腹膜透析演示文稿

腹膜透析PPT演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四優(yōu)選腹膜透析PPT現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四目錄腹膜透析的概述1腹膜透析的原理及裝置2腹膜透析的適應(yīng)證及禁忌癥3腹膜透析的療效評(píng)價(jià)4腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及處理5現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹膜透析的概念腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，進(jìn)行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運(yùn)，并不斷更換透析液，以達(dá)到清除體內(nèi)毒素，脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹膜透析的概況

自二十世紀(jì)60年代開(kāi)始腹透成為終末期腎臟疾病重要替代治療方法之一。全球現(xiàn)有170多萬(wàn)透析患者，其中11%接受腹透治療?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四2009年全球腹膜透析人數(shù)分布ESRD人數(shù)：220~270萬(wàn)接受透析者年增長(zhǎng)10~12%。PD：墨西哥95%，香港78%，北美30~45%，歐洲25~40%，中國(guó)10%APD：美國(guó)占PD20~30%，占全球15%?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)無(wú)需依賴(lài)機(jī)器治療時(shí)間可靈活安排可以在任何地方進(jìn)行換液，便于旅行無(wú)需穿刺學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單獨(dú)立性強(qiáng)，生活自主保護(hù)殘余的腎臟功能維持血壓的平穩(wěn)減輕心臟的負(fù)擔(dān)，減少心力衰竭的發(fā)生減少貧血的發(fā)生減少肝炎等交叉感染的機(jī)會(huì)飲食限制較少現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四關(guān)于腹膜腹膜是被覆于腹腔的光滑漿膜。腹膜可分為壁層和臟層，其總表面積大約和人的體表面積相差不遠(yuǎn)，成人通常為1～2平方米，但由于不是全部腹膜的毛細(xì)血管都開(kāi)放，故實(shí)際上有效的透析面積約為腹膜總面積的一半左右?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹膜的超微結(jié)構(gòu)間皮間質(zhì)巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞腹膜毛細(xì)血管在水和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)換中起重要作用現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹膜透析的原理參與透析作用的是腹膜中的毛細(xì)血管和淋巴管。從毛細(xì)血管到腹腔透析液中的移動(dòng)必須經(jīng)過(guò)多道彌散屏障，其依次為；1.毛細(xì)血管中不流動(dòng)的液體層、2.內(nèi)皮細(xì)胞間隙、3.毛細(xì)血管基膜、4.間皮、5.間皮細(xì)胞間隙及腹腔中不流動(dòng)的液體。這些擴(kuò)散屏障對(duì)溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)造成了一定的阻力，這是腹膜清除小分子溶質(zhì)(例如尿素)效能較低的一個(gè)主要原因。橫膈下的淋巴系統(tǒng)亦可以從腹腔中吸收液體和溶質(zhì)。在腹膜透析的過(guò)程中，通過(guò)彌散和超濾作用，可達(dá)到清除代謝廢物和糾正水、電解質(zhì)失調(diào)的目的?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四“三孔理論”直徑為4~6nm，是膜上的主要孔道，占95%，是水和小分子溶質(zhì)（如尿素、肌酐、鈉、磷等）轉(zhuǎn)運(yùn)的主要通道。平均直徑為15nm，占膜孔道不足0.1%，主要為大分子物質(zhì)（如蛋白質(zhì)）的轉(zhuǎn)運(yùn)通道。直徑為0.3~0.5nm，占5%左右，可能為腹膜上存在的水通道蛋白，僅介導(dǎo)水的轉(zhuǎn)運(yùn)。大孔小孔超微孔道“三孔理論”認(rèn)為，從水溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的角度來(lái)說(shuō)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜的腹膜可簡(jiǎn)單地被認(rèn)為是一種存在三種不同孔徑的孔道的半透膜?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四清除毒素的方式(一)彌散作用如血漿中某種溶質(zhì)的濃度高于腹腔內(nèi)的透析液，而腹膜又能透過(guò)者，則會(huì)彌散入透析液內(nèi)。反之，如透析液中濃度高者，則該物質(zhì)也會(huì)進(jìn)入血內(nèi)。經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的透析后，病人血中的可透過(guò)溶質(zhì)會(huì)與透析液內(nèi)的水平接近。透析液內(nèi)的電解質(zhì)組成與正常人體細(xì)胞問(wèn)液的組成相似，透析后血中缺乏的物質(zhì)得以補(bǔ)充，使病人的血中溶質(zhì)戚分恢復(fù)或接近正常生理狀態(tài)。(二)超濾作用

——主要是依靠透析液和血液的滲透壓相差的梯度而將血內(nèi)的水分抽出來(lái)。滲透壓的高低，主要是由溶液內(nèi)的溶質(zhì)決定，如電解質(zhì)、葡萄糖和尿素氨等。

——在滲透壓達(dá)到平衡之前，腹腔內(nèi)透析液的容量會(huì)繼續(xù)增加，達(dá)到平衡后，人體會(huì)對(duì)腹腔內(nèi)的透析液逐漸吸收，其吸收率約為40ml／h。故如在滲透壓平衡時(shí)，即將腹腔內(nèi)透析液放出，可獲得該周期的最佳超濾量。(三)腹腔淋巴管的作用

腹腔中淋巴吸收對(duì)長(zhǎng)透析周期(例如CAPD)的失超濾和溶質(zhì)清除率下降有重要作用。紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)及液體能直接從膈下腹膜淋巴小孔進(jìn)入橫膈淋巴管?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹膜透析的裝置腹膜透析管連接系統(tǒng)及消毒系統(tǒng)腹膜透析機(jī)腹透液---不含鉀滲透壓稍高于血漿成分易于調(diào)整電解質(zhì)成分及濃度與人相似高壓消毒，不含致熱源，細(xì)菌現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹膜透析液現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹膜透析液成分

葡萄糖鈉氯化物鎂鈣醋酸或乳酸根或碳酸氫根滲透壓PH

1.5~4.25g/l132~141mmol/l95~102mmol/l0.25~0.75mmol/l1.25~2.5mmol/l35~40mmol/l340~390mOsm/l5.0~7.0現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四透析液的種類(lèi)按葡萄糖濃度分：1.5%，2.5%，4.25%按鈣濃度分：1.25mmol/L，1.75mmol/L按緩沖堿分：乳酸鹽，碳酸鹽按滲透溶質(zhì)分：葡萄糖，葡聚糖，氨基酸現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹透的步驟現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四間歇性腹膜透析(IPD)持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）持續(xù)性循環(huán)式腹膜透析（CCPD）夜間間歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）腹透方式現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四Globaltherapymix

全球治療方式APD= Automated Peritoneal Dialysis

自動(dòng)化腹膜透析CAPD: Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

持續(xù)性不臥床腹膜透析我國(guó)目前約為1％現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四間歇性腹膜透析，IPD

（intermettentperitonealdialysis）是最早出現(xiàn)的腹膜透析技術(shù)ARFCRF做CAPD的初始階段的3—10天毒素水平高,水鈉潴留嚴(yán)重而急需清除毒素,糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂和超濾脫水者每次腹腔保留1小時(shí),10—20次/天現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四持續(xù)性不臥床腹膜透析，CAPD

（continuousAmbulatoryperitonealdialysis）目前全世界最常使用的腹透方式。CRF長(zhǎng)期需透析者優(yōu)點(diǎn)：符合生理要求---24h持續(xù)低流量病情穩(wěn)定,脫水量穩(wěn)定血壓穩(wěn)定各生化指標(biāo)穩(wěn)步下降腹膜炎發(fā)病率逐年下降用法：2升/每次,4次/天現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四持續(xù)性循環(huán)式腹膜透析，CCPD

（continuouscyclicperitonealdialysis）是僅有的連續(xù)自動(dòng)化腹透方式，與CAPD相反，其短期交換在夜間自動(dòng)進(jìn)行，而在白天進(jìn)行留腹透析。感染機(jī)會(huì)少，方法簡(jiǎn)便機(jī)器操作價(jià)格昂貴夜間機(jī)器交換腹透液4-6次適用于需人幫助者或需白日工作者現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四夜間間歇腹膜透析，NIPD

（nocturnalintermittentperitonealdialysis）同CCPD，是晚上進(jìn)行的一種間歇性透析方式，但白天內(nèi)腹腔內(nèi)不留腹透液。適用于：CCPD因糖的回吸收UF少者

CAPD腰疼不能耐受者疝或腹透管周?chē)┧攥F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹透適應(yīng)癥ARFCRF急性藥物或毒物中毒頑固水腫，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)高尿酸血癥其他疾病，如充血性心力衰竭、急性廣泛性腹膜炎、急性胰腺炎、肝功能衰竭、凍傷或高熱、腹腔內(nèi)給藥等。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四禁忌證新近腹部手術(shù)者腹部外科引流管全身性血管疾病局限性腹膜炎重度肥胖晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤腸造口術(shù)或尿路造口術(shù)長(zhǎng)期不能攝入足夠的蛋白質(zhì)及熱量者疝未修補(bǔ)者50歲以上結(jié)腸憩室患者不合作者或有精神病相對(duì)禁忌癥——絕對(duì)禁忌癥——腹膜清除尿素和肌酐明顯降低腹膜缺陷嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹膜透析的充分性現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四尿素清除指數(shù)（Kt/V）

Kt/V是一個(gè)監(jiān)測(cè)腹膜透析溶質(zhì)清除的指數(shù)。Kt為透析時(shí)間的尿素清除量，是通過(guò)收集24h的腹透液，有殘余腎功能需同時(shí)收集24h尿，采血化驗(yàn)血清尿素氮，根據(jù)公式計(jì)算?？侹t/V=殘腎Kt/V+腹膜Kt/V現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四肌酐清除率(Ccr)計(jì)算現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四目前公認(rèn)的透析充分性標(biāo)準(zhǔn)為：尿素清除指數(shù)：Kt/V≧1.7/w每周肌酐清除率：Ccr≧50L/w/1.73m2大量研究表明Kt/V和Ccr與患者的臨床表現(xiàn)相關(guān)，也與患者的預(yù)后相關(guān)。1996年，由美國(guó)和加拿大的14個(gè)中心共同參加的，對(duì)680名患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和充分性的前瞻性研究（CANUSA研究）提示無(wú)論Kt/V還是Ccr，均強(qiáng)烈提示患者的預(yù)后，Kt/V降低0.1，死亡危險(xiǎn)性增加5%，Ccr降低5L/1.73m2，則死亡危險(xiǎn)性增加7%，增加Kt/V和Ccr能改善患者的生存率?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹膜透析的充分性現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四PET是建立在血漿與透析液中溶質(zhì)濃度的平衡以及腹膜對(duì)葡萄糖吸收作用的基礎(chǔ)上，用于評(píng)估腹膜透析患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的一種半定量的臨床檢測(cè)方法。計(jì)算0、2、4小時(shí)的尿素、肌酐、鈉的透析液濃度/血漿濃度(D/PUr,D/PCr

,D/PNa)以及葡萄糖透析液濃度/血漿濃度(D/Do)。按照4h時(shí)肌酐透析液濃度/血漿濃度(D/PCr)分為低、低平均、高平均或高轉(zhuǎn)運(yùn)患者。總的來(lái)說(shuō)，高轉(zhuǎn)運(yùn)患者透析好（物質(zhì)清除較快），但是葡萄糖的吸收也快，超濾量少，透析液丟失蛋白多，血清白蛋白也較低。低轉(zhuǎn)運(yùn)患者與上述相反，平均轉(zhuǎn)運(yùn)者在兩者之間。腹膜平衡試驗(yàn)（PeritonealEquilibrationTest）

現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四患者比例％膜的類(lèi)型4h時(shí)肌酐腹透液血清比(D/P)特性10%高轉(zhuǎn)運(yùn)0.82－1.03膜效率很高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)快葡萄糖的吸收快達(dá)到超濾目標(biāo)可能較難有低白蛋白血癥的危險(xiǎn)53%高平均0.65－0.81膜效率高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)好超濾好31%低平均0.50－0.64膜的效率較低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)有點(diǎn)慢超濾好6%低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34－0.49膜的效率很低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)慢沒(méi)有殘腎功能時(shí)很難達(dá)到目標(biāo)肌酐清除率超濾非常好我國(guó)患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能分布有所不同：H15％，HA50％，LA40％，L6％現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四PET的臨床意義⑴評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，調(diào)整腹透方案⑵預(yù)測(cè)透析效果：當(dāng)高轉(zhuǎn)運(yùn)變?yōu)榈娃D(zhuǎn)運(yùn)或平均轉(zhuǎn)運(yùn)，提示透析不充分，需增加透析劑量。如合并有超濾量減少者提示腹膜受損嚴(yán)重⑶確定超濾失敗及透析不充分原因現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹膜透析的并發(fā)癥腹腔臟器損傷出血導(dǎo)管功能障礙

1）隧道內(nèi)導(dǎo)管扭曲

2）導(dǎo)管移位

3）大網(wǎng)膜包裹使引流不暢

4）纖維蛋白凝塊堵塞腹透管腹透液外漏腹痛腹透管皮膚出口處感染急性并發(fā)癥——現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹膜炎腹膜超濾功能減退蛋白質(zhì)、氨基酸和維生素的丟失糖負(fù)荷增加高脂血癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥腰背痛腹疝腹膜透析的并發(fā)癥慢性并發(fā)癥——現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹膜炎腹膜炎的危害嚴(yán)重影響腹膜超濾和透析效能，成為患者退出腹透的主要原因。導(dǎo)致蛋白丟失增加，嚴(yán)重者導(dǎo)致腹腔膿腫形成、敗血癥及腹腔粘連。導(dǎo)致死亡率增加。腹膜炎的診斷腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；腹透流出液中WBC計(jì)數(shù)>100/ml，中性粒細(xì)胞>50%；腹透流出液中培養(yǎng)有病原微生物的生長(zhǎng)。以上條件中具備兩條即可確診，有一條時(shí)應(yīng)引起高度重視?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹膜炎發(fā)生的因素現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四抗生素的治療原則—給藥途徑：IP=腹腔內(nèi)給藥

IV=靜脈注射

PO=口服—視癥狀輕重而給予一種或兩種抗生素，再依次根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整—治療時(shí)間約14-21天—大部分病人在給藥后2-3天癥狀改善—當(dāng)抗生素治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮拔管現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四導(dǎo)管感染出口感染——

診斷：1.出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛；2.培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。病原菌：金葡菌，綠膿桿菌感染發(fā)生率：每24~48個(gè)患者月發(fā)作1次，鼻腔/皮膚攜帶細(xì)菌者感染機(jī)率增加2-3倍。治療：①細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前先行經(jīng)驗(yàn)性治療。選用抗生素應(yīng)覆蓋金葡菌。如以往有綠膿桿菌感染史，應(yīng)選用對(duì)該菌敏感的抗生素。待培養(yǎng)結(jié)果回示后再根據(jù)培養(yǎng)的致病菌進(jìn)行調(diào)整。②金葡菌和綠膿桿菌感染者治療療程長(zhǎng)，常需聯(lián)合用藥。療程2-4周。③加強(qiáng)換藥及肉眼組織的清除，換藥每天1-2次。隧道感染——

診斷：1.皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱，常合并出口感染；2.隧道感染有時(shí)表現(xiàn)隱匿，腹透管隧道超聲檢查可提高診斷陽(yáng)性率。治療：①未累及深克夫的隧道感染，可先給予抗生素并加強(qiáng)換藥等治療，進(jìn)一步檢查，加強(qiáng)超聲隨訪(fǎng)，每2周復(fù)查一次，如克夫周?chē)牡突芈晠^(qū)域治療后減少超過(guò)30%，可繼續(xù)保守治療，反之應(yīng)拔管。②通常隧道感染治療效果差，如局部換藥和抗生素治療2周無(wú)效者應(yīng)盡早拔管。

——2005年7月全國(guó)腎臟病界專(zhuān)家小組制定了《維持性腹膜透析共識(shí)》現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四導(dǎo)管感染現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹透患者的營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良定義為蛋白質(zhì)-熱量攝入不足。

——現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有47頁(yè)\編輯于星期四腹透患者