腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床檢測(cè)進(jìn)展

腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床檢測(cè)進(jìn)展腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床檢測(cè)進(jìn)展

：謝志堅(jiān)綜述吳求亮審校腫瘤轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最基本的生物學(xué)特征，是一系列具有內(nèi)在聯(lián)系的多個(gè)步驟

相互作用的結(jié)果，最早是Liotta提出的粘附、降解、移動(dòng)學(xué)說，每個(gè)步驟也是有多

個(gè)因素的共同參加，因而其具有簡(jiǎn)單性。它是目前腫瘤患者死亡的主要緣由。當(dāng)前

確定腫瘤轉(zhuǎn)移主要是依據(jù)常規(guī)病理切片的結(jié)果，但有些患者雖進(jìn)行了根治手術(shù)，且

常規(guī)病理切片淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，但隨后仍消失腫瘤轉(zhuǎn)移。所以單純依據(jù)常規(guī)病理切片

來進(jìn)行預(yù)后的推斷往往欠科學(xué)，因此急需進(jìn)展新的手段來檢測(cè)腫瘤的轉(zhuǎn)移。近年來

隨著免疫學(xué)與分子生物學(xué)的進(jìn)展，為更敏感地檢測(cè)到淋巴道、血道中轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)

胞供應(yīng)可能，本文對(duì)該領(lǐng)域的討論進(jìn)展作一綜述。

1常規(guī)病理學(xué)方法

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)通常是HE染色，但敏感性較低，一般為104～105個(gè)正常細(xì)胞

中能檢出一個(gè)腫瘤細(xì)胞，連續(xù)切片檢測(cè)能增加結(jié)果的穩(wěn)定性，最早對(duì)淋巴結(jié)的微小

轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)方法是連續(xù)切片法，有對(duì)400例乳腺癌常規(guī)切片陰性的淋巴結(jié)進(jìn)

行連續(xù)切片檢測(cè)，檢出率為13%。Wilkinson和Fisher的討論表明連續(xù)切片檢測(cè)可使

檢出率提高14%～24%。但由于該法工作量大且有較高的假陰性，所以難以推廣應(yīng)用

。

2免疫組織化學(xué)方法

2.1粘附分子

腫瘤要產(chǎn)生轉(zhuǎn)移必需先從原發(fā)灶脫落，然后游走至血管、淋巴管，與之產(chǎn)生粘

附并進(jìn)入管腔才能產(chǎn)生轉(zhuǎn)移，而粘附分子在其中起著重要作用。粘附分子有很多種

類，與腫瘤的轉(zhuǎn)移有關(guān)的討論主要集中在上皮粘附素(E?cadherin)和CD44這兩個(gè)

因子上。

2.1.1上皮粘附素

E?cadherin是一種鈣依靠性的具有使細(xì)胞之間產(chǎn)生粘附功能的糖蛋白，是產(chǎn)

生細(xì)胞連接的分子基礎(chǔ)。有討論表明很多腫瘤如乳腺癌、結(jié)腸癌、胃癌、膀胱癌均

可消失E?cadherin的削減，E?cadherin的削減使腫瘤細(xì)胞之間的粘附力降低，腫

瘤細(xì)胞簡(jiǎn)單脫落而消失轉(zhuǎn)移。因此E?cadherin被看作抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的因素［1］。

Hunt［2］的討論表明，對(duì)于較小的乳腺腫瘤，E?cadherin的表達(dá)與淋巴轉(zhuǎn)移具有

相關(guān)性，認(rèn)為E?cadherin的減低是腫瘤轉(zhuǎn)移過程中的早期大事。

2.1.2CD44

另一個(gè)粘附分子CD44主要參加細(xì)胞與基質(zhì)間的粘附，且參加細(xì)胞的偽足形成，

與細(xì)胞的遷移有關(guān)［3］。很多討論表明，CD44基因的表達(dá)與腫瘤的轉(zhuǎn)移具有顯著

相關(guān)性，尤其CD44v與細(xì)胞骨架的相互作用在腫瘤的進(jìn)展與轉(zhuǎn)移中起著重要作用［

4］。且CD44v6陽性患者的預(yù)后顯著較差，經(jīng)多因素分析認(rèn)為CD44v6是獨(dú)立于腫瘤

分期、淋巴結(jié)狀態(tài)的預(yù)后指標(biāo)［5］。

2.1.3其他粘附分子

其他的粘附分子有整合素族與選擇素族。整合素族為細(xì)胞表面的糖蛋白受體，

是由α、β亞單位通過非共價(jià)鍵連接的異二聚體，可以與纖粘蛋白、層粘蛋白、膠

粘蛋白等結(jié)合，參加細(xì)胞與基質(zhì)的粘附。有討論表明，惡性腫瘤細(xì)胞間粘附力降低

、侵襲力增加與整合素受體表達(dá)下降有關(guān)，Gui的討論對(duì)正常、良性、惡性乳腺組

織的整合素受體表達(dá)水平進(jìn)行了比較，發(fā)覺惡性腫瘤的整合素受體表達(dá)明顯下降，

多因素分析結(jié)果表明β?1、α?1、α?v亞屬可作為乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要

指標(biāo)。選擇素族有P、E、L三種亞型，有討論表明E?選擇素在乳腺癌的轉(zhuǎn)移中起著

重要作用［6］。

2.2自分泌運(yùn)動(dòng)因子及受體

自分泌運(yùn)動(dòng)因子(AMF)是一種分子量為55KD?66KD的熱溶蛋白質(zhì)，它是一個(gè)家

族，通過與受體(AMFR)作用而刺激細(xì)胞運(yùn)動(dòng)，AMFR是一個(gè)分子量為78KD的糖蛋白，

討論證明AMF受體gp78的表達(dá)直接與腫瘤的轉(zhuǎn)移力量有關(guān)，人癌標(biāo)本中的gp78表達(dá)

與臨床病理特征和病人預(yù)后有關(guān)。Maruyama［7］的討論表明101例食道癌中有55例

gp78表達(dá)陽性，它的表達(dá)與腫瘤生長(zhǎng)方式、腫瘤大小有關(guān)，且淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者gp7

8表達(dá)率較高，說明與AMFR相關(guān)的腫瘤細(xì)胞運(yùn)動(dòng)促進(jìn)了腫瘤的生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移。有淋巴

轉(zhuǎn)移的大腸癌其gp78表達(dá)率明顯增高，gp78陽性患者的5年生存率明顯低于陰性者

［8］。

3多聚酶聯(lián)反應(yīng)(PCR)方法

近年來，在這方面的討論取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，多采納RT?PCR法擴(kuò)增外周血、

骨髓或淋巴結(jié)在正常狀況下不表達(dá)的組織或腫瘤特異性mRNA，其敏感性為1106。

由于mRNA在細(xì)胞外很不穩(wěn)定，所以一旦在組織或體液中檢測(cè)到特異性mRNA就意味著

有腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，且有些腫瘤盡管有RNA表達(dá)但無蛋白表達(dá)，因此RT?PCR法比蛋白

測(cè)定具有更高敏感性。

3.1前列腺特異性抗原mRNA

有討論者對(duì)前列腺癌的微轉(zhuǎn)移進(jìn)行了討論，檢測(cè)了前列腺癌患者外周血、骨髓

或淋巴結(jié)中前列腺特異性抗原(PSA)表達(dá)，結(jié)果表明：在確定有轉(zhuǎn)移的患者外周血

中PSA的檢出率為40%，顯著高于無轉(zhuǎn)移的10%。且具有良好的特異性［9，10］。

3.2細(xì)胞角蛋白mRNA

細(xì)胞角蛋白(CK)是一個(gè)多基因家族，主要在上皮細(xì)胞表達(dá)，CKs有20多個(gè)不同

亞類構(gòu)成，主要有CK8、CK19、CK20等，由于CK8、CK19能在正常人外周血中表達(dá)，

而CK20不在外周血中表達(dá)，所以CK20可作為有些腫瘤如乳腺癌、膀胱癌和大腸癌的

血道轉(zhuǎn)移指標(biāo)［11］。Soeth用巢式RT?PCR監(jiān)測(cè)了57例大腸癌患者的骨髓CK20mRN

A表達(dá)，陽性率為65%［12］。CK19作為乳腺癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移指標(biāo)也取得了較好的結(jié)

果，10個(gè)常規(guī)切片陽性的淋巴結(jié)CK19mRNA也為陽性，而53個(gè)陰性淋巴結(jié)中有5個(gè)CK

19mRNA為陽性，表示有微小轉(zhuǎn)移［13］。CK是目前檢測(cè)腫瘤微轉(zhuǎn)移使用較多的一個(gè)

指標(biāo)。特殊是檢測(cè)食道癌與頭頸鱗癌的淋巴轉(zhuǎn)移方面，得到大家的認(rèn)可。

3.3酪氨酸酶mRNA

酪氨酸酶是黑色素細(xì)胞合成黑色素的關(guān)鍵酶，在正常狀況下黑色素細(xì)胞不會(huì)出

現(xiàn)在外周血，所以一旦在外周血檢出酪氨酸酶可提示有血道轉(zhuǎn)移。Wang［14］對(duì)2

9例黑色素瘤患者的區(qū)域淋巴結(jié)，其中一半作HE染色，不確定時(shí)作HMB?45或S?10

0免疫組化染色，另一半作酪氨酸酶mRNA的RT?PCR檢測(cè)。29例臨床Ⅰ、Ⅱ期黑色素

瘤常規(guī)病理檢查有11例淋巴結(jié)陽性，而檢出酪氨酸酶的有19例，18例陰性的淋巴結(jié)

RT?PCR陽性有8例，平均隨訪1年后，這8例患者全部復(fù)發(fā)。因此酪氨酸酶mRNA的R

T?PCR對(duì)于推斷術(shù)后是否需要全身化療以及化療效果具有指導(dǎo)意義。有討論者報(bào)道

，應(yīng)用RT?PCR法能敏感地檢出黑色素瘤免疫治療后患者血與骨髓中的殘留細(xì)胞，

對(duì)預(yù)示復(fù)發(fā)及探討復(fù)發(fā)機(jī)制具有重要意義。

3.4腫瘤排斥抗原mRNA

腫瘤排斥抗原MAGE也被列為腫瘤轉(zhuǎn)移指標(biāo)，有討論表明，94%的食道癌，81%的

大腸癌，80%的乳腺癌，83%的胃癌在12種MAGE基因亞型中至少有一種陽性。在14例

常規(guī)病理檢查為陰性的淋巴結(jié)中，有7例MAGE陽性，其中有5例消失血管侵襲。該方

法的特異性高，假陽性率很低，但由于有12種基因亞型給試驗(yàn)操作帶來困難。

3.5癌胚抗原mRNA

癌胚抗原CEA曾被廣泛用于惡性腫瘤的診斷，近來有討論表明檢測(cè)外周血中CE

AmRNA的表達(dá)可以作為是否存在血道轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，31例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中有26

例外周血CEAmRNA的表達(dá)陽性［15］。從102例消化道腫瘤、乳腺癌的606個(gè)淋巴結(jié)

中進(jìn)行CEA檢測(cè)發(fā)覺，常規(guī)組織切片淋巴結(jié)陽性率為16%，而CEA診斷陽性率為56%。

從預(yù)后結(jié)果來看，CEA與組織學(xué)診斷的陽性率在根治切除患者中分別為64%與4%，在

相對(duì)治愈切除患者中分別為85%與37%，在姑息切除患者中分別為100%與86%，在復(fù)

發(fā)患者中分別為100%與85%。由此可見CEAmRNA可作為一個(gè)重要的檢測(cè)指標(biāo)。Mori［

16］對(duì)13例大腸癌患者的117個(gè)淋巴結(jié)進(jìn)行了CEAmRNA檢測(cè)，發(fā)覺88個(gè)常規(guī)檢測(cè)陰性

的患者淋巴結(jié)有47個(gè)淋巴結(jié)CEAmRNA陽性。該還對(duì)65例消化道腫瘤及乳腺癌患

者的406個(gè)淋巴結(jié)進(jìn)行CEAmRNA的RT?PCR檢測(cè)并進(jìn)行了隨訪，微轉(zhuǎn)移率為40.1%，有

淋巴轉(zhuǎn)移的15例患者6例復(fù)發(fā)，29例有微轉(zhuǎn)移的患者4例復(fù)發(fā)。21例無微轉(zhuǎn)移患者無

復(fù)發(fā)，這進(jìn)一步說明白CEAmRNA的重要性［17］。

3.6蛋白溶解酶類mRNA

癌細(xì)胞合成和釋放溶解酶是促進(jìn)癌細(xì)胞從瘤體分別繼而引起轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要因

素。腫瘤部位細(xì)胞外液中很多酶活性增高，如肽酶和組織蛋白酶，這些酶多來自于

癌細(xì)胞的溶酶體，也可來自腫瘤壞死區(qū)的巨噬細(xì)胞，這些酶在癌細(xì)胞分解細(xì)胞外基

質(zhì)與松解細(xì)胞粘附中起重要作用。

3.6.1內(nèi)糖苷酶mRNA

內(nèi)糖苷酶能特異地降解基底膜成分硫酸乙酰肝素，該酶的活性與一些腫瘤細(xì)胞

的轉(zhuǎn)移力量有關(guān)［18］。

3.6.2Ⅳ型膠原酶mRNA

Ⅳ型膠原是基底膜的主要成分，它能被Ⅳ型膠原酶特異性水解，它至少有三種

不同形式，它不僅能降解Ⅳ型膠原，還能降解Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ型膠原，纖粘蛋白，

彈性蛋白及白明膠。有討論發(fā)覺，該酶的水平在很多高轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞中增加，因

此該酶在腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移中起著重要作用。在小鼠雜交瘤細(xì)胞和癌基因轉(zhuǎn)染的細(xì)

胞中，Ⅳ型膠原酶的表達(dá)與轉(zhuǎn)移力量相關(guān)。Pyke等利用原位雜交發(fā)覺在大部分浸潤(rùn)

型基底細(xì)胞癌和鱗癌中可見Ⅳ型膠原酶的mRNA表達(dá)［19］。有討論者對(duì)高轉(zhuǎn)移與非

轉(zhuǎn)移口腔癌細(xì)胞株的金屬蛋白酶2(MMP2)表達(dá)進(jìn)行討論，發(fā)覺高轉(zhuǎn)移口腔癌細(xì)胞株

主要表達(dá)MMP2，且MMP2的活性與淋巴轉(zhuǎn)移和對(duì)局部下頜骨侵襲顯著相關(guān)［20］。

3.6.3血纖維蛋白溶酶原激活酶mRNA

血纖維蛋白溶酶原激活酶(PA)是一種特異性的絲氨酸蛋白酶，它催化非活性血

纖維蛋白酶轉(zhuǎn)化為活性血纖維蛋白酶。血纖維蛋白酶是一種廣譜蛋白酶。它催化血

纖維蛋白、粘連蛋白及層粘連蛋白。還能活化潛在的蛋白酶。它以組織型(t?PA)

與尿激酶(u?PA)型兩種形式存在，它們的功能是不同的，參加癌侵襲與轉(zhuǎn)移的是

u?PA。

3.6.4組織蛋白酶B、DmRNA

組織蛋白酶B、D是溶酶體蛋白酶，參加對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的溶解，有一些試驗(yàn)結(jié)果

表明，它們也與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)［21］。

3.7血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子C及受體mRNA

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF?C)是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子家族中的一員，是近年來才

被發(fā)覺的一種生長(zhǎng)因子。Jeltsch［22］發(fā)覺轉(zhuǎn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子C基因鼠皮下消失

大量擴(kuò)張淋巴管，這才確立了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子C在淋巴管生成中的重要地位。它

可由腫瘤細(xì)胞或基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，作用于淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞上的酪氨酸激酶受體(flt?

4)而后消失淋巴內(nèi)皮細(xì)胞增殖。這樣，對(duì)腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制有了新的、更進(jìn)

一步的熟悉。有討論者運(yùn)用原位雜交技術(shù)對(duì)前列腺癌的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子C(VEGF?

C)及受體的表達(dá)進(jìn)行了討論，發(fā)覺血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子C及受體mRNA表達(dá)在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移陽性組明顯高于陰性組［23］。Kurebayashi［24］對(duì)乳腺癌的VEGF?A、B、C、

D的mRNA進(jìn)行PCR檢測(cè)，發(fā)覺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組只表達(dá)VEGF?C，這進(jìn)一步說明白VE

GF?C在淋巴轉(zhuǎn)移中的重要作用。但也有發(fā)覺在惡性間皮瘤中VEGF?C的`表達(dá)與

淋巴轉(zhuǎn)移無關(guān)［25］。在這一方面還存在較大的爭(zhēng)辯。我們認(rèn)為從理論上說既然腫

瘤淋巴轉(zhuǎn)移是腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)部位，通過腫瘤四周淋巴管游走至淋巴結(jié)，且有充

分證據(jù)證明VEGF?C是與淋巴管增生有關(guān)，那么VEGF?C很可能參加腫瘤轉(zhuǎn)移的過程

，這當(dāng)然需要討論的更進(jìn)一步證明。

4基因水平分析方法

腫瘤基礎(chǔ)討論表明，腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移須通過多個(gè)步驟才能完成，且每個(gè)步驟多由

多個(gè)基因共同掌握，只有在轉(zhuǎn)移相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移抑制基因平衡失調(diào)才最終打算是否

導(dǎo)致轉(zhuǎn)移。近年來有關(guān)該領(lǐng)域的討論始終是腫瘤基礎(chǔ)討論的熱點(diǎn)。由于腫瘤的發(fā)生

進(jìn)展與癌基因的激活有關(guān)，所以部分癌基因的表達(dá)可能與腫瘤的轉(zhuǎn)移有關(guān)。1984年

Vousden等發(fā)覺小鼠淋巴瘤有了活化的c?K?ras基因表達(dá)時(shí)，同時(shí)也就獲得了轉(zhuǎn)移

性。1987年Collard以人的c?H?ras癌基因轉(zhuǎn)染非侵襲性、無轉(zhuǎn)移力量的小鼠BW5

147T淋巴瘤細(xì)胞，發(fā)覺轉(zhuǎn)染后的細(xì)胞侵襲力增高，將這種細(xì)胞經(jīng)尾靜脈注射，可發(fā)

生肝、腎等器官的轉(zhuǎn)移，且這種轉(zhuǎn)移與細(xì)胞的ras基因的表達(dá)水平有關(guān)。有討論者

用fos基因轉(zhuǎn)染大鼠3Y1細(xì)胞，可使其獲得較高的肺轉(zhuǎn)移力量。

隨著近年來對(duì)癌基因的臨床意義的闡明，一些癌基因不僅可作為腫瘤的常規(guī)診

斷指標(biāo)，而且可被列為轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。原癌基因RET可作為轉(zhuǎn)移性髓樣甲狀腺癌的診

斷指標(biāo)［26］；Zhang［27］的討論表明P53基因突變可作為結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的

前兆，而在頭頸部鱗癌中P53基因的過表達(dá)也有明確的診斷意義：P16往往表達(dá)在轉(zhuǎn)

移的淋巴結(jié)中［28］；c?erbB?2已被列為膀胱癌、乳腺癌、卵巢癌的惡性指標(biāo)；

最近有討論發(fā)覺口腔與肺鱗癌中有c?erbB?2的過表達(dá)［29］。有討論者［30］從

鼠高轉(zhuǎn)移乳腺癌細(xì)胞中篩選出轉(zhuǎn)移相關(guān)基因mtal，它在高轉(zhuǎn)移乳腺癌細(xì)胞株