左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤課件

病例討論2015.12.15

病史女，61歲，頭暈3天病人于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視力障礙，無(wú)嗅覺(jué)減退，無(wú)意識(shí)障礙、大小便失禁及異常，無(wú)肢體乏力、抽搐，隨在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行顱腦CT檢查診為：“鞍區(qū)占位”，為求進(jìn)一步治療而來(lái)診?；颊咦园l(fā)病以來(lái)神志清、精神可，進(jìn)食可，大小便正常。【影像表現(xiàn)】

MR平掃及增強(qiáng)示：

雙側(cè)放射冠區(qū)可見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)、斑片狀等長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)灶,T2-FLAIR像呈高信號(hào)，注入GD-DTPA后未見(jiàn)明顯強(qiáng)化灶。腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位。掃描野內(nèi)可見(jiàn)鞍區(qū)不規(guī)則略短T1略短T2異常信號(hào)，最大截面約2.0×1.4cm，視交叉受壓上抬，垂體柄受壓向右側(cè)移位，鄰近額葉及第三腦室受壓變形，注入GD-DTPA后呈不均勻環(huán)形強(qiáng)化。

【手術(shù)病理】

術(shù)前診斷：鞍區(qū)占位性病變術(shù)中診斷：鞍區(qū)占位性病變左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤手術(shù)經(jīng)過(guò)：氣管插管全麻成功后，患者取仰臥位，標(biāo)記頭皮切口，取左額顳部發(fā)際內(nèi)弧形頭皮切口。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾、單。按標(biāo)記切開(kāi)頭皮，于筋膜間分離皮瓣，將皮瓣翻向前。于顳上線處切開(kāi)顳肌，將顳肌瓣翻向下。于額骨顴突后方鉆一骨孔，用氣動(dòng)銑刀銑骨，進(jìn)行額顳部骨瓣開(kāi)顱，懸吊硬膜。引入顯微鏡，顱內(nèi)操作在顯微鏡下進(jìn)行。切開(kāi)硬膜，打開(kāi)側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池、視交叉池，釋放腦脊液，腦松弛后，由第2間隙探查見(jiàn)病變，病變與左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切，體積約2.5×2×1.5cm，視交叉及垂體柄受壓，考慮為頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤，分離瘤頸后以兩枚動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤頸，探查見(jiàn)動(dòng)脈瘤夾閉完全，載瘤動(dòng)脈通暢，切除動(dòng)脈瘤，見(jiàn)瘤內(nèi)血栓形成并有機(jī)化，以罌粟堿明膠海綿貼敷諸動(dòng)脈，反復(fù)用生理鹽水沖洗，徹底止血，清點(diǎn)棉片無(wú)誤后，縫合硬膜。手術(shù)順利?！咀詈笤\斷】

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

臨床表現(xiàn)

出血癥狀動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)出血、腦室內(nèi)出血或硬腦膜下腔出血。典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等。局灶癥狀即非出血癥狀，如動(dòng)脈瘤體積緩慢增大，壓迫鄰近神經(jīng)，也可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀。視神經(jīng)癥狀如視力下降，視野缺損和視神經(jīng)萎縮等。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見(jiàn)的為一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。海綿竇綜合征。

癲癇。國(guó)際常采用Hunt五級(jí)分類法

一級(jí)：無(wú)癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直。二級(jí)：頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)跟神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)癥狀。三級(jí)：輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀。四級(jí)：半昏述、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)障礙。五級(jí)：深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。

發(fā)病原因

動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。顱內(nèi)動(dòng)脈壁先天性平滑肌層缺乏。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓．使動(dòng)脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞，漸漸膨出形成囊性動(dòng)脈瘤，是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成的主要原因。此外，身體的感染病灶如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落，侵蝕腦動(dòng)脈壁而形成感染性動(dòng)脈瘤；頭部外傷也可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成。但臨床均少見(jiàn)。依動(dòng)脈瘤位置將其分為：1、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的90%，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；2、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的10%，包括椎動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈瘤。【鑒別診斷】

1、以出血為首發(fā)征像時(shí)，臨床懷疑動(dòng)脈瘤而行血管成像（DSA、CTA、MRA）可證實(shí)動(dòng)脈瘤的存在，一般無(wú)需鑒別，但應(yīng)注意假陽(yáng)性和假陰性的存在。假陽(yáng)性如頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、后交通動(dòng)脈起始部漏斗樣增粗如正?，F(xiàn)象，血管轉(zhuǎn)折處在MRA上易誤為異常，兩段狹窄間正常管腔易誤為動(dòng)脈瘤等。假陰性如動(dòng)脈瘤破裂或痙攣導(dǎo)致造影時(shí)不能顯示等。這方面CTA較DSA和MRA有明顯優(yōu)勢(shì)，它可以對(duì)單枝血管進(jìn)行曲面重建并旋轉(zhuǎn)觀察，有利于分析動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)是否正常，有利于發(fā)現(xiàn)無(wú)造影劑充盈的瘤體等?！捐b別診斷】2、無(wú)出血的動(dòng)脈瘤，在平掃和強(qiáng)化掃描時(shí)需和高密度腫瘤和囊腫鑒別，如發(fā)現(xiàn)腦外高密度結(jié)