肝腎綜合征演示文稿

肝腎綜合征演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期四優(yōu)選肝腎綜合征現(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期四

肝腎綜合征（HRS）是各種肝臟疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段由于門靜脈高壓引起循環(huán)改變繼而發(fā)生腎灌注不足而導(dǎo)致的功能性腎衰竭。其特征是腎臟形態(tài)學(xué)未發(fā)生改變，但循環(huán)改變所造成的腎血流調(diào)節(jié)機(jī)制變化使腎小球?yàn)V過率嚴(yán)重下降而腎小管重吸收和濃縮功能被最大限度地提高，最終導(dǎo)致少尿或無尿。肝腎綜合征幾乎均發(fā)生于肝硬化腹水的患者。典型臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。定義現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期四

一、病理生理機(jī)制現(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期四肝腎綜合征病理生理

HRS患者體內(nèi)出現(xiàn)低灌注的兩個理論1、腎臟低灌注與患病肝臟有關(guān),而與全身血流動力學(xué)方面的紊亂沒有任何關(guān)系—肝-腎關(guān)系理論2、腎臟低灌注與全身血流動力學(xué)變化有關(guān),而HRS只是肝硬化動脈充盈不足的外周表現(xiàn)之一—充盈不足理論（動脈擴(kuò)張假說）但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HRS的發(fā)病因素是多方面的現(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期四肝腎綜合征病理生理內(nèi)臟血管的舒張導(dǎo)致有效動脈血容量減少和平均動脈壓下降交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎血管收縮和腎臟血管自動調(diào)節(jié)曲線的改變由于肝硬化心肌病的發(fā)生而出現(xiàn)的心功能受損，導(dǎo)致繼發(fā)于血管舒張的心輸出量代償性增加相對受損可影響腎血流或腎小球微循環(huán)血流動力學(xué)的一些血管活性介質(zhì)合成增加，如半胱氨酰白三烯，血栓素A2，F(xiàn)2-異構(gòu)前列腺素，內(nèi)皮素-1現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期四肝腎綜合征發(fā)病機(jī)制肝硬化、門脈高壓內(nèi)臟血管擴(kuò)張物質(zhì)增加如NO，CO，細(xì)胞因子內(nèi)臟血管擴(kuò)張動脈充盈不足血管收縮因子激活如腎素血管緊張素醛固酮，內(nèi)皮素腎血管收縮腎血流量下降腎小球?yàn)V過率下降肝腎綜合征補(bǔ)償動脈充盈不足水鈉潴留，腹水形成加重腎血管擴(kuò)張因子減少如PGE－2加重現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期四二、肝腎綜合征診斷現(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期四肝硬化肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007年)肝硬化腹水血肌酐＞1.5mg/dl(133μmol/L)

無休克無低血容量，至少停用2天利尿劑（如果使用利尿劑）并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天擴(kuò)容后，腎功能無持續(xù)性改善（血肌酐＜133μmol/L）目前或近期無腎毒性藥物使用史無腎實(shí)質(zhì)疾病。蛋白尿＜500mg/天，無鏡下血尿（每高倍鏡電視野＜50個紅細(xì)胞）和腎臟超聲正?，F(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期四

HRS的臨床分型I型(急進(jìn)型)

：表現(xiàn)急性進(jìn)展型腎衰竭，在2周以內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)2．5mg／L以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20ml/min以下，該型80％于2周內(nèi)死亡。Ⅱ型(緩進(jìn)型)表現(xiàn)腎功能損害，血清肌酐>1.5mg／L，或24小時肌酐清除率<40ml／min，通常表現(xiàn)為利尿劑抵抗性頑固腹水，腎功能衰竭病程緩慢，可數(shù)月都保持穩(wěn)定狀態(tài)，常在上述誘因作用下轉(zhuǎn)為l型HRS。平均存活期1年?，F(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期四嚴(yán)重循環(huán)障礙和腎臟低灌注急性循環(huán)功能障礙腎缺血腎內(nèi)血管擴(kuò)張1型HRS腎內(nèi)血管收縮現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期四進(jìn)展性肝病和嚴(yán)重門脈高壓嚴(yán)重內(nèi)臟動脈擴(kuò)張心功能不全SNS、RAAS和ADH明顯激活中度和穩(wěn)定的腎血管收縮2型HRSSNS：交感神經(jīng)系統(tǒng)RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)ADH：抗利尿激素現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期四HRS類型比較

I型II型發(fā)病急驟緩慢常見疾病急性或亞急性重型肝炎肝硬化晚期和慢性重型肝炎外周血管阻力升高下降血容量降低正常心臟指數(shù)正?；蚪档蜕吆喜Y/誘因自發(fā)性腹膜炎，肝性腦病等頑固性腹水并存，過度利尿或放腹水、腎毒性藥物、消化道出血等誘因療效停用利尿劑或擴(kuò)容有短暫療效擴(kuò)容無明顯療效而透析療法可顯著延長生存時間平均生存期2周6月現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期四HRS的鑒別診斷現(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期四急性腎損傷與肝腎綜合征HRS肝硬化腹水，血肌酐>133umol/L（1.5mg/dl)，排除肝病本身以外的因素（利尿劑、休克、腎毒性藥物）的影響。AKI血肌酐突然增加（26.4umol/L,0.3mg/dl),或增加50%(達(dá)到基線值的1.5倍）而不用除外其他因素影響（是否容量反應(yīng)性），故包含HRS。HRSvsAKIHRS診斷表面上容易，實(shí)際困難；AKI診斷不難，但處理需區(qū)別病因，AKI診斷設(shè)立的意義在于突出了實(shí)用性。現(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期四三、肝腎綜合征臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期四肝腎綜合征臨床表現(xiàn)1、突然出現(xiàn)的少尿是肝腎綜合征重要的標(biāo)志。2、絕大部分病人都有腹水和程度不同的黃疸。3、常合并血壓降低、乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、胃腸道出血、抽搐等。4、HRS的肝硬化病人50％以上可出現(xiàn)肝性腦病。5、HRS病人出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時，有肌酐升高、尿素氮增多、低血鈉、低血鉀。晚期則出現(xiàn)高血鉀。6、尿常規(guī)化驗(yàn)可正常，尿中無蛋白，無管型，無紅、白細(xì)胞或僅有輕微異常改變?，F(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期四肝腎綜合征臨床表現(xiàn)HRS早期肝功能異常明顯且有腹水；無氮質(zhì)血癥，血鈉低(<125mmol／L)尿量正?；驕p少，尿比重正常，尿鈉<lOmmol／L，對利尿反應(yīng)差。HRS中期肝功能衰竭、腹水難以控制并出現(xiàn)進(jìn)行性氮質(zhì)血癥(BUN、Cr正常)，血鈉<125mmol／L、少尿(<400ml／d)或無尿(<100ml／d)，尿比重正?；蛏摺⒛蜮c<10mmol/L,大劑量利尿劑可使尿量保持正常，此期可持續(xù)數(shù)天至6周。HRS晚期臨床為昏迷、血壓下降；大劑量利尿劑仍然少尿或無尿?，F(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期四四、肝腎綜合征治療現(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期四一.一般治療肝硬化腹水形成患者水分控制原則是量出為入。避免各種誘因誘發(fā)的上消化道出血、正確使用利尿劑和避免過量利尿、避免多次大量放腹水補(bǔ)充碳水化合物(100g／d)及多種氨基酸、保持水電解質(zhì)穩(wěn)定可有效避免肝腎綜合征的發(fā)生現(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期四1.腹水的治療

腹水分級和治療建議腹水分級定義治療1級腹水少量腹水，僅通過超聲檢測到無需治療2級腹水中量腹水，明顯的中度對稱性腹部膨隆限制鈉攝入和利尿劑3級腹水大量或嚴(yán)重腹水，顯著的腹部膨隆腹腔穿刺大量放液，隨后限制鈉的攝入和利尿劑（除非患者為頑固性腹水）現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期四肝硬化頑固性腹水利尿劑抵抗性腹水；由于對限鈉和利尿劑治療無應(yīng)答，腹水不能被動員或治療后早期復(fù)發(fā)而不能被預(yù)防利尿劑難治性腹水；由于發(fā)生利尿劑誘導(dǎo)的并發(fā)癥而妨礙有效的利尿劑劑量使用，腹水不能被動員或治療后早期復(fù)發(fā)而不能被預(yù)防現(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期四肝硬化頑固性腹水治療1療程；強(qiáng)化利尿劑治療（安體舒通400mg/天和速尿160mg/天）至少1周，并且是＜90mmol/天的限制鈉鹽飲食2無應(yīng)答；平均體重減少＜0.8kg超過4天且尿鈉排出＜鈉攝入3早期腹水復(fù)發(fā)；首次動員4周內(nèi)再現(xiàn)2或3級腹水4利尿劑的并發(fā)癥；利尿劑誘導(dǎo)的肝性腦病是指在缺乏任何其它誘因的情況下發(fā)生腦病。利尿劑誘導(dǎo)的腎損害是指對治療應(yīng)答的腹水患者血肌酐升高大于100%至＞2mg/dL。利尿劑誘導(dǎo)的低鈉血癥定義為血清鈉下降＞10mEq/L至血清鈉＜125mEq/L。利尿劑誘導(dǎo)的低或高鉀血癥定義為，盡管采取了適當(dāng)?shù)拇胧?，血鉀?mEq/L或者＞6mEq/L現(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期四2.自發(fā)性腹膜炎（SBP）診斷診斷性腹腔穿刺術(shù)：SBP的診斷是基于診斷性腹腔穿刺術(shù)腹水細(xì)胞學(xué)分析：腹腔感染炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致腹水中性粒細(xì)胞數(shù)量增加。通常腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250/mm3(250x106/L)且培養(yǎng)陰性為培養(yǎng)陰性的SBP。腹水培養(yǎng)：60%的患者臨床表現(xiàn)提示SBP但腹水培養(yǎng)仍為陰性。SBP腹水培養(yǎng)最常見的病原菌通常為大腸桿菌和革蘭氏陽性球菌（主要為鏈球菌和腸球菌）。30%分離的革蘭氏陰性菌對喹諾酮耐藥。30%對甲氧芐啶/磺胺甲惡唑耐藥。SBP對頭孢類藥物耐藥的GNB發(fā)生率均低?，F(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期四自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎抗生素治療

診斷SBP后立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，90%的患者可消除SBP。SBP最常見的致病菌是革蘭氏陰性需氧菌大腸桿菌一線抗生素治療是三代頭孢菌素，頭孢噻肟廣泛用于SBP的治療。阿莫西林/克拉維酸與頭孢噻肟在消除SBP與死亡率上有相似的轉(zhuǎn)歸且花費(fèi)更低。環(huán)丙沙星與頭孢噻肟比較在消除SBP及住院生存率上有相似的轉(zhuǎn)歸?，F(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期四3.消化道出血①.藥物止血：肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致食管及胃底靜脈出血，應(yīng)設(shè)法降低門靜脈壓力，可靜脈滴注垂體后葉素、八肽加壓素及生長抑素。②.機(jī)械止血：主要為三腔二囊管壓迫止血。如藥物仍無止血效果又不能立即進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療者應(yīng)立即采用此法。③.內(nèi)窺鏡止血：急性出血的止血率達(dá)95％，對于止血部位的血管進(jìn)行栓塞止血。④.手術(shù)治療：方法有：結(jié)扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃-胃吻合術(shù)；若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈吻合分流手術(shù)。現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期四TIPS通過在高壓力的門靜脈區(qū)域和低壓力的肝靜脈區(qū)域間置入支架以降低門脈系統(tǒng)壓力，通過加強(qiáng)高動力循環(huán)干預(yù)肝腎返流導(dǎo)致交感和RAAS系統(tǒng)活性降低。TIPS可降低門靜脈壓、有效控制腹水復(fù)發(fā)、短期內(nèi)使心輸出量、右心房壓及肺動脈壓增高而使全身血管阻力及有效動脈血容量降低；TIPS術(shù)后30-50%患者可并發(fā)肝性腦病，其它并發(fā)癥包括分流處血栓形成和狹窄，未覆膜支架并發(fā)狹窄的發(fā)生率多達(dá)80%。TIPS不推薦用于非常晚期肝臟疾病或合并有嚴(yán)重肝外疾病的患者；血清膽紅素＞5mg/dl，INR＞2，間歇性肝性腦?。?級或持續(xù)肝性腦病，細(xì)菌感染，腎功能衰竭，心功能衰竭和呼吸衰竭。4．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期四5.糾正低血容量①白蛋白應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容可減少1型HRS的發(fā)生，白蛋白的治療劑量可達(dá)50g/d，無論如何白蛋白與血管收縮藥物是治療的基礎(chǔ)，在HRS治療前、治療中、糾正低血容量與后續(xù)的藥物治療有同等的重要性，②擴(kuò)張腎血管藥

多巴胺：非升壓劑量的多巴胺(1．0～3．0pg／kg/min)可直接興奮腎小球多巴胺受體引起腎動脈擴(kuò)張、腎血流量輕度增加、尿量增多。

酚妥拉明：a受體阻滯劑，可降低門靜脈壓、擴(kuò)張腎血管、改善腎功能；米索前列醇：可擴(kuò)張腎血管、改善腎血流。③血管收縮劑人工合成的血管加壓素類似物-特利加壓素或鳥氨酸加壓素代表治療方法的進(jìn)步。血管加壓素類似物作用于內(nèi)臟血管豐富的V1受體，可導(dǎo)致強(qiáng)烈的腸系膜血管收縮而不引起腎血管或其他血管收縮?，F(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期四血管收縮劑鳥氨酸加壓素

甘氨酰加壓素(特利加壓素)

多米君

奧曲肽：去甲腎上腺素

現(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期四1）特利加壓素

目前認(rèn)為特利加壓素是藥物治療I型HRS的首選，但對II型HRS的療效仍不清楚，需要更多的研究以評價其對II型HRS的作用。特利加壓素是血管加壓素（V）-1受體激動劑，對內(nèi)臟血管V1受體的選擇性高，半衰期長。

縮血管藥物經(jīng)terlipressin治療后，60～65％的患者可獲得腎功能的改善。停藥后HRS的復(fù)發(fā)率約20％，再次治療仍然有效。內(nèi)臟缺血的發(fā)生率約10%。心律失常也較常見，嚴(yán)重時停藥。現(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期四縮血管藥物Fabrizi等（2009年，IntJArtifOrgans）meta分析（243例患者）顯示，與安慰劑對比，特利加壓素可以有效逆轉(zhuǎn)I型HRS病情，治療作用穩(wěn)定安全，不良反應(yīng)發(fā)生率低，應(yīng)用劑量為0.5-1mg/q4-6h，療程5-15d。但對患者生存無明顯影響，需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

現(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期四縮血管藥物2）去甲腎上腺素

去甲腎上腺素也是治療I型HRS有效的藥物，且價格便宜。Zhang等（2009年，中華醫(yī)學(xué)雜志）meta分析（305例患者）顯示，去甲腎上腺素對I型HRS的逆轉(zhuǎn)率與死亡率影響及不良反應(yīng)（心肌梗塞、心律不齊、腸缺血、外周局部缺血）發(fā)生率與特利加壓素相似?，F(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期四縮血管藥物3）奧曲肽聯(lián)合米多君

上述兩藥分別單用對HRS無明顯療效。Esrailian等研究（2007，DigDisSci）顯示，奧曲肽聯(lián)合米多君治療可使I型HRS病死率下降，30d成活率明顯改善，有40%患者腎功能得到較長時間改善。Skagen等（2009，JClinGastroenterol）報道，奧曲肽、米多君及白蛋白三者聯(lián)用對I型和II型HRS患者短期成活率和腎功能有明顯改善作用。但上述研究均非隨機(jī)對照試驗(yàn)，因此，療效有待進(jìn)一步的研究證實(shí)?，F(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期四擴(kuò)血管藥物

HRS發(fā)生的機(jī)制涉及腎血管收縮造成腎臟低灌注，因此，推測應(yīng)用血管擴(kuò)張劑有可能使腎灌注得到改善。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，小劑量多巴胺（3-5μg/kg/min）、內(nèi)皮素受體拮抗劑、一氧化氮合成酶抑制劑、米索前列醇等擴(kuò)血管藥物對HRS無確切療效，臨床不推薦使用?，F(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期四6.腹水超濾濃縮回輸

是目前消除頑固性腹水的有效手段之一。其作用是：補(bǔ)充白蛋白，增加血漿膠體滲透壓；增加有效循環(huán)血量。增加腎血流量I消除體內(nèi)過多的鈉和水份而腹內(nèi)壓力降低，有利于門靜脈和腎循環(huán)改善。操作：將腹水2000ml濃縮至300ml回輸每周2次，3-4次為1療程?，F(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期四7.血液凈化①血液透析：②分子吸附再循