重癥急性胰腺炎(8月護理查房)

相關病史匯報護理要點急性胰腺炎相關知識CRRT相關問題討論

內容大綱成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是1頁\一共有28頁\編輯于星期二一、急性胰腺炎相關知識急性胰腺炎：指胰腺分泌的胰酶在胰腺內被異常激活，對胰腺自身及周圍臟器產生消化作用而引起的炎癥性疾病，是一種常見的外科急腹癥。急性胰腺炎嚴重程度不一，輕型易于治療，預后好；重型病死率高。病因與發(fā)病機制：1、膽道疾病:膽道結石，膽道炎癥；2、過量飲酒；3、十二指腸液反流；4、高脂血癥5、創(chuàng)傷6、其他：飲食因素，如暴飲暴食；感染因素：如流行性腮腺炎、敗血癥；內分泌和代謝因素，如妊娠、高鈣血癥；藥物因素：如皮質激素及避孕藥等，少數(shù)病人找不到明確的發(fā)病原因，稱為特發(fā)性胰腺炎。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是2頁\一共有28頁\編輯于星期二胰腺解剖位置一、急性胰腺炎相關知識成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科胰腺：僅次于肝的第二大腺體，屬腹膜后器官，斜向左上方緊貼于第1~2腰椎體前面?，F(xiàn)在是3頁\一共有28頁\編輯于星期二一、急性胰腺炎相關知識急性水腫性胰腺炎：肉眼可見胰腺水腫、腫脹，鏡下可見腺泡及間質性水腫，炎性細胞浸潤，偶有輕度出血或局灶性壞死。此型胰腺炎占急性胰腺炎的絕大多數(shù)，約80%左右，預后良好。急性壞死性胰腺炎：腺體外觀增大、肥厚，呈暗紫色。壞死灶呈散在或片狀分布，全胰腺壞死很少發(fā)生。腹腔伴有血性滲液，內含有大量的淀粉酶。鏡下可見脂肪壞死和腺泡嚴重破壞，血管被消化，大片狀出血，腺泡及小葉結構模糊不清，胰腺導管擴張，動脈內血栓形成。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科按病理變化分按類型分:按類型分為輕型和重癥。輕型臨床表現(xiàn)為急性腹痛、血、尿淀粉酶明顯升高，只引起輕度代謝紊亂。重癥型常伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫的局部并發(fā)癥或二者兼有?，F(xiàn)在是4頁\一共有28頁\編輯于星期二

一腹痛二腹脹三惡心、嘔吐四發(fā)熱五黃疸六休克和臟器功能障礙

一、急性胰腺炎相關知識（臨床表現(xiàn)）成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是5頁\一共有28頁\編輯于星期二1、實驗室檢查：血、尿淀粉酶測定：是主要的診斷手段。血清淀粉酶（正常值40~180U/dl,Somogyi法）或尿淀粉酶（正常值80~300U//dl,Somogyi法)超過正常上限3倍才具有診斷價值，值越高診斷正確率越大。血脂肪酶測定：與血尿淀粉酶兩者聯(lián)合測定可增加診斷的準確性。血鈣測定：血鈣降低與脂肪組織壞死后釋放脂肪酸和鈣離子結合，形成鈣皂有關。若血鈣低于2.0mmol/L,常預示病情嚴重。血糖測定：早期血糖輕度升高，與腎上腺皮質應激反應、胰高血糖素代償性分泌有關；后期血糖升高與胰島細胞破壞、胰島素分泌不足有關。其他：WBC計數(shù)升高、肝功能異常、血氣分析指標異常等。診斷性腹腔穿刺若抽出血性滲出液，所含淀粉酶值高，對診斷很有幫助。一、急性胰腺炎相關知識（輔助檢查）成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是6頁\一共有28頁\編輯于星期二

2.影像學檢查：腹部B超：主要用于診斷膽源性胰腺炎，了解是否存在膽囊結石和膽道結石，對診斷急性胰腺炎繼發(fā)假性囊腫也有很大幫助。CT\MRI:是急性胰腺炎重要的診斷方法，能鑒別水腫性和壞死性，在鑒別胰腺壞死液化、胰腺囊腫、胰腺假性囊腫時有困難，需結合臨床或借助MRI來加以判斷。一、急性胰腺炎相關知識（輔助檢查）成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是7頁\一共有28頁\編輯于星期二基礎治療，目的是減少胰液分泌、防止感染及MODS的發(fā)生。包括：禁食、胃腸減壓；補液、防治休克；鎮(zhèn)痛和解痙；抑制胰液分泌及抗胰酶療法；營養(yǎng)支持；預防感染；中藥治療。非手術治療適應癥：不能排除其他急腹癥；胰腺和胰周組織繼發(fā)感染；經非手術治療，病情繼續(xù)惡化；重癥急性胰腺炎經短期（24小時）非手術治療，多器官功能障礙仍不能得到糾正；伴膽總管下端梗阻或膽道感染；合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫。手術方法：最常用胰腺及胰周壞死組織清除引流術，若為膽源性胰腺炎，則應同時解除膽道梗阻，暢通引流。術后胃造瘺可引流胃液，減少胰腺分泌；空腸造瘺可留待腸道功能恢復時提供腸內營養(yǎng)。手術治療一、急性胰腺炎相關知識（處理原則）成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是8頁\一共有28頁\編輯于星期二二、病史匯報

劉某某，男，83歲，患者因“腹痛，腹脹5天”于6月28日入住我院消化內科，來時生命體征相對平穩(wěn)，腹軟，上腹部壓痛、無反跳痛及肌緊張，腸鳴音不活躍，3~5次/分，未聞氣過水聲。其他體征均為陰性。入院輔查：血淀粉酶1021U/L,腹部CT提示：雙側胸腔少量積液，胰腺及周圍改變，考慮急性胰腺炎伴腹腔及腹膜后浸潤、積液，小網膜囊區(qū)域見囊性及片狀低、密度影，包裹性積液、假性囊腫形成可能,肝臟形態(tài)欠規(guī)則，肝硬化不除外。于7月4日病員感腹痛、腹脹加劇，心累、氣緊，病情危重，于當日轉入重癥醫(yī)學科二病區(qū)治療。轉入后考慮重癥急性胰腺炎，治療期間病員血小板持續(xù)低水平（最低為9*109/L),病員前4天反復低鉀，不斷補鉀，期間Ca<2mmol/L,高鈉高氯狀態(tài)，于7月13日經家屬強烈要求于10：30轉回消化科，于當日14：20病員突發(fā)呼之不應，全身大汗，口唇蒼白，呈嘆氣樣呼吸，心率下降，氧飽和測不出，立即給予了胸外心臟按壓，并行了氣管插管術,隨后于14：55轉入我科。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是9頁\一共有28頁\編輯于星期二重癥急性胰腺炎肺炎急性腎損傷電解質紊亂高血壓病3級凝血功能異常血小板減少低蛋白血癥營養(yǎng)不良應激性高血糖轉入診斷二、病史匯報成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是10頁\一共有28頁\編輯于星期二治療經過

7月13日：轉入時立即予氣管插管接呼吸機輔助通氣，去甲腎上腺素升壓，芬太尼鎮(zhèn)痛，予以亞胺培南西司他汀+萬古霉素抗感染治療，泮托拉唑抑酸護胃，碳酸氫鈉糾正酸中毒，維生素、氨基酸等營養(yǎng)支持治療。當晚新增診斷：蜂窩組織炎（患者左側腰背部及大腿皮膚紅腫伴發(fā)熱），病員白蛋白低，血流動力學不穩(wěn)定，凝血功能異常，血小板低，當晚輸入了人血白蛋白30g,輸入了新鮮冰凍血漿800ml，輸入血小板1個治療量。檢驗科于17：00電告危急值PH7.21，LAC7.7，酸中素明顯，于當晚置入右股靜脈血濾導管，于23：00枸櫞酸鈉抗凝下行CRRT治療。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是11頁\一共有28頁\編輯于星期二治療經過7月14日：新增診斷：1.膿毒性休克；2.腹壁腹腔膿腫；3.多器官功能不全。治療上：持續(xù)CRRT治療清除體內多余水分及體內毒物，持續(xù)呼吸機輔助通氣，繼續(xù)補液擴容，病員感染極重，腹壁、腹腔膿腫，皮膚蜂窩組織炎，泰能加萬古霉素抗感染治療效果不理想，換用了替加環(huán)素抗感染。白蛋白（28.6g/l),輸入人血白蛋白30g,血紅蛋白（61g/L),輸及紅懸1.5U.7月15日：經過持續(xù)CRRT治療，病員小便量增加，病員感染仍重，在替加環(huán)素基礎上，加用了哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染，繼續(xù)烏司他丁減輕炎癥反應，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制胰酶分泌治療。繼續(xù)中藥灌腸與金黃如意散行封包治療，靜脈高營養(yǎng)支持，血氣分析提示有堿中毒PH（7.53），電解質提示有高鈉血癥（153.4mmol/l)，考慮為枸櫞酸鈉副作用，于10：10改用了肝素抗凝，予以首劑肝素1000u推入,追加1000u/h泵入抗凝。今日血紅蛋白（68g/l),輸入紅懸2U.成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是12頁\一共有28頁\編輯于星期二治療經過7月16日~20日：

治療上無特殊變化。持續(xù)CRRT治療中，由于7月16日因TMP高，從(7.1617:00~7.1804:30)更換了三次管路與濾器，考慮病員膽紅素高為140.0umol/L左右（正常值3.4~17.1umol/L），緊接著（7.1807：30~09：30）血液灌流治療，（7.1813：00~15：30）行血漿置換治療，仍然中藥鼻飼與灌腸中。生命體征在去甲腎維持下仍較平穩(wěn)。本護理查房截止時間7月20日10：00.成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是13頁\一共有28頁\編輯于星期二護理評估：病員持續(xù)氣管插管接呼吸機輔助呼吸；置保留胃管；間斷胃腸減壓；置保留尿管；置入右股靜脈血濾導管行血液凈化治療；禁食，長期臥床，血小板持續(xù)偏低、血色素低、白蛋白低，腹壁膿腫，感染重等。

成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

三、護理要點（護理評估）現(xiàn)在是14頁\一共有28頁\編輯于星期二1.疼痛：與氣管插管和疾病本身有關2.有體液不足的危險：與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食有關；3.與營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食、胃腸減壓和大量消耗有關；4.電解質紊亂和酸堿失衡：與禁食有關，與血液凈化治療有關；5.有出血的風險：與血小板減少及血液凈化治療有關；6.有繼發(fā)感染的風險：與手衛(wèi)生及我們未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程有關；7.有皮膚完整性受損受損有關：與長期臥床，低蛋白水腫有關，與大便次數(shù)增多致肛周持續(xù)潮濕有關；8.清理呼吸道低效：與痰液黏稠，吸痰不徹底有關；9.有意外脫管的風險發(fā)生：與護理缺陷有關。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

三、護理要點（護理診斷）現(xiàn)在是15頁\一共有28頁\編輯于星期二護理目標：

病員在治療期間，嚴格執(zhí)行查對制度及消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴格特級護理制度，病情觀察及時，無醫(yī)源性感染，保持電解質平衡及酸堿平衡，嚴格翻身拍背，吸痰，呼吸道通通暢，無壓瘡事件，無導管滑脫等不良事件發(fā)生。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

三、護理要點（護理目標）現(xiàn)在是16頁\一共有28頁\編輯于星期二1.遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少人機對抗，體現(xiàn)人文關懷；2.嚴密監(jiān)測生命體征、觀察神志、皮膚黏膜溫度和色澤，監(jiān)測電解質、酸堿平衡情況；如出現(xiàn)電解質紊亂及酸堿失衡，及時遵醫(yī)囑用藥；3.準確記錄24小時出入量，準確及時監(jiān)測中心靜脈壓，準確及時記錄每小時尿量，遵醫(yī)囑予以補液及腸外營養(yǎng)液；4.病員CRRT治療中，嚴密觀察血濾導管穿刺處狀況，有無出血或皮下出血，采血后加壓時間宜久，動態(tài)觀察病員出血情況，了解病員凝血功能指標情況，防止出血發(fā)生；5.嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染發(fā)生；及時清理呼機管路內冷凝水，及時傾倒集水杯，加強口腔護理，同時做好基礎護理，防止相關導管感染的發(fā)生。6.嚴格Q2h翻身，保持氣墊床運行正常，局部骨隆突處墊以軟枕保護，防止壓瘡發(fā)生；7.適時吸痰，保持呼吸通通暢，對于痰液難以引出者，可向氣管內遵醫(yī)囑予以霧化吸入或向氣管插管內滴入生理鹽水，每次3~5ml,每2~3小時一次稀釋痰液，便于引流，同時注意保證濕化器的工作，加溫加濕。8.保護好各相關導管，注意導管的外露長度，嚴格交接班制度，及時評估病員意識狀況，如有煩躁，適當保護性約束，防止意外拔管，同時應注意約束處皮膚。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

三、護理要點（護理措施）現(xiàn)在是17頁\一共有28頁\編輯于星期二評價護理

在治療期間，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜到們，人機協(xié)調性好，無意外拔管及壓瘡等不良事件的發(fā)生，呼吸道通暢，痰液引流順利，電解質與酸堿平衡失調，通過調整CRRT中透析液的電解質的量和調整碳酸氫鈉得以基本保持平衡，。暫無導管相關感染的發(fā)生。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

三、護理要點（效果評價）現(xiàn)在是18頁\一共有28頁\編輯于星期二1?CRRT的相關問題討論？現(xiàn)在是19頁\一共有28頁\編輯于星期二7月14日06：00抽血結果成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是20頁\一共有28頁\編輯于星期二7月16日晨間抽血結果7.14輸入紅懸1.5U,7.15輸入紅懸2U.7.14日輸入人血白蛋白30g成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是21頁\一共有28頁\編輯于星期二CRRT治療過程回顧（1）成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是22頁\一共有28頁\編輯于星期二

問題從13日至16日,持續(xù)CRRT治療了60h,CRRT參數(shù)PV、PFD及TMP并不算高限,為什么需要予以停止CRRT治療，下機回血?CRRT治療過程回顧（1）成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是23頁\一共有28頁\編輯于星期二CRRT治療過程回顧（2）行CRRT治療，于15:00連接管路預充，于17:00上機治療。首劑肝素2000u，追加肝素1000u/h泵入抗凝，NaHCO3135ml/h，血流量180ml/h.為什么TMP變化如此迅速？？？？下機回血。成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科現(xiàn)在是24頁\一共有28頁\編輯于星期二CRRT治療過程回顧（3）52-46658116:0017:0018:0019:00PV(mmhg)PA(mmhg)PFD(mmhg)TMP(mmhg)PD2(mmhg)

44-48623152-46658153-536814556-50