12.4、核素治療在腫瘤臨床中應(yīng)用

核素治療在腫瘤臨床中應(yīng)用廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核素治療項(xiàng)目碘-125粒子植入治療腫瘤；放射性藥物治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移灶；碘-131治療分化型甲狀腺癌。放射性粒子植入治療腫瘤近距離放療，它是在B超、CT引導(dǎo)，腔鏡或直視下，按照治療計(jì)劃，將碘-125放射性粒子直接植入腫瘤的一種治療方法。

1放射性核素

2微創(chuàng)+碘-125放射性粒子中國(guó)原子能科學(xué)研究院粒子劑量顯示分布圖放射性粒子臨床常用粒子特性

125I103Pd衰變類型電子俘獲電子俘獲半衰期60.2d17d平均能量27.4Kev21Kev源長(zhǎng)、直徑4.5mm/0.8mm4.5mm/0.8mm劑量率8-10cGy/hr20-24cGY/hr釋放94%劑量時(shí)間240d68d相對(duì)生物學(xué)效應(yīng)1.41.9粒子/外放療劑量145GY/120GY115Gy/120GY粒子植入治療腫瘤機(jī)制近距離放療：＜2GY，低;2－12GY，中;＞12GY，高劑量率照射；125I粒子植入是持續(xù)低劑量率照射；靶器官：DNA；DNA雙聯(lián)斷裂（DSB）是細(xì)胞致死的主要原因；細(xì)胞死亡的主要表現(xiàn)形式：凋亡；相對(duì)生物學(xué)效應(yīng)：125I粒子145GY=120Gy普通外照射。粒子治療優(yōu)點(diǎn)局部適形放療，使腫瘤得到高劑量，而周圍正常組織受量很少，增加腫瘤和正常組織劑量分配的差值，減少并發(fā)癥，增加療效；永久性植入的粒子，長(zhǎng)期釋放射線，使腫瘤增值減少，局部控制率提高；劑量率較低，對(duì)氧的依賴性小，降低氧增比，射線作用增強(qiáng)，部分克服乏氧細(xì)胞的放射抗拒；易于防護(hù)，半衰期較短。粒子治療腫瘤適應(yīng)證病理證實(shí)；直徑7cm以下實(shí)體病灶；局部進(jìn)展期腫瘤粒子植入需結(jié)合化療、外照射等綜合治療措施；局部進(jìn)展難以用局部治療控制，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移晚期腫瘤，但因局部病灶引起嚴(yán)重癥狀者，為達(dá)到姑息治療目的，也可行粒子植入治療；術(shù)中肉眼或鏡下殘留。粒子治療腫瘤禁忌證生存期低于3個(gè)月；惡液質(zhì)，一般情況差，不能耐受粒子植入治療；嚴(yán)重糖尿?。涣馨鸵鲄^(qū)不做預(yù)防性植入；重要器官超過(guò)劑量耐量。肺癌，縱隔轉(zhuǎn)移2010.03.292010.04.202010.08.032011.10.14患者，男，55歲，右肺上葉后段巨大低分化腺癌（8.9×9.6cm)粒子植入前周圍型肺癌術(shù)后即刻周圍型肺癌術(shù)后三個(gè)月周圍型肺癌術(shù)后6個(gè)月胸腺癌心包轉(zhuǎn)移胸腺癌心包轉(zhuǎn)移2010.09.262010.12.102011.06.10胸腺癌轉(zhuǎn)移多次粒子植入手術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后5個(gè)月喉癌粒子植入

患者，男，61歲，中分化喉癌（6.7×5.5cm)，頸前壓迫感，不能平睡，一般情況可。喉癌粒子植入原發(fā)肝癌術(shù)前CT粒子植入5個(gè)月后復(fù)查腫瘤已完全消失膽管癌腔內(nèi)放療膽管癌，球囊擴(kuò)張植入粒子后胰腺癌術(shù)中超聲引導(dǎo)下植入粒子術(shù)后20天CT表現(xiàn)患者，女，子宮內(nèi)膜癌，胃、脾旁轉(zhuǎn)移粒子植入術(shù)后復(fù)查糖類抗原125正常值0-35U/ml

2012.2.7246U/ml2012.4.6114U/ml2012.5.182.3U/ml

膽管癌腔內(nèi)放療膽管癌，球囊擴(kuò)張植入粒子后ab腺癌骶髂骨轉(zhuǎn)移瘤a:術(shù)后當(dāng)日b：術(shù)后2月c：術(shù)后1年c甲狀腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)術(shù)前↓術(shù)后x線↓術(shù)后3個(gè)月↓術(shù)后12個(gè)月↓頸淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移超聲定位植入粒子放射性粒子治療復(fù)發(fā)直腸癌患者，男，46歲，腦膠母細(xì)胞瘤，術(shù)中置入粒子腫瘤骨轉(zhuǎn)移灶治療放射性藥物：鍶-89和釤-153；親骨性核素，轉(zhuǎn)移灶聚集藥物量為正常骨2-25倍；有效率~80%，轉(zhuǎn)移灶變小、減少，疼痛減輕。氯化鍶-89（89Sr-SrCl2）的特性鈣離子類似物半衰期50天，發(fā)射純?chǔ)律渚€，最大能量為1.46MeV體內(nèi)最大射程不大于5mm，約50個(gè)細(xì)胞層生物半衰期，正常骨為14天，腫瘤骨轉(zhuǎn)移灶平均為50天使用簡(jiǎn)便：靜脈推注，無(wú)需住院緩解骨轉(zhuǎn)移癌骨疼痛的可能機(jī)理

①輻射生物效應(yīng)的作用使瘤體縮小，減輕了受累骨膜和骨髓腔的壓力；②輻射生物效應(yīng)干擾了神經(jīng)末稍去極化的過(guò)程，影響了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；③輻射生物效應(yīng)抑制了緩激肽和前列腺素等疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生。①注射后89Sr在骨轉(zhuǎn)移灶濃聚較高，是正常骨的2～25倍，骨皮質(zhì)：骨髓=15:1.身體其他部位的量很少，靜注后48h尿中排泄量少于10%；②骨轉(zhuǎn)移灶內(nèi)生物半衰期大于50天，明顯大于正常骨的半衰期(14天)，能較持久地發(fā)揮治療作用，對(duì)骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛有很好的鎮(zhèn)痛效果；轉(zhuǎn)移性骨腫瘤并伴有骨痛者；骨顯像示骨轉(zhuǎn)移灶具有異常放射性濃聚；WBC≥3.5×109/L，PLT≥80×109/L；GFR<30ml/min不建議使用放射性藥物治療；GFR<50ml/min建議使用放射性藥物劑量減半。EurJNuclMedMolImaging，2008核醫(yī)學(xué)與分子影像臨床操作規(guī)范2014北京CancerLetters.2012，323；135–146思考1.氯化鍶-89的適應(yīng)癥選擇妊娠及哺乳期婦女；腎血肌酐>180μmol/L和/或GFR<30ml/min；脊柱破壞伴病理性骨折和（或）截癱的患者；以及晚期和（或）已經(jīng)歷多次放療、化療療；效差者應(yīng)慎重考慮后用藥。EurJNuclMedMolImaging，2008核醫(yī)學(xué)與分子影像臨床操作規(guī)范2014北京CancerLetters.2012，323；135–146思考2.禁忌證思考5.

89SrCl2的毒副作用“反跳痛”，注射后3~21d出現(xiàn)，持續(xù)3~5d，發(fā)生概率約為10%白細(xì)胞、血小板會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性下降89Sr的最低點(diǎn)為注射后4-8W華西醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院2002-11-19Before89SrTherapyAfter89SrTherapy乳腺癌骨轉(zhuǎn)移分化型甲狀腺癌治療手術(shù)+碘-131+甲狀腺素甲狀腺激素(T4)分子結(jié)構(gòu)殘基碘-131治療分化型甲癌清除術(shù)后殘留甲狀腺組織尋找甲癌轉(zhuǎn)移灶治療甲癌轉(zhuǎn)移灶131I治療原則T1（<1cm）不建議用131I治療。T1（1-2cm）有高危因素的患者可以應(yīng)用。T2（2-4cm）有高危因素的患者建議應(yīng)用。T3（>4cm，<45歲）應(yīng)該應(yīng)用。T3（>4cm，≥45歲）應(yīng)該應(yīng)用。T3（任何大小，任何年齡，只有包膜外微浸潤(rùn)）有高危因素的患者可以應(yīng)用。T4（有包膜外肉眼可見的浸潤(rùn)）應(yīng)該應(yīng)用。Nx和N0（沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）一般可不應(yīng)用。N1（<45歲）有高危因素的患者建議應(yīng)用。N1（>45歲）有高危因素的患者建議應(yīng)用。M1（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）必須應(yīng)用。2009年ATA指南甲狀腺癌患者危險(xiǎn)度分級(jí)低危①?zèng)]有頸部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②手術(shù)完全切除所有原發(fā)病灶；③原發(fā)病灶沒(méi)有周圍侵潤(rùn)；④原發(fā)病灶的組織學(xué)檢查無(wú)侵襲性表現(xiàn)、沒(méi)有血管侵潤(rùn)；⑤首次131I治療僅可見甲狀腺位置有少量殘留組織、未見任何轉(zhuǎn)移灶。中危①原發(fā)病灶有對(duì)周圍組織的輕度侵潤(rùn)（鏡下侵潤(rùn)）；②131I治療清除甲狀腺后，有能夠攝131I的轉(zhuǎn)移病灶清晰顯像；③原發(fā)病灶的組織學(xué)有侵襲性表現(xiàn)、有血管侵潤(rùn)。高危①原發(fā)病灶有對(duì)周圍明顯侵潤(rùn)（肉眼可見的侵潤(rùn)）；②手術(shù)沒(méi)有完全切除所有原發(fā)病灶；③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④131I治療后可見的轉(zhuǎn)移灶