肺癌外科課件

肺癌LungCancer概述*1420年，德國，薩克森礦山發(fā)現(xiàn)首例肺癌，當(dāng)時稱作“礦山病”*1875年，在痰中首先發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞*1879年，將僅在礦工中發(fā)現(xiàn)的這種疾病成為“肺肉瘤地方病”，稍后才正式歸類命名為“支氣管肺癌”*1930年代，肺切除現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)建立，肺癌外科治療應(yīng)用于臨床*50年代，肺癌發(fā)病率逐年上升，歐美一些國家和我國大城市，男性發(fā)病居各種腫瘤的首位。近年來，女性發(fā)病也呈上升趨勢。*長期吸煙，高4-10倍，多為鱗癌，小細(xì)胞癌*長期接觸致癌物質(zhì)，如石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、放射性物質(zhì)*大氣污染，煙塵中含致癌物質(zhì)*人體自身因素：免疫、代謝、遺傳、感染*基因?qū)W說：表達變化和突變，與肺癌發(fā)生、侵潤、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)有關(guān)。目前研究較多的基因有:癌基因：ras、myc、erbB抑癌基因：3p、Rb、p53起源于支氣管粘膜，故又稱為“支氣管肺癌（Bronchopulmonarycarcinoma)分布右肺>左肺，上葉>下葉分型中心型：起源于葉支氣管及以內(nèi)者周圍型：起源于段支氣管及以遠(yuǎn)者病理分類臨床常用分類臨床上將上述不同類型肺癌分為兩大類，即*小細(xì)胞肺癌(Small-CellLungCancer,SCLC)即上述小細(xì)胞癌*非小細(xì)胞肺癌(Non-Small-CellLungCancer,NSCLC)包括上述鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移1直接擴散2淋巴轉(zhuǎn)移3血行轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)肺癌診斷80%患者診斷后已屬晚期，失去手術(shù)機會關(guān)鍵是……早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療胸部X線檢查胸部X線檢查是重要的檢查手段*中心型：早期無變化，阻塞支氣管后可出現(xiàn)肺炎、肺不張，晚期肺門增大（見圖1-2）*周圍型：肺野孤立性圓型或橢圓型結(jié)節(jié)影，輪廓不規(guī)則，可有分葉、細(xì)短毛刺、厚壁偏心空洞、彌漫型肺泡細(xì)胞癌類似肺炎表現(xiàn)（見圖3-4）周圍型肺癌（圖3-4）胸部CT橫斷面的薄層掃描，分辨率高，可發(fā)現(xiàn)胸部X線片的隱匿區(qū)，及縱隔淋巴結(jié)腫大與否，胸膜胸壁，縱隔內(nèi)組織器官侵潤情況，是當(dāng)前判斷手術(shù)適應(yīng)癥和指定手術(shù)方案的重要檢查手段（見圖5-6）肺癌CT(圖5-6）肺癌CT(圖9）痰細(xì)胞學(xué)檢查診斷率80%，晨痰，連續(xù)送檢三次支氣管鏡檢查

（Brochoscopy)*硬氣管鏡：1898年，Killian,現(xiàn)少用，僅作為取氣管內(nèi)異物用*纖維支氣管鏡：70年代，光導(dǎo)纖維，可直接觀察病灶，鉗取活組織及細(xì)胞學(xué)檢查電視胸腔鏡檢查

（Video-AssistedThoracicSurgery,VATS)1980年代末歐美開展，VATS診斷治療胸腔內(nèi)疾病。92年我院胸外科在國內(nèi)率先開展。胸部取2-4個1.5cm切口，通過電視攝像系統(tǒng)觀察胸腔內(nèi)病變，并進行活檢，切取病灶，甚至行肺癌根治性手術(shù)。鑒別診斷肺癌分期(UICC,1997)原發(fā)腫瘤（T）分期

Tx痰液中找到癌細(xì)胞，但X線或支氣管鏡檢查未見病灶；

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)。

Tis原位癌。

T1腫瘤=<3cm，局限于肺或臟層胸膜內(nèi)，支氣管鏡檢查腫瘤近端未累及主支氣管；

T2

腫瘤>3cm；或腫瘤侵犯主支氣管，但距離隆突2cm以外；或腫瘤浸潤臟層胸膜；肺葉的阻塞性肺炎或肺不張，累及肺門但未侵及全肺。

T3任何大小的腫瘤，直接累及胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜或心包，但未累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體；或腫瘤在氣管內(nèi)距隆突不到2cm，但未累及隆突；全肺的阻塞性肺炎或肺不張。

T4任何大小腫瘤累及縱隔或心臟、大血管、氣管、椎體、氣管隆突或有惡性胸水。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期

N0未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1支氣管旁或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N2同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N3對側(cè)縱隔淋巴結(jié)、對側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肺內(nèi)各組淋巴結(jié)分布遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期

M0

無或未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

臨床分期

隱匿癌TxN0M0

0期TisN0M0

Ia期T1N0M0Ib期T2N0M0

Ⅱa期T1N1M0Ⅱb期T2N1;M0；

T3N0M0

Ⅲa期T3N1M0；T1-3N2M0

Ⅲb期任何T，N3M0；T4任何N,M0

Ⅳ期任何T或N，M1

小細(xì)胞肺癌臨床分期*上面的分期適合于非小細(xì)胞肺癌的分期，對于自然生存期短，易轉(zhuǎn)移，治療效果差的小細(xì)胞肺癌，TNM分期仍有不妥。*現(xiàn)將其分為兩型：局限型（腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi)，包括已有銷骨上和前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人）和廣泛型（腫瘤的發(fā)展已超越局限型）。

治療1手術(shù)治療：首選，目前仍為最重要和最有效的治療方法2放射治療3化學(xué)治療4其他治療非小細(xì)胞肺癌的治療

病灶局限在肺或支氣管內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病人一般狀況能夠耐受手術(shù)者手術(shù)治療適應(yīng)癥手術(shù)治療禁忌癥（相對）*遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腦、骨、肝（M1）*廣泛肺門，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)無法切除者*嚴(yán)重侵犯周圍組織、器官，估計切除困難者*胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3），慎重*心、肺、肝、腎功能不全，全身狀況差，不能耐受手術(shù)者手術(shù)方法1930年代，確立的肺切除現(xiàn)代手術(shù)方式—三種基本術(shù)式，應(yīng)用至今*全肺切除術(shù)（Pneumonectomy)*肺葉切除術(shù)(Lobectomy)*肺段切除術(shù)(Segmentectomy)手術(shù)時應(yīng)遵循的基本原則“最大限度切除腫瘤組織和最大限度保留肺組織”——顧凱時手術(shù)方式的選擇1肺葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，適用于周圍型肺癌，或中心型局限于肺葉內(nèi)肺癌2全肺切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，適用于中心型肺癌3支氣管、肺血管袖狀切除術(shù)，適用于肺葉內(nèi)腫瘤侵及局部主支氣管或中間支氣管4局部切除術(shù)，肺段或楔形切除術(shù)，姑息性手術(shù)，適用于周圍型肺癌，病人全身狀況不宜行肺葉切除者手術(shù)效果總：5年生存率30-40%