腹部損傷詳解演示文稿

腹部損傷詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期四優(yōu)選腹部損傷現(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期四腹部損傷的特點打擊目標大內(nèi)臟器官多腹壁掩蓋已被合并傷所迷惑現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期四病因開放性損傷：刀刺、槍彈、彈片等閉合性損傷：墜落、碰撞、沖擊、擠壓等鈍性暴力醫(yī)源性損傷穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)

現(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期四常見受傷內(nèi)臟開放性損傷：

肝臟、小腸、胃、結(jié)腸、大血管閉合性損傷：

脾臟、腎臟、小腸、肝臟、腸系膜等胰腺、十二指腸、膈、直腸解剖位置較深，損傷幾率較低現(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)實質(zhì)性器官（肝、脾、胰、腎等）或大血管損傷腹腔內(nèi)（腹膜后）大出血嚴重者致休克腹痛及腹膜刺激征常不嚴重空腔臟器破裂或穿孔：胃腸道、膽道等彌漫性腹膜炎，腹膜刺激征突出胃腸道癥狀及全身性感染表現(xiàn)兩類臟器同時破裂：出血和腹膜炎表現(xiàn)同時出現(xiàn)現(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期四診斷排除或確認合并傷簡短的病史詢問必要的體檢最關(guān)鍵問題是確認有無內(nèi)臟傷詢問受傷史、過去史、現(xiàn)在史，結(jié)合體征及輔助檢查判斷有無內(nèi)臟傷現(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期四開放性損傷考慮是否為穿透傷？穿透傷診斷還應(yīng)注意：①穿透傷的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會陰；②有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但并不排除內(nèi)臟損傷的可能；③穿透傷的入、出口與傷道不一定呈直線，因受傷瞬間的姿位與檢查時可能不同，低速或已減速投射物可能遇到阻力大的組織而轉(zhuǎn)向；④傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比現(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期四有無內(nèi)臟損傷詳細詢問病史注意生命體征變化全面重點體格檢查現(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期四有無內(nèi)臟損傷腹痛較重，呈持續(xù)性；伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀早期出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)明顯腹膜刺激征腹腔積氣，肝濁音界縮小或消失腹脹明顯，腸蠕動減弱或消失腹部移動性濁音便血、嘔血或尿血；直腸指檢前壁壓痛或波動感，指套染血現(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期四有無內(nèi)臟損傷三癥狀休克腹痛伴嘔吐便血、嘔血、血尿三體征腹膜刺激征氣腹、腹腔積液直腸指檢陽性現(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期四什么臟器受到損傷？胃腸道損傷:惡心、嘔吐、便血、氣腹者泌尿系臟器損傷:排尿困難、血尿、外陰和會陰部牽涉痛者提示上腹臟器損傷:

膈面腹膜刺激表現(xiàn)者下位肋骨骨折者肝、脾破裂多見骨盆骨折：直腸、膀胱、尿道損傷現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期四是否有多發(fā)性損傷？腹內(nèi)某一臟器有多處破裂腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷腹部以外的合并損傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器現(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期四診斷遇有困難怎么辦?進行其它輔助檢查

診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)X線檢查

B超檢查CT檢查

其它檢查進行嚴密觀察

剖腹探查

現(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期四診斷性腹腔穿刺術(shù)現(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期四診斷性腹腔穿刺術(shù)穿刺抽吸液體性狀血液胃腸內(nèi)容物混濁腹水膽汁尿液

推斷受損臟器顯微鏡下觀察，涂片檢查疑有胰腺損傷時，檢測淀粉酶含量抽吸出血性液體不凝血：提示實質(zhì)性器官破裂出血腹膜去纖維作用而使血液不凝抽出血液迅速凝固：穿刺誤刺入血管或血腫所致穿刺針被大網(wǎng)膜堵塞或腹內(nèi)液體并未流至穿刺區(qū)而抽不到液體穿刺陰性：不完全排除內(nèi)臟損傷可能，應(yīng)繼續(xù)嚴密觀察必要時變換部位或間隔一段時間重復穿刺現(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期四診斷性腹腔灌洗術(shù)現(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期四X線檢查胸片及腹部平片腹腔游離氣體：表現(xiàn)為膈下新月形陰影

胃或腸管破裂肋骨脊柱骨盆骨折腹膜后積氣（典型的花斑狀陰影）：

腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔腹腔內(nèi)有大量積血：腹膜后血腫：腰大肌影消失脾破裂：胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折左側(cè)膈疝：胃泡或腸管突入胸腔現(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期四B超/CT檢查B超主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷提示損傷有無、部位和程度周圍積血、積液情況CT

對實質(zhì)臟器損傷及其范圍程度有重要的診斷價值注入造影劑，對十二指腸破裂的診斷很有幫助血管造影劑增強的CT能鑒別有無活動出血及出血部位現(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期四其他檢查選擇性血管造影：可疑肝、脾、胰、腎、十二指腸等臟器損傷實質(zhì)性器官破裂動脈像造影劑外漏實質(zhì)像的血管缺如及靜脈像早期充盈MRI：對血管損傷和某些特殊部位的血腫（十二指腸壁間血腫）有較高的診斷價值MRCP用于膽道損傷的診斷診斷性腹腔鏡檢查：主要用于臨床難以確診創(chuàng)傷性比剖腹探查小現(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期四進行嚴密觀察觀察內(nèi)容應(yīng)包括：生命體征：15～30分鐘監(jiān)測腹部查體：30分鐘檢查腹部體征腹膜刺激征程度和范圍改變生化檢查：30～60分鐘復查血常規(guī)紅細胞計數(shù)血紅蛋白紅細胞壓積變化白細胞計數(shù)是否上升輔助檢查：重復進行診斷性腹腔穿刺術(shù)現(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期四觀察期間應(yīng)做到①不隨便搬動傷者，以免加重傷情②不注射止痛劑，以免掩蓋傷情③不給飲食，以免胃腸道穿孔而加重腹腔污染觀察期間還應(yīng)進行以下處理:①積極補充血容量，并防治休克②注射廣譜抗生素以預防或治療腹腔感染③疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時進行胃腸減壓現(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期四剖腹探查①腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大②腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹③全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升④膈下有游離氣體表現(xiàn)⑤紅細胞計數(shù)進行性下降⑥血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降⑦腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物⑧胃腸出血⑨積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化現(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期四處理損傷控制性手術(shù)

DCS

另有伴發(fā)損傷

休克的處理麻醉的選擇

切口的選擇

腹腔內(nèi)出血

腹腔臟器探查

放置引流

臟器脫出現(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期四臟器脫出伴腹內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口突出可用消毒碗覆蓋保護切勿強行回納反可加重腹腔污染回納應(yīng)在手術(shù)室經(jīng)麻醉后進行現(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期四腹部以外另有伴發(fā)損傷權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷危急病例首先心肺復蘇，解除氣道梗阻迅速控制明顯外出血處理開放性氣胸或張力性氣胸盡快恢復循環(huán)血容量控制休克和進展迅速的顱腦外傷無上述情況，腹部創(chuàng)傷的救治應(yīng)放在優(yōu)先地位實質(zhì)臟器損傷可發(fā)生威脅生命的大出血比空腔臟器損傷更為緊急現(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期四休克的處理已發(fā)生休克內(nèi)出血者力爭收縮壓升至90mmHg以上后進行手術(shù)積極抗休克下未能糾正，迅速剖腹止血空腔臟器破裂一般應(yīng)在糾正休克前提下手術(shù)伴有感染性休克不易糾正者，抗休克同時進行手術(shù)空腔臟器破裂者應(yīng)用足量抗生素現(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期四切口選擇保證滿足徹底探查需要快速切開和縫合創(chuàng)傷較小常用正中切口進腹迅速，出血少可根據(jù)需要向上下延長或向側(cè)方添加切口現(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期四腹腔內(nèi)出血的處理

開腹后應(yīng)立即吸出積血，清除凝血塊，迅速查明來源，加以控制肝、脾、腸系膜和腹膜后的胰、腎是常見的出血來源決定探查順序時可以參考兩點：①術(shù)前懷疑哪個臟器受傷，就先探查哪個臟器②凝血塊集中處一般即是出血部位若有猛烈出血，一時無法判明其來源而失血危及生命時，可用手指壓迫主動脈穿過膈肌處，暫時控制出血，爭得時間補充血容量后，再查明原因止血現(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期四腹腔臟器探查肝、脾等實質(zhì)性器官十二指腸球部、空腸、回腸、大腸以及其系膜胃盆腔臟器顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺如屬必要，最后還應(yīng)切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段原則上是先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷對于穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷現(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期四留置引流下列情況應(yīng)放置引流：①肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷者②空腔臟器修補縫合后有可能發(fā)生溢漏者③有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者④局部已形成膿腫者現(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期四損傷控制性手術(shù)

（damagecontrolsurgery,DCS）簡潔復蘇后快速止血和控制腹腔感染重癥監(jiān)護和復蘇，糾正生理功能紊亂實施確定性手術(shù)現(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期四脾破裂病理分型中央型破裂被膜下破裂真性破裂遲發(fā)性脾破裂：多在外傷后1～2周現(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期四脾損傷分級法I級，脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷II級，脾裂傷總長度>5.0cm，深度》1.0cm,但脾門未累及，或脾段血管受累III級，脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷IV級，脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損現(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期四脾破裂處理處理原則是“搶救生命第一，保脾第二”無休克或易糾正的一過性休克，B超、CT證實脾破裂傷比較局限，表淺，無其他腹腔臟器合并傷者，可暫不手術(shù)，嚴密觀察脾中心部破裂，脾門撕裂及多發(fā)傷情況嚴重者，行脾切除術(shù)病理性腫大的脾破裂，應(yīng)行脾切除術(shù)延遲性脾破裂應(yīng)行脾切除術(shù)現(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期四脾切除術(shù)現(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期四脾外傷治療的探索保守療法：依靠脾裂口血塊形成止血脾實質(zhì)縫合修補術(shù)自體脾移植術(shù)人造材料填補止血部分脾切除術(shù)現(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期四肝破裂現(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期四病理分類肝破裂：包膜實質(zhì)均裂傷包膜下血腫：中央型裂傷：現(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期四肝損傷分級黃志強提出簡潔實用的肝外傷分級I級-裂傷深度不超過3cmII級-傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2～3級分支III級或中央?yún)^(qū)傷-傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷現(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期四手術(shù)原則徹底清創(chuàng)現(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期四手術(shù)原則確切止血消除膽汁溢漏建立通暢引流現(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期四肝破裂處理

肝破裂累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理控制出血紗布填塞法肝切除術(shù)肝動脈結(jié)扎手術(shù)治療縫合現(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期四胰腺損傷診斷要點胰腺閉合性損傷常系上腹部強力擠壓所致癥狀：上腹明顯壓痛和肌緊張，可出現(xiàn)肩部疼痛可有腹膜炎體征血淀粉酶可升高B超及CT現(xiàn)在是44頁\一共有54頁\編輯于星期四治療原則全面探查，了解胰腺損傷情況重點確定有無主胰管破損或斷裂現(xiàn)在是45頁\一共有54頁\編輯于星期四手術(shù)原則徹底清創(chuàng)完全止血控制胰腺外分泌處理合并傷現(xiàn)在是46頁\一共有54頁\編輯于星期四胰體部分破裂而主胰管未斷：縫合修補體尾部斷裂：結(jié)扎頭側(cè)胰管斷端并縫合斷面，尾側(cè)胰腺切除胰頭部斷裂：結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端并縫合腺體斷端，尾側(cè)斷端與空腸行Y式吻合嚴重胰頭損傷：胰十二指腸切除有效引流現(xiàn)在是47頁\一共有54頁\編輯于星期四十二指腸損傷特點易致腹膜后損傷易損傷鄰近胰腺、膽道及大血管血供豐富，含大量消化液，易致出血后壁損傷易致腹膜后感染外傷后難于進行外傷切除現(xiàn)在是48頁\一共有54頁\編輯于星期四外科治療關(guān)鍵在于能否早期手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)：全面仔細，避免遺漏腹膜后血腫膽汁染色捻發(fā)音現(xiàn)在是49頁\一共有54頁\編輯于星期四十二指腸壁間血腫：排除穿孔可保守治療：胃腸減壓，抗感染等梗阻持續(xù)需手術(shù)：空腸造瘺或胃空腸吻合十二指腸破裂：單純縫合修補，十二指腸空腸Roux-Y吻合附加減壓手術(shù)：胃造瘺、空腸造瘺、膽囊造瘺、膽總管引流等十二指腸損傷合并胰腺損傷：十二指腸憩室化或胰十二指腸切除現(xiàn)在是50頁\一共有54頁\編輯于星期四小腸破裂診斷：早期產(chǎn)