淺論三種評(píng)分系統(tǒng)在膿毒性休克預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用

淺論三種評(píng)分系統(tǒng)在膿毒性休克預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用【摘要】目的:探討APACHEⅡ、SAPSⅡ、SOFA三種評(píng)分系統(tǒng)在膿毒性休克預(yù)后評(píng)估中的臨床意義。方法：收集膿毒性休克58例，記錄患者的一般情況及預(yù)后，并對(duì)全部患者入院24h內(nèi)進(jìn)行APACHEⅡ、SAPSⅡ和SOFA評(píng)分。根據(jù)預(yù)后將患者分為死亡組和存活組，并對(duì)二組患者的APACHEⅡ、SAPSⅡ和SOFA評(píng)分均值及ROC下面積進(jìn)行比較，APACHEⅡ、SAPSⅡ的預(yù)測(cè)病死率與實(shí)際病死率進(jìn)行比較。結(jié)果：死亡組和存活組比，APACHEⅡ、SAPSⅡ和SOFA評(píng)分的均值比較差異有顯著性；三種評(píng)分ROC下面積分別為：()、()、()。APACHEⅡ預(yù)測(cè)危險(xiǎn)度對(duì)預(yù)后判斷的靈敏度為%，特異度為%；而SAPSⅡ的靈敏度為%，特異度為%。結(jié)論：三種評(píng)分均可對(duì)膿毒性休克患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估；SAPSⅡ預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)度高于實(shí)際病死率。

【關(guān)鍵詞】急性生理和慢性健康狀況評(píng)估；簡化急性生理學(xué)評(píng)分；序貫臟器衰竭評(píng)分；膿毒性休克；預(yù)后

Abstract:Objective:ToinvestigatetheeffectivenessofAPACHEⅡ，SAPSⅡandSOFAintheprognosticevaluationofsepticshockpatients.Methods：Fifty-eightsepticshockpatientsinEmergencyICUwereenrolledintothisretrospectivestudy.APACHEⅡ，SAPSⅡandSOFAⅡcountswereobtainedwithinthefirst24hrfollowingEICUadmission.Results：Comparedwithsurvivalgroup，thepointsofAPACHEⅡ，SAPSⅡandSOFAwerehigher()andareaundercurveofROCofthemwas()，()and()respectively.SensitivityoftheAPACHEⅡandSAPSⅡsystemswas%and%，respectively.SpecificityoftheAPACHEⅡandSAPSⅡsystemswas%and%，respectively.Conclusion:APACHEⅡ，SAPSⅡandSOFAscoresystemsareusefulforevaluatingtheprognosisofsepticshockpatients.ButSAPSⅡtendstooverestimatethehospitaldeathrateofsepticshockpatients.

Keywords:acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ(APACHEⅡ)；simplifiedacutephysiologyscore(SAPSⅡ)；sequentialorganfailureassessmentscore(SOFA)；septicshock；prognosis

近年來隨著拯救膿毒癥患者工作的開展，膿毒癥的相關(guān)指南的制訂和實(shí)施，對(duì)膿毒癥的預(yù)后改善起了很大的作用，但其病死率仍高，如何更客觀而準(zhǔn)確地評(píng)估膿毒性休克患者的預(yù)后，有待進(jìn)一步的探討?，F(xiàn)收集本院急診科膿毒性休克58例，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況，并應(yīng)用三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)其預(yù)后情況進(jìn)行分析，以期了解三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)早期預(yù)后判斷的價(jià)值，概括如下。

1資料和方法

一般資料按照膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，選擇2005年1月-2006年12月本院急診科收治的膿毒性休克患者58例納入本次研究，其中男37例，女21例；年齡16～92歲，平均(±)歲；根據(jù)預(yù)后分為死亡組17例，存活組41例。死亡組腹腔感染10例，肺部感染7例；存活組則肺部感染18例，腹腔感染13例，泌尿道感染6例，其他4例。

膿毒性休克患者住院病死率為%，其中非多器官功能不全保含癥組共12例，無一例死亡；MODS組共46例，受損臟器累及≤3個(gè)，病死率為%；累及4個(gè)，病死率%；累及5個(gè)，病死率3/4；累及6個(gè)，病死率達(dá)%。

病情評(píng)價(jià)方法記錄全部患者入院第1個(gè)24h內(nèi)的APACHEⅡ、SAPSⅡ和SOFA評(píng)分值，觀察患者預(yù)后情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；描出三種評(píng)分方法對(duì)死亡判別的ROC曲線，計(jì)算曲線下面積；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

膿毒性休克患者死亡組與存活組三種評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分均值比較存活組和死亡組APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分差異均有顯著性，死亡組APACHEⅡ評(píng)分高于存活組，死亡組SAPSⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均明顯高于存活組，見表1。

三種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)膿毒性休克患者預(yù)后真實(shí)性比較APACHEⅡ、SAPSⅡ、SOFA評(píng)分ROC曲線下面積分別為、()、()，均，說明三種評(píng)分系統(tǒng)均對(duì)預(yù)測(cè)膿毒性休克預(yù)后存在一定的能力，見表2。

APACHEⅡ、SAPSⅡ預(yù)測(cè)膿毒性休克患者病死危險(xiǎn)度與實(shí)際病死率的比較以預(yù)測(cè)病死危險(xiǎn)度≥為理論上將死亡，為理論上將存活；則APACHEⅡ預(yù)期病死率為%，實(shí)際病死率為%，一致性檢驗(yàn)結(jié)果x2=，P(連續(xù)性校正x2)，說明APACHEⅡ預(yù)測(cè)病死危險(xiǎn)度與實(shí)際病死率無關(guān)系，一致率為%；APACHEⅡ預(yù)測(cè)病死危險(xiǎn)度與實(shí)際病死率差異無顯著性，x2=，。SAPSⅡ預(yù)測(cè)病死率為%，實(shí)際病死率為%，一致性檢驗(yàn)結(jié)果x2=，P，說明SAPSⅡ預(yù)測(cè)病死率與實(shí)際病死率有關(guān)系，一致率為%；SAPSⅡ預(yù)測(cè)病死率與實(shí)際病死率差異有顯著性，x2=，P，SAPSⅡ預(yù)測(cè)病死危險(xiǎn)度高于實(shí)際病死率。分別見表3、表4。

3討論

如何客觀、準(zhǔn)確地對(duì)膿毒性休克患者病情的嚴(yán)重度和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，越來越受到人們的關(guān)注。20年來利用各種量化的評(píng)分對(duì)危重病的病情及其預(yù)后進(jìn)行科學(xué)性評(píng)價(jià)的研究不斷開展，及時(shí)、可靠的病情評(píng)估能對(duì)臨床治療起到前瞻性的指導(dǎo)作用，有利于臨床醫(yī)師確定治療范圍和強(qiáng)度，合理使用醫(yī)療資源，從而最大限度地提高醫(yī)療質(zhì)量，其中最常用的評(píng)分系統(tǒng)有APACHEⅡ、SAPSⅡ、SOFA等。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)被認(rèn)為是危重病患者病情評(píng)價(jià)的比較經(jīng)典的參考標(biāo)準(zhǔn)，常作為病情變化的估計(jì)、治療效果評(píng)價(jià)以及新的一些指標(biāo)評(píng)價(jià)的對(duì)照；且APACHEⅡ評(píng)分已被國內(nèi)外大量研究證明和危重病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示膿毒性休克患者死亡組與存活組的APACHEⅡ評(píng)分的分值差異有顯著性，表明該評(píng)分能預(yù)測(cè)膿毒性休克患者的預(yù)后；

SAPSⅡ評(píng)分是簡化的急性生理學(xué)評(píng)分，是由APACHE評(píng)分中選出的部分易獲得的指標(biāo)精簡而成，并且經(jīng)過Logistic回歸分析處理產(chǎn)生的。本研究中膿毒性休克患者死亡組與存活組的SAPSⅡ評(píng)分的分值差異有顯著性，與黃順偉等的報(bào)道一致。本研究中SAPSⅡ評(píng)分ROC曲線下面積，確實(shí)也顯示了一定的預(yù)測(cè)膿毒性休克預(yù)后的真實(shí)性，但預(yù)測(cè)病死危險(xiǎn)度明顯高于實(shí)際病死率，說明其能對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)有一定分辨能力，但不夠準(zhǔn)確，這與國內(nèi)外一些學(xué)者對(duì)危重病評(píng)價(jià)中的研究結(jié)果相符[5-7]；而且近年來醫(yī)務(wù)人員對(duì)膿毒性休克的認(rèn)識(shí)不斷加深，積極而規(guī)范的治療，一些技術(shù)的應(yīng)用如連續(xù)性腎臟替代治療等，均為促使膿毒性休克患者的病死率降低的積極因素，可能對(duì)預(yù)后有一定的影響。

本研究中非MODS者12例，無一例死亡，MODS者3個(gè)、4個(gè)、5個(gè)和6個(gè)臟器功能不全的病死率分別為%，%，75%和100%，與張淑文等報(bào)道的接近，顯示了膿毒性休克常常與MODS密不可分，而SOFA評(píng)分體系與APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分為相對(duì)獨(dú)立的評(píng)分體系，相關(guān)性不大，可作為補(bǔ)充。與傳統(tǒng)的MODS評(píng)分相比，SOFA評(píng)分可能更能反映患者的循環(huán)系統(tǒng)狀況，更符合膿毒性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，1999年Jacobs等研究發(fā)現(xiàn)，在ICU中膿毒性休克MODS評(píng)分優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分，而本研究中與APACHEⅡ評(píng)分、SAPSⅡ評(píng)分相比，SOFA評(píng)分也顯示了較好的預(yù)測(cè)膿毒性休克患者預(yù)后的能力，與俞鳳等[10]對(duì)膿毒性休克伴MODS患者的觀察有出入，這可能與納入研究的患者情況有差別有關(guān)。此外，該評(píng)分缺乏對(duì)死亡危險(xiǎn)度的預(yù)測(cè)，是其不足之處。

由于種族、地區(qū)、治療場(chǎng)所及疾病種類等的不同，各類評(píng)分的研究結(jié)果也有所差異，本研究將三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后的評(píng)估作了比較，發(fā)現(xiàn)對(duì)膿毒性休克患者來講，三種評(píng)分系統(tǒng)均能對(duì)膿毒性休克患者的預(yù)后作出一定的預(yù)測(cè)；SAPSⅡ評(píng)分靈敏度較好，與SOFA評(píng)分一樣對(duì)膿毒性休克患者的預(yù)后預(yù)測(cè)能力較好，且容易獲得，客觀，計(jì)算相對(duì)簡便，可作為膿毒性休克患者預(yù)后初步評(píng)價(jià)的較佳的選擇，而APACHEⅡ則對(duì)群體死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)較好，特異度較高。因此，臨床須根據(jù)不同的需要結(jié)合多種評(píng)分以獲得更全面的評(píng)價(jià)，以期更好地為評(píng)價(jià)膿毒性休克患者病死率提供參考意義。

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