常見動(dòng)物致傷診療規(guī)范2021年版-蜱咬傷診療規(guī)范

蜱咬傷診療規(guī)范蜱在我國(guó)分布廣泛，與人畜關(guān)系密切，可傳播多種人畜共患疾病。在蜱分布區(qū)域，蜱叮咬人事件發(fā)生率較高。蜱叮咬人除了引起局部損傷，還可以導(dǎo)致蜱癱瘓、紅肉過敏癥，攜帶病原體的蜱叮咬人后可能導(dǎo)致人體發(fā)生多種蜱傳疾病。為進(jìn)一步規(guī)范蜱咬傷診療，降低蜱咬傷引發(fā)疾病的發(fā)生率，結(jié)合近年來國(guó)內(nèi)外在蜱咬傷診療方面的研究進(jìn)展，制定本規(guī)范。一、流行病學(xué)蜱屬于寄螨目、蜱總科。成蟲在軀體背面有殼質(zhì)化較強(qiáng)的盾板，通稱為硬蜱，屬硬蜱科；無盾板者，通稱為軟蜱，屬軟蜱科。蜱是許多種脊椎動(dòng)物體表的暫時(shí)性寄生蟲，是一些人畜共患病的傳播媒介和儲(chǔ)存宿主。蜱生長(zhǎng)分為卵、幼蟲、若蟲、成蟲4個(gè)時(shí)期，其中幼蟲、若蟲、成蟲均具有吸血習(xí)性。全世界已發(fā)現(xiàn)800余種，硬蜱科700余種，軟蜱科約150余種，納蜱科1種(僅存于歐洲)。中國(guó)已記錄的硬蜱科約100種，軟蜱科10種。全溝硬蜱(Ixodespersulcatus)、草原革蜱(Dermacentornuttalli)、亞東璃眼蜱(Hyalommaasiaticumkozlovi)、乳突鈍緣蜱(Ornithodorospapillipes)、長(zhǎng)角血蜱(Haemaphysalis10ngicornis)是我國(guó)常見主要蜱種。蜱廣泛分布于我國(guó)大部分省區(qū)。硬蜱多生活在森林、灌木叢、開闊的牧場(chǎng)、草原、山地的泥土中等；軟蜱多棲息于家畜的圈舍、野生動(dòng)物的洞穴、鳥巢及人房的縫隙中。人在有蜱生活的區(qū)域活動(dòng)，容易接觸蜱和被蜱咬傷，但是蜱咬傷的發(fā)生率缺乏數(shù)據(jù)。二、發(fā)病機(jī)制（一）局部損傷和繼發(fā)感染。蜱通過口器刺穿皮膚和血管壁而吸食人血，這種物理損傷通常導(dǎo)致局部傷口、瘙癢、紅腫、疼痛、出血，嚴(yán)重者可引起局部感染，出現(xiàn)皮膚潰破、組織炎癥等。（二）神經(jīng)毒素作用。某些硬蜱唾液分泌神經(jīng)毒素，通過競(jìng)爭(zhēng)乙酰膽堿受體，阻斷宿主神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致宿主運(yùn)動(dòng)性纖維的傳導(dǎo)障礙，引起上行性肌肉麻痹，出現(xiàn)癱瘓，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。只有在雌性蜱已附著于人體并開始攝食后，才會(huì)發(fā)生蜱癱瘓的癥狀。一般在蜱攝食4?7日后，才會(huì)出現(xiàn)蜱癱瘓癥狀。（三）過敏反應(yīng)。蜱叮咬人體時(shí)，其唾液中的a-半乳糖進(jìn)入人血液，被人免疫系統(tǒng)識(shí)別而產(chǎn)生抗a-半乳糖IgE抗體，并與肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞上的高親和力IgE受體結(jié)合。此后，人食用紅肉后，紅肉中含有脂肪微粒包裹的a-半乳糖，待脂肪微粒消化后暴露的a-半乳糖激活肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞上的IgE受體復(fù)合物，從而引發(fā)稍延遲的I型過敏反應(yīng)。（四）傳播病原體。蜱可以傳播蜱傳腦炎病毒（Tick-borneencephalitisvirus，我國(guó)稱森林腦炎病毒）、新疆出血熱病毒（Crimean-Congohemorrhagicfevervirus）、發(fā)熱伴血小板減少綜合征病毒（Severefeverwiththrombocytopeniasyndromevirus)、伊朗包柔螺旋體(Borreliapersica)、拉氏包柔螺旋體(Borrelialatyshevyi)、伯氏包柔螺旋體(Borreliaburgdorferi)、貝氏立克次體(Coxiellaburneti)、西伯利亞立克次體(Rickettsiasibirica)、嗜吞噬細(xì)胞無形體(Anaplasmaphagocytophilum)、鼠疫桿菌(Yersiniapestis)、布氏桿菌(Brucella)、兔熱桿菌(Bacillusthermus)等，導(dǎo)致人體發(fā)生相應(yīng)的感染性疾病。三、臨床表現(xiàn)(一)局部癥狀。當(dāng)蜱和人類的皮膚接觸后，蜱的假頭以機(jī)械損傷方式插入皮膚，形似黑色的痣。傷口部位常明顯紅腫，也會(huì)有少量血液流出。用手觸摸傷口局部皮膚有堅(jiān)硬感。(二)過敏反應(yīng)。1.過敏癥狀：(1)皮膚黏膜表現(xiàn)：往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和(或)血管神經(jīng)性水腫等；(2)呼吸道阻塞癥狀：有喉部堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、發(fā)紺等表現(xiàn)，甚至可因窒息而死亡；(3)循環(huán)衰竭表現(xiàn)：患者先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱,然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，乃至測(cè)不到血壓，脈搏消失，最終導(dǎo)致心臟停搏，極少數(shù)患者可發(fā)生急性心肌梗死。2.休克表現(xiàn)：收縮壓急劇下降到90mmHg以下，患者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。（三）蜱癱瘓癥?；颊咦畛醭霈F(xiàn)厭食、嗜睡、失聲，隨即出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、上行性弛緩性癱瘓、過度流涎、眼球震顫、瞳孔不對(duì)稱以及嘔吐，通常死于呼吸衰竭。（四）紅肉過敏癥。一般在進(jìn)食后3?6小時(shí)發(fā)病，起病急，通常引起嘔吐、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)蕁麻疹、血管性水腫、呼吸窘迫、血壓下降等，更嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克。（五）感染性疾病。人被攜帶病原體的蜱咬傷后可以引發(fā)多種感染性疾病并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。四、診斷（一）診斷原則。主要依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。（二）臨床診斷。有流行病學(xué)史，指有林區(qū)、草原地區(qū)活動(dòng)史，有接觸蜱和被蜱咬傷史。體檢在軀體上發(fā)現(xiàn)叮咬吸血的蜱。（三）輔助檢查。血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高。五、鑒別診斷（一）蜂蜇傷。傷口留有蜂刺（蜜蜂）或不留蜂刺（馬蜂），受蜇部位立即出現(xiàn)顯著的疼痛、燒灼感，周圍皮膚紅腫。如果被成群的蜂蜇傷后，可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等全身中毒癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、昏迷甚至死亡。被蜂蜇傷后，應(yīng)立即脫離蜂蜇傷環(huán)境；迅速評(píng)估病情，盡早識(shí)別過敏性休克、發(fā)現(xiàn)威脅患者生命的各種危象；積極抗過敏、抗休克及對(duì)癥治療；及時(shí)進(jìn)行有效的器官功能支持。（二）螞蟻蜇傷。蜇傷部位出現(xiàn)紅腫、疼痛、瘙癢、紅斑、水泡等局部癥狀，可能出現(xiàn)喉頭水腫癥狀如：呼吸困難、缺氧、紫紺，血壓下降、脈搏細(xì)弱、四肢厥冷等，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克癥狀。被螞蟻蜇傷后，應(yīng)立即脫離螞蟻蜇傷環(huán)境；迅速評(píng)估病情，盡早識(shí)別過敏性休克、發(fā)現(xiàn)威脅患者生命的各種危象；積極抗過敏、抗休克及對(duì)癥治療；及時(shí)進(jìn)行有效的器官功能支持。（三）蜈蚣咬傷。咬傷后局部疼痛、紅腫、眩暈、惡心、嘔吐、發(fā)熱、心悸、譫妄、抽搐、昏迷等，一般無膿皰，常無瘙癢，以傷口疼痛為主要特征。蜈蚣咬傷的治療原則為清除毒素、止痛消腫、抗過敏治療。六、治療（一）治療原則。如果判斷為被蜱咬傷，不可自行去除蜱，應(yīng)立即前往醫(yī)院，盡快取出蜱，迅速評(píng)估病情，盡早識(shí)別過敏性休克和蜱癱瘓，積極抗過敏、抗休克及對(duì)癥治療，同時(shí)注意外傷后破傷風(fēng)的預(yù)防。（二）咬傷局部處置。.可在傷口周圍用鹽酸利多卡因作局部封閉，麻醉起效后用鑷子將蜱去除，特別注意蜱口器里的倒刺不能留在皮膚內(nèi)，采用碘伏（聚維酮碘）對(duì)傷口進(jìn)行消毒處理。在不具備麻醉?xiàng)l件時(shí)，可用平頭鑷子緊貼皮膚夾住蜱蟲拉起，當(dāng)皮膚出現(xiàn)張力左右晃動(dòng)緩慢拔出；.如蜱的口器已經(jīng)殘留在皮膚內(nèi)應(yīng)行手術(shù)取出；.局部發(fā)生細(xì)菌感染的，應(yīng)當(dāng)給予必要的抗感染治療。（三）過敏反應(yīng)處置。癥狀較輕者：口服氯雷他定、西替利嗪等口服抗組胺藥物，或肌注苯海拉明、異丙嗪等抗組胺藥注射劑。（四）蜱癱瘓?zhí)幹?。盡快除去蜱，進(jìn)行對(duì)癥治療；若患者已經(jīng)出現(xiàn)呼吸受損，應(yīng)輸氧并輔助呼吸。（五）蜱傳疾病的治療。對(duì)蜱咬傷患者進(jìn)行隨訪，出現(xiàn)蜱傳染性疾病相關(guān)癥