血?dú)夥治鲅獦硬杉夹g(shù)課件

動(dòng)脈采血技術(shù)及簡(jiǎn)單血?dú)夥治龈攀鋈梭w血液氣體的變化情況可通過(guò)血液氣體分析技術(shù)獲得。血液氣體分析（簡(jiǎn)稱血?dú)夥治龌蜓獨(dú)猓┦荌CU內(nèi)不可缺少的檢查項(xiàng)目。血?dú)夥治鰧?duì)診斷和指導(dǎo)治療酸堿紊亂，判斷呼吸，循環(huán)及腎臟功能不全有重要的價(jià)值。適應(yīng)癥需要評(píng)估通氣（PaCO2），酸堿平衡（pH和PaCO2），氧和（PaO2和SaO2）狀態(tài)和血運(yùn)送氧的能力（PaO2，HbO2，totalHb和紅血球生成障礙）需要評(píng)估病人對(duì)治療和/或診斷試驗(yàn)的反應(yīng)（如：氧療或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）需要監(jiān)測(cè)和記錄疾病進(jìn)程的發(fā)展注意和可能并發(fā)癥動(dòng)脈痙攣空氣栓塞或血栓血腫出血損傷脈管動(dòng)脈阻塞血管迷走神經(jīng)反應(yīng)疼痛感染血管部位的選擇總則

選擇血管部位，要從操作方便、防止并發(fā)出血及血管堵塞、減少患者痛苦等方面考慮。（1）要選擇易于觸摸，位置固定，穿刺方便，容易止血的血管。（2）選擇側(cè)支循環(huán)豐富的血管，避免血管痙攣造成管腔狹窄或阻塞，影響其他組織血液供應(yīng)。（3）盡量避開有靜脈、神經(jīng)并行的血管。選擇穿刺部位橈動(dòng)脈：位置表淺、穿刺容易成功、，有尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺動(dòng)脈功能不好，所有在橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)該進(jìn)行Allen’s試驗(yàn)來(lái)確認(rèn)尺動(dòng)脈灌注。確定并緊壓該腕部橈尺二動(dòng)脈，此時(shí)手掌因缺血而變成蒼白色5秒鐘后受檢側(cè)手指放松，并將手放回心臟水平。檢查者松開尺動(dòng)脈同時(shí)觀察受檢手血運(yùn)情況。如松開尺動(dòng)脈后15秒內(nèi)手掌轉(zhuǎn)紅為Allen試驗(yàn)陰性，表示尺動(dòng)脈通暢。若15秒后手掌未轉(zhuǎn)紅為Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明尺動(dòng)脈堵塞，不能做橈動(dòng)脈穿刺。股動(dòng)脈：全身最大的表淺動(dòng)脈，容易穿刺，在腹股溝韌帶中點(diǎn)確定股動(dòng)脈搏動(dòng)。但是消毒困難，感染機(jī)率大。此外，因?yàn)閭?cè)支血流受限，如果股動(dòng)脈阻塞，腿的血供是非常危險(xiǎn)的。而且，按壓也困難和費(fèi)時(shí)。老年人應(yīng)該避免股動(dòng)脈穿刺，因?yàn)槔夏耆讼轮珓?dòng)脈硬化常見。血管外科也應(yīng)該避免。四歲以下兒童也不應(yīng)穿刺股動(dòng)脈。緊急情況下常用。足背動(dòng)脈：在拇趾伸長(zhǎng)肌外側(cè)第一跖骨近端確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)。動(dòng)脈采血物品準(zhǔn)備保護(hù)裝置（手套，護(hù)目鏡）抗凝劑（肝素鈉溶液或固體冰凍肝素）無(wú)菌注射器（1-5ml）病人/樣本標(biāo)簽酒精，碘酒或洛本清無(wú)菌方紗布，繃帶，膠帶冷藏設(shè)備（如果樣本在15分鐘內(nèi)不能被分析）※局麻藥（0.5%利多卡因）※針帽動(dòng)脈采血步驟1.檢查醫(yī)囑和適應(yīng)癥：病人的主要診斷，病史（特別是出血性疾?。?；病人現(xiàn)在狀態(tài)，呼吸治療醫(yī)囑（特別是氧療和機(jī)械通氣），有無(wú)抗凝或溶栓治療。2.確定病人狀態(tài)穩(wěn)定（20-30分鐘）3.收集準(zhǔn)備物品動(dòng)脈采血步驟7.橈動(dòng)脈穿刺前進(jìn)行Allen試驗(yàn)，確定側(cè)支循環(huán)正常。8.70%酒精或同等的消毒劑消毒采血部位。9.血管周圍注射局麻藥（等兩分鐘起效）10.肝素化注射器，并排出多余液體（只填充死腔）動(dòng)脈采血步驟11.用一只手摸到并固定動(dòng)脈12.針面朝上，與皮膚成45°角緩慢進(jìn)針，直到血博到注射器內(nèi)。13.抽2-4ml血。（需要用力抽吸說(shuō)明穿到靜脈）。14.拔針同時(shí)用無(wú)菌紗布?jí)鹤〈┐滩课唬飫?dòng)脈5分鐘，股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈10分鐘）直到出血停止；針頭未完全抽出時(shí)，不應(yīng)該施加壓力，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致不必要的疼痛和損傷動(dòng)脈的危險(xiǎn)。如果病人有凝血障礙應(yīng)該應(yīng)用繃帶。16.搖晃和轉(zhuǎn)動(dòng)注射器使其混勻。動(dòng)脈采血步驟17.放置血樣本在轉(zhuǎn)運(yùn)容器內(nèi)（如冰塊，注意血樣本不能結(jié)冰），如果樣本儲(chǔ)存大于10分鐘應(yīng)該冷卻在0-4℃來(lái)降低代謝。樣本不應(yīng)該儲(chǔ)存大于30分鐘。18.合理的處置廢品。19.在記錄單和樣本標(biāo)簽上詳細(xì)記錄過(guò)程和病人狀態(tài)。20.20分鐘后檢查穿刺部位看是否有血腫和末梢循環(huán)情況。監(jiān)測(cè)及評(píng)估病人的FiO2氧療裝置的運(yùn)用情況機(jī)械通氣模式和設(shè)置血液回流情況注射器或取樣器中是否出現(xiàn)氣泡和血凝塊按壓后穿刺區(qū)域的情況病人呼吸頻率病人體溫病人體位和活動(dòng)度病人臨床狀態(tài)采血的難度血?dú)夥治鲎兓姆治鲅獨(dú)夥治鲰?xiàng)目多達(dá)8項(xiàng)，甚至可有更多項(xiàng)，在判斷血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)可先抓住以下主要的5項(xiàng)，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2。PH值PH表示血液氫離子的負(fù)對(duì)數(shù)正常值為7.35-7.45PH>7.45為堿中毒,失代償

PH<7.35為酸中毒,失代償PH在7.35~7.45,說(shuō)明無(wú)酸堿失衡或同時(shí)存在酸中毒和堿中毒.二氧化碳分壓（PaCO2）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是指動(dòng)脈血中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的分壓。正常值35-45mmHgPaCO2>45mmHg,表示通氣不足,可以是原發(fā)性呼吸性酸中毒,也可是代堿引起的繼發(fā)改變.PaCO2<35mmHg,表示通氣過(guò)度,可為原發(fā)呼吸性堿中毒,也可是代酸引起的繼發(fā)改變.剩余堿（BE）剩余堿（BE）：系指標(biāo)準(zhǔn)條件下降1L血漿或全血的PH滴定至PH=7.4時(shí)所需要的酸或鹼的量。為重要的代謝性酸鹼失衡指標(biāo)，比SB更全面。正常值為－3—＋3mmol/L，平均為0mmol/L。BE>＋3mmol/L為代堿，BE<-3mmol/L為代酸。臨床上常用的BE有血漿BEp，全血BEb和細(xì)胞外液BEecf（SBE）BEecf更符合患者實(shí)際。

酸鹼失衡的類型（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡代酸代堿呼酸呼堿（二）混合性酸堿失衡

A：二重酸堿失衡呼酸+代酸（肺心?。┖羲?代堿：呼堿+代酸（急性呼衰，心梗）呼堿+代堿

B：三重酸堿失衡：呼酸+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿代謝性酸中毒PH降低或不變血HCO3-降低BE負(fù)值增大PaCO2代償降低代謝性堿中毒PH升高或不變HCO3-增加BE>3mmol/LPaCO2代償增高呼吸性酸中毒PH降低或正常PaCO2>45mmHgHCO3-代償增高呼吸性堿中毒PCO2降低PH增高或不變HCO3-代