重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)泌尿外科童維尿膿毒血癥的診治3

病例介紹患者女性，59歲，2016年01月26日晚入院。入院1天前無誘因出現左側腰腹部劇烈疼痛，伴畏寒，無發(fā)熱，無下尿路刺激感。血常規(guī)：WBC19.77*10^9/L，中性比95%，彩超示：左輸尿管上段結石伴積水，抗炎治療無好轉，以“左輸尿管結石并腎積水”收入我科。高血壓、糖尿病病史多年。入院查體：體溫38.1℃，血壓75/55mmHg，心率104次/min，呼吸28次/分。左側腎區(qū)叩痛。初步診斷：1.左輸尿管結石并腎積水2、左側腎盂腎炎3、膿毒血癥4、膿毒性休克5、高血壓病3級，極高危6、2型糖尿病

現在是1頁\一共有22頁\編輯于星期二入院后檢查：降鈣素原：PCT70.69ng/ml↑。電解質：K+3.43mmol/L↓、Na+138.9mmol/L、Cl-112.0mmol/L↑、CO2-CP17.4mmol/L↓。腎功：Crea86.0umol/L↑。凝血試驗：D-Dimer1.50mg/L↑、PT16.8秒↑、APTT57.3秒↑。血常規(guī)(+CRP）：PLT12010e9/L↓、WBC17.3610e9/L↑、HGB84g/L↓、RBC2.8610e12/L↓、中性：0.94、CRP198.60mg/L↑。血氣：PH7.262↑、pCO231.1mmHg↓、pO2190.6mmHg↑、HCO3ac19.9mmol/L↓。心肌損傷標志物：肌鈣蛋白1.858ng/ml↑↑、肌酸激酶-同工酶10.80ng/ml↑。肝功能:LDH344.1U/L，AST42.7U/L，Alb26.1g/L，DBIL7.8umol/L。尿液檢查：白細胞>1000/ul↑。予吸氧、心電監(jiān)護、補液、“泰能”抗感染治療?，F在是2頁\一共有22頁\編輯于星期二次日凌晨體溫39℃，血壓70/45mmHg，心率130次/min，呼吸30次/分，氧飽和度97%。神志清楚，精神煩躁，皮膚黏膜蒼白，予以“多巴胺”靜滴，深靜脈置管，維持收縮壓100mmHg以上。請重癥醫(yī)學科會診后轉科治療。轉科后加用去甲腎上腺素聯合多巴胺泵入維持血壓，監(jiān)測中心靜脈壓補液，積極抗休克治療，加大泰能劑量加強抗感染治療。血壓穩(wěn)定后，于2016年01月27日17時在局部和靜脈麻醉下行膀胱鏡檢查、左側輸尿管鏡檢及內支架置入術。現在是3頁\一共有22頁\編輯于星期二術中見膀胱粘膜廣泛充血水腫，左側輸尿管開口細小，未見噴尿，試用斑馬導絲逆行插入，在約20cm處感明顯阻力，不能通過。在其引導下，順利置入輸尿管鏡，調節(jié)至低灌注壓，沿著輸尿管腔逐漸向上觀察至約20cm處（近腎盂輸尿管移行部），見輸尿管腔明顯充血水腫，管腔狹窄。斑馬導絲逆行向上插入，有結石觸及感，可見腎盂排出的膿性尿液，視野渾濁。確定導絲由結石旁進入腎盂后，沿導絲留置Fr5號內支架管，退鏡，留置Fr18號尿管。術后床旁KUB見輸尿管支架位置良好。

現在是4頁\一共有22頁\編輯于星期二術中血壓仍多巴胺及去甲腎上腺素泵入維持，患者安返病房，床旁胸片提示：肺部感染。泰能更換為1g，q6h，加強抗感染治療，予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。術后尿培養(yǎng)回報：大腸埃希菌（多重耐藥）。術后補充診斷：呼吸衰竭、肝功能及心肌損害、DIC、多臟器功能衰竭。繼續(xù)抗感染、抗休克、保護重要臟器、預防出血。輸注人血白蛋白、血小板、病毒滅活血漿，請腎內科行CRRT清除炎性介質治療。胃管鼻飼及腸外營養(yǎng)支持。去甲腎上腺素維持血壓。加用低分子肝素鈣抗凝治療。胰島素泵入下，血糖波動在之間。現在是5頁\一共有22頁\編輯于星期二術后第7天，各感染指標明顯好轉，將泰能降階為他唑仙?；颊咭秧樌撾x呼吸機，停用血管活性藥物，循環(huán)穩(wěn)定，各器官功能較前好轉。2016年02月04日轉出ICU。繼續(xù)抗感染、保肝治療。積極控制血糖。術前完善胸部CT未見明顯感染灶及胸腔積液征。尿培養(yǎng)陰性。尿常規(guī)正常。復查血培養(yǎng)陰性。腹部CT見原左側輸尿管結石以上移至腎盞內?，F在是6頁\一共有22頁\編輯于星期二2016年02月23日在全身麻醉下左側輸尿管軟鏡碎石術，鏡檢至腎中盞處發(fā)現結石，黃褐色，類圓形，大小約0.8*0.7cm。術中用鈥激光將結石粉碎（20HZ，0.8焦耳）。用套石網籃將結石顆粒取出體外，輸尿管軟鏡鏡檢各腎盞，未見殘余較大結石，沿斑馬導絲放置內支架管至腎盂，留置F20三腔水囊尿管。

現在是7頁\一共有22頁\編輯于星期二第二次手術后第6天，患者生命體征平穩(wěn)，排尿通暢，尿液清亮，尿色正常。血常規(guī)(+CRP)(血液):血小板(PLT)27710e9/L、白細胞(WBC)8.6010e9/L、血紅蛋白(HGB)112g/L↓、紅細胞(RBC)3.8310e12/L、中性粒細胞比率(MEUT%)75.3%↑、C反應蛋白.(CRP)1.30mg/L，電解質(血清):鉀(K+)3.56mmol/L、鈉(Na+)139.2mmol/L、氯(Cl-)108.4mmol/L、二氧化碳結合率(CO2-CP)21.8mmol/L↓、血清(漿)總鈣(T-Ca)2.20mmol/L、鎂(Mg++)0.60mmol/L↓、磷(Pi)0.89mmol/L，腎功：Urea5.58mmol/L、Crea46.0umol/L。尿液檢查（急診）(尿液):白細胞()<16/ul、紅細胞()59/ul↑?；颊咝g后恢復良好，準予出院。門診隨訪，術后1月拔除輸尿管內支架管?，F在是8頁\一共有22頁\編輯于星期二

患者治療前后指標變化WBCPtCRPPCTASTD-D乳酸血壓體溫入院17.36120198.670.6942.71.504.470/4538-39置管后27.3144>20060.72289.62.304.590/5738-3922.5816>20024.1513305.004.7111-144/68-8638.220.912816313.60494.85.62.9110-140/70-8838.623.607735.193.6418419.81.4109-144/66-9138.519.5510718.211.97207.212.61.3125/7036-37轉科時13.3113912.230.94203.67.136-37碎石前4.913460.75<0.0520.40.436-37碎石后8.62271.3<0.0536-37現在是9頁\一共有22頁\編輯于星期二現在是10頁\一共有22頁\編輯于星期二尿膿毒血癥尿路感染出現感染癥狀并且伴全身炎癥反應征象，即可診斷尿膿毒血癥。2016年膿毒癥和膿毒性休克最新診斷標準sepsis-3。定義：膿毒癥定義為針對感染的宿主反應失調導致危及生命的器官功能障礙?，F在是11頁\一共有22頁\編輯于星期二SOFA評分ug/kg.min現在是12頁\一共有22頁\編輯于星期二在臨床上，SOFA評分≥2時，可以認為是感染患者出現了器官衰竭的急性變化——也就是膿毒癥Sepsis，伴有大于10%的住院病死率。quickSOFA(qSOFA)：

在院外、急診或普通病房，疑似感染的病人合并qSOFA2點以上的應盡快鑒別出來，此類病人的預后相應較差。

只要符合其中2個指標：呼吸〉22次/分，精神狀態(tài)改變，收縮壓（SBP）<=100mmHg?，F在是13頁\一共有22頁\編輯于星期二膿毒癥休克Septicshock指伴有嚴重的循環(huán)、細胞功能、代謝異常，其病死風險顯著高于單純的Sepsis。Septicshock表現為血容量充足情況下仍需要縮血管藥物來維持平均壓65mmHg以上或血清乳酸高于2mmol/L(>18mg/dL)；病死率可高于40%。

需要使用升壓藥將平均動脈壓（MAP）維持在65mmHg以上時：血乳酸水平正常，其死亡率為30%左右；但當血乳酸水平＞2mmol/L時，其死亡率可達到42%。而只發(fā)生Sepsis的患者的死亡率僅8%~12%?，F在是14頁\一共有22頁\編輯于星期二現在是15頁\一共有22頁\編輯于星期二結石相關尿膿毒血癥泌尿系結石伴感染感染性結石感染性結石/非感染性結石手術均可能引發(fā)尿膿毒血癥通常發(fā)生在術后６ｈ之內結石內高水平的細菌內毒素（脂多糖類）被釋放入循環(huán)系統，觸發(fā)系統炎癥應答反應因為尿路的梗阻----------炎癥應答反應被放大現在是16頁\一共有22頁\編輯于星期二

治療策略泌尿外科+ICU+感染科病因治療-解除梗阻早期復蘇生命支持（循環(huán)系統、呼吸系統）合理的抗生素輔助治療血管活性藥物、血液制品、血液透析、糖皮質激素、強化胰島素應用現在是17頁\一共有22頁\編輯于星期二早期復蘇及生命支持早期（6小時以內）進行復蘇、支持治療。對于低血壓或血清乳酸>4mmol/L的患者立即開始液體復蘇CVP8-12cmH2O平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml·kg-1·h-1中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合靜脈≥65%現在是18頁\一共有22頁\編輯于星期二缺氧及毒素的影響，病人血管床容量加大及毛細血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足。晶體液作為復蘇的首選液體。懷疑低容量狀態(tài)嚴重感染，快速補液，30min內輸入500-1000ml晶體當需要大量的晶體液時，可以加入白蛋白進行液體復蘇不建議使用羥乙基淀粉。現在是19頁\一共有22頁\編輯于星期二血管活性藥物指南推薦給予足夠液體復蘇治療仍然存在組織低灌注的患者使。用血管收縮藥物使血壓達到65mmHg以上去甲腎上腺素和多巴胺，28天死亡率或預定義感染性休克亞群上無差異，但多巴胺組明顯有更多的心率失常推薦去甲腎上腺素為感染性休克的首選升壓藥。用法：去甲腎上腺素開始1-2ug/min靜注，常用劑量0.05-0.3ug/kg/min現在是20頁\一共有22頁\編輯于星期二抗菌藥物使用早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內）合理地應用抗菌藥物能顯著提高存活率抗菌藥物的經驗性治療需采用廣譜抗菌藥物，隨后根據細菌培養(yǎng)結果進行調整對于尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者，應使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素