非霍奇金淋巴瘤病例討論演示文稿

非霍奇金淋巴瘤病例討論演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有43頁\編輯于星期五優(yōu)選非霍奇金淋巴瘤病例討論現(xiàn)在是2頁\一共有43頁\編輯于星期五現(xiàn)病史

半年前患者受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫39.3℃，咳嗽、咳少量白粘痰，頭暈、乏力、納差明顯，無胸痛、咯血、心悸、惡心、嘔吐、盜汗等，在當?shù)蒯t(yī)院按照“上呼吸道感染”給予抗感染治療后，體溫降至正常。后無明顯原因反復高熱，發(fā)熱無明顯規(guī)律性，最高體溫均可超出39.0℃，輾轉(zhuǎn)于當?shù)囟嗉裔t(yī)院住院治療，多次更換抗生素應(yīng)用，出院后體溫仍會反彈，近半年以來，精神抑郁、容易疲勞、反應(yīng)較慢、納差，有時嗜睡。1天前再次于受涼后出現(xiàn)高熱、畏寒，最高體溫39.1℃，咳嗽、咳白痰，體溫可自行將至正常，仍會反彈。門診查體后以“肺部感染”收住我院呼吸科。發(fā)病來，神志清，精神差，納差、睡眠可，小便正常，有時便秘，體重無明顯改變，體力明顯下降?，F(xiàn)在是3頁\一共有43頁\編輯于星期五既往史及其他既往史：既往體??；無“糖尿病”、“高血壓”、“冠心病”等其它慢性疾病史，無“肝炎、結(jié)核”等其它傳染病病史及密切接觸史，無藥物、食物過敏史，無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻血史，預防接種隨當?shù)剡M行。系統(tǒng)回顧無異常。個人史：生長于原籍，職工，無長期外地居住史及疫區(qū)居留史，無有害物質(zhì)接觸史，無冶游史，無煙酒等其它不良嗜好?；橛罚?4歲結(jié)婚，妻子患“高血壓”；夫妻關(guān)系和睦。育1子3女。家族史：父母已故，死因不詳；兄妹4人，1哥2姐均體健，1子3女體健。家族中無血液病、精神病病史，無傳染性、遺傳性疾病家族史。現(xiàn)在是4頁\一共有43頁\編輯于星期五T36.9℃P88次/分R22次/分BP112/71mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神差，自主體位，步入病房，查體合作；全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、出血點及蜘蛛痣。全身表淺淋巴結(jié)均未觸及腫大。余各系統(tǒng)查體均未見明顯異常。

入院時查體現(xiàn)在是5頁\一共有43頁\編輯于星期五入院時實驗室結(jié)果（2015.7.17）血常規(guī)正常：WBC7.49×10*9/l，N%66.4%，RBC4.85×10*12/l，HGB142g/l，PLT140×10*9/L；血沉：39mm/H（0-15mm/H）；CRP：58.97mg/L（0.1-6.0mg/L）；肌酶譜：LDH：918.0U/L（114-240U/L），羥丁酸脫氫酶：711U/L（72.0-182.0U/L），肌酸激酶同工酶：25.30U/L（0-18U/L）。NSE：46.83ng/ml（0-16.3ng/ml），血清腫瘤相關(guān)物質(zhì)：120.0U/ml（0-95U/ml），CEA：2.57ng/ml（0-3.4ng/ml）。兩天后復查腫瘤相關(guān)指標：NSE：23.85ng/ml，CEA：1.26ng/ml，CA125：22.0U/ml（0-35U/ml）。電解質(zhì)、血糖、肝功能、腎功能、脂類、凝血功能、尿常規(guī)基本正?！，F(xiàn)在是6頁\一共有43頁\編輯于星期五入院心電圖（7.16）竇性心律，未見明顯異?！，F(xiàn)在是7頁\一共有43頁\編輯于星期五雙肺CT（7.16）雙肺CT提示兩肺下葉小結(jié)節(jié)?，F(xiàn)在是8頁\一共有43頁\編輯于星期五彩超（7.16）結(jié)果提示：1、甲狀腺形態(tài)正常，實質(zhì)回聲無異常，雙側(cè)頸部未探及明顯腫大淋巴結(jié)回聲；2、肝內(nèi)鈣化灶；3、膽囊壁稍增厚?，F(xiàn)在是9頁\一共有43頁\編輯于星期五骨穿檢查（2015.7.20）特征描述：骨髓有核細胞增生活躍；粒系增生；紅系增生，形態(tài)大致正常；淋巴細胞占14.0%，形態(tài)大致正常；巨核細胞不少，血小板散在及成堆可見；

未見特殊細胞及血液寄生蟲。意見：感染血象?，F(xiàn)在是10頁\一共有43頁\編輯于星期五此時患者仍高熱、咳黃痰，雙肺可聞及濕性啰音，雖血常規(guī)正常，但血沉、CRP均升高明顯，骨穿提示感染髓象，繼續(xù)按照“肺部感染”給予抗感染、化痰治療。后黃痰逐漸控制，但仍間斷高熱，無明顯規(guī)律性，最高體溫39.0℃。隨后進一步查找發(fā)熱原因?，F(xiàn)在是11頁\一共有43頁\編輯于星期五上腹部MRI（7.23）左側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，長涇約22mm，性質(zhì)待定，脾厚?，F(xiàn)在是12頁\一共有43頁\編輯于星期五激素水平（7.23）甲狀腺功能：T3：<1.00pg/ml（1.71-3.71pg/ml），T4：0.60ng/dl（0.70-1.49ng/dl），TSH：0.0414uIU/ml（0.35-4.94uIU/ml）；促卵泡成熟素：0.72mIU/ml（0.95-11.95），促黃體生成素：0.56mIU/ml（0.57-12.07），垂體泌乳素：17.16ng/ml（3.46-19.40），雌二醇：10.00pg/ml（11.00-44.00），睪酮：0.16nmol/L（4.94-32.01）；皮質(zhì)醇0點：3.06ug/dl（2.00-5.00），皮質(zhì)醇8AM：5.55ug/dl（6.00-16.00），促腎上腺皮質(zhì)激素8AM：23.05pg/ml（7.90-32.10），現(xiàn)在是13頁\一共有43頁\編輯于星期五化驗結(jié)果回示：患者體內(nèi)激素水平普遍明顯減低，遂行頭MRI了解垂體情況現(xiàn)在是14頁\一共有43頁\編輯于星期五頭MRI（7.25）垂體形態(tài)不規(guī)則，右份增厚，垂體柄向左偏移，右側(cè)海綿竇內(nèi)亦可見小片狀等T1等T2信號，局部與垂體分界不清?，F(xiàn)在是15頁\一共有43頁\編輯于星期五患者于呼吸科期間給予抗生素、激素應(yīng)用后效果欠佳，后以“腦垂體病變性質(zhì)待查肺部感染”轉(zhuǎn)入我院內(nèi)分泌科。轉(zhuǎn)科后再次查體發(fā)現(xiàn)：左側(cè)鎖骨上、胸鎖乳突肌內(nèi)可觸及一黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬，活動度可，輕度壓痛，余全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，呼吸運動一致，語顫可，雙肺叩診呈清音,，未聞及干濕性啰音。現(xiàn)在是16頁\一共有43頁\編輯于星期五轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科前3天內(nèi)未進行降溫處理，便于觀察體溫變化規(guī)律。體溫波動于37.4℃-38.7℃之間，可自行退熱，無明顯規(guī)律。組織多學科會診?，F(xiàn)在是17頁\一共有43頁\編輯于星期五多學科會診血液科：本病需與多發(fā)性骨髓瘤鑒別，建議行尿本周實驗、單株免疫性球蛋白血癥的檢查（蛋白電泳、固定免疫電泳及血清免疫球蛋白定量測定）、血鈣磷測定等。內(nèi)分泌科：患者甲功三項急內(nèi)分泌六項均低，皮質(zhì)醇分泌功能減退，垂體功能減退明確。左側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)性質(zhì)待定，需與嗜鉻細胞瘤相鑒別。腎病科：需與多發(fā)性骨髓瘤鑒別。同時需進一步排除自身免疫疾病。泌尿外科：左側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)性質(zhì)待定需與嗜鉻細胞瘤相鑒別，建議行腎上腺CT平掃+增強。神經(jīng)內(nèi)科：神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無異常，暫不考慮腦部結(jié)核及腦部病毒感染?，F(xiàn)在是18頁\一共有43頁\編輯于星期五感染科：①建議到防疫站行結(jié)核排查及寄生蟲排查，檢查呼吸道九聯(lián)檢，排除結(jié)核桿菌及其他微生物感染。②查體示左側(cè)頸部淋巴結(jié)可見一0.2×0.2cm，質(zhì)稍硬，建議再次行彩超及淋巴結(jié)活檢明確診斷。腫瘤科：綜合檢查及病史，不排除惡性實體瘤，不排除淋巴瘤，建議行PET-CT進一步明確原發(fā)病灶。按照上述會診意見，進一步完善檢查，必要時復查相關(guān)項目?，F(xiàn)在是19頁\一共有43頁\編輯于星期五左圖異常免疫球蛋白血癥實驗報告提示血清蛋白電泳、固定免疫電泳均正常。后查尿本周氏蛋白陰性。電解質(zhì)：Na：133.00mmol/L，K：3.27mmol/L，Cl：94.00mmol/L，Ca：1.90mmol/L（2.1-2.55），P：0.93mmol/L?？膳懦喟l(fā)性骨髓瘤?，F(xiàn)在是20頁\一共有43頁\編輯于星期五復查血常規(guī)示；WBC7.68×109/Ｌ，N%49.40%,淋巴細胞;44.00%,嗜酸性粒細胞：1.40%，查嗜堿性粒細胞：1.00%，HGB：116g/L，RBC4.17×1012/Ｌ，PLT91×109/L，ESR：20.00mm/H（1-15），降鈣素原：0.59ng/ml（0-0.05ng/ml），查免疫八項：無異常。查肺炎支原體：陰性。糞常規(guī)正常。真菌葡聚糖<50pg/ml（0-151.5）。痰培養(yǎng)未見致病菌急真菌生長。至防疫站行結(jié)核排查及寄生蟲排查，均為陰性。考慮仍有感染。抗核抗體（ANA）：陰性。促甲狀腺受體抗體正常，抗甲狀腺過氧化物酶抗體正常。暫排除自身免疫性疾病?？偳傲邢倏乖╰PSA）：3.88ng/ml(0-4)，游離前列腺抗原(fPSA)：0.84ng/ml(0-1.0)?，F(xiàn)在是21頁\一共有43頁\編輯于星期五復查肌酶譜：LDH：644.0U/L（114-240U/L），羥丁酸脫氫酶：453U/L（72.0-182.0U/L），肌酸激酶同工酶：27.40U/L（0-18U/L）。仍明顯高于正常水平。復查肝功能：ALT：69U/L（9-50），AST：62U/L（15-40），GGT：102U/L（10-60），提示轉(zhuǎn)氨酶較入院時增高。現(xiàn)在是22頁\一共有43頁\編輯于星期五圖A：平掃提示左側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，邊界清晰，密度均勻，大小約22*8mm；圖B：增強掃描后輕度強化；圖C：腹膜后淋巴結(jié)增多。腎上腺平掃+增強（7.31）現(xiàn)在是23頁\一共有43頁\編輯于星期五PET示：右頂部腦膜及腰骶部軟脊膜糖代謝異?；钴S，垂體窩軟組織結(jié)節(jié)代謝異?；钴S，左側(cè)腎上腺軟組織密度結(jié)節(jié)糖代謝異?；钴S，頸部、腹膜后、雙側(cè)髂血管旁多個腫大淋巴結(jié)糖代謝異常活躍，門靜脈壁及腸系膜上靜脈壁糖代謝異?；钴S灶，脊柱多個錐體糖代謝異?；钴S，均惡性病變?？紤]惡性淋巴瘤多組織受累?

現(xiàn)在是24頁\一共有43頁\編輯于星期五左圖：右側(cè)頂葉顱板下糖代謝異?；钴S，SUVmax約16.4；CT平掃未見明顯異常；右圖：右側(cè)枕部顱板下糖代謝異?；钴S灶；SUVmax約：15.6，CT平掃未見異常。兩者在頭MRI均未被發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)在是25頁\一共有43頁\編輯于星期五垂體窩糖代謝異?；钴S灶，SUVmax約13.0；CT平掃未見明顯異常；曾行頭MRI提示垂體右份增厚?，F(xiàn)在是26頁\一共有43頁\編輯于星期五左側(cè)腎上腺軟組織密度結(jié)節(jié)，糖代謝異?；钴S，SUVmax約22.6，大小約1.9cm×1.7cm，CT值約39Hu。曾行腎上腺增強提示占位，考慮腫瘤可能?，F(xiàn)在是27頁\一共有43頁\編輯于星期五腹膜后多個淋巴結(jié)，糖代謝異常活躍，SUVmax約22.7，大小約1.4cm×0.8cm，曾行腹部CT提示腹膜后淋巴結(jié)增多?，F(xiàn)在是28頁\一共有43頁\編輯于星期五全脊柱受累情況現(xiàn)在是29頁\一共有43頁\編輯于星期五左側(cè)頸Ⅲ區(qū)腫大淋巴結(jié)，糖代謝異?；钴S，SUVmax約22.3，大小約1.6cm×1.2cm。遂決定復查頸部彩超，同時行淋巴結(jié)活檢?，F(xiàn)在是30頁\一共有43頁\編輯于星期五彩超提示：左側(cè)頸部實性占位。復查彩超（8.5）現(xiàn)在是31頁\一共有43頁\編輯于星期五頸部淋巴結(jié)活檢（8.13）頸部淋巴結(jié)病理及免疫組化結(jié)果示：(頸部)支持：B細胞淋巴瘤。CD20（++）CD45Ro（+）Bcl-2（++）Bcl-6（++）CD10（-）CD5（+）現(xiàn)在是32頁\一共有43頁\編輯于星期五總結(jié)病例摘要

男，72歲，間斷高熱、納差、精神抑郁半年住院。半年以來患者反復高熱，最高體溫39.3℃，有時伴咳嗽、咳少量白粘痰，發(fā)熱無明顯規(guī)律性，應(yīng)用抗生素治療后體溫仍反彈，有時可自行退熱，近半年來患者出現(xiàn)明顯納差、頭暈、精神狀況差、反應(yīng)較慢、嗜睡等癥狀。入住呼吸科后查體：神清、精神差、反應(yīng)較遲鈍，一般內(nèi)科檢查無異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體亦未見明顯陽性體征。血常規(guī)（-），血沉快，CRP增高，兩次查肌酶譜均增高，其中LDH最為明顯，兩次化驗NSE均升高，腺垂體功能減退（T3、T4、TSH、FSH、LH、雌二醇、睪酮、皮質(zhì)醇等）。雙肺CT示雙肺下葉小結(jié)節(jié)，頸部及腹部彩超未見明顯異常，骨穿未見異型細胞，腹部MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)，頭MRI提示垂體形態(tài)不規(guī)則，給予抗生素、激素應(yīng)用，效果欠佳。后以“腦垂體病變性質(zhì)待查”轉(zhuǎn)入我院內(nèi)分泌科，再次查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨上、胸鎖乳突肌內(nèi)可觸及一黃豆大小淋巴結(jié)。復查血常規(guī)（-），血沉快，PCT增高，免疫八項（-），肺炎衣原體（-），糞常規(guī)（-），真菌葡聚糖（-），痰培養(yǎng)（-），結(jié)核及寄生蟲檢查（-），ANA（-），A-TRAb（-），Anti-TPO(-),tPSA(-),fPSA(-),血液異常免疫球蛋白血癥（-），尿本周蛋白（-），血Ca（-），復查頸部彩超提示實性占位，腎上腺CT平掃提示左側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，增強后可有輕度強化，行PETCT提示全身多組織糖代謝異?；钴S。最后行頸部淋巴結(jié)活檢支持：B細胞淋巴瘤，CD20（++）CD45Ro（+）Bcl-2（++）Bcl-6（++）CD10（-）CD5（+）現(xiàn)在是33頁\一共有43頁\編輯于星期五目前，臨床診斷為：非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期（IPI評分5分）分析：非霍奇金淋巴瘤（NHL）易發(fā)生早期遠處轉(zhuǎn)移，有的病例在確診時已散播至全身，對各器官的壓迫和浸潤較多，常以高熱或各器官、系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)。本病例以發(fā)熱、垂體功能減退為主要癥狀就診，臨床確診時病灶已轉(zhuǎn)移至全身，包括全身多處淋巴結(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺區(qū)、血管壁、骨骼系統(tǒng)等。根據(jù)NHL國際預后指數(shù)(IPI)，該病例年齡>60歲，行為狀態(tài)差，AnnArbor分期IV期、LDH升高明顯、結(jié)外病變受侵犯大于兩個部位，IPI評分5分，預后較差。中樞神經(jīng)系統(tǒng)多位于中線區(qū)腦實質(zhì)深部，周圍水腫為輕、中度，占位效應(yīng)差輕，在MRI上表現(xiàn)為T1呈略低信號或等信號，T2呈等信號或略高信號，增強后呈均勻強化，腦脊液檢查有蛋白升高、糖降低及淋巴細胞計數(shù)增高（20-400個），本病例未行增強MRI檢查及腰穿檢查。現(xiàn)在是34頁\一共有43頁\編輯于星期五非霍奇金淋巴瘤（NHL）

淋巴瘤起始于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。NHL大部分為B細胞性，鏡下正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇可消失，增生或浸潤的淋巴細胞成分單一、排列緊密。NHL易發(fā)生早期遠處轉(zhuǎn)移，有的病例在確診時已散播至全身。

現(xiàn)在是35頁\一共有43頁\編輯于星期五相對NL，NHL的臨床表現(xiàn)有如下兩個特點：1、隨年齡增長而發(fā)病增多，男較女為多，除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速；2、有遠處擴散和結(jié)外侵犯傾向，無痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)進行性腫大為首發(fā)表現(xiàn)者少見，對各器官的壓迫和浸潤較多，常以高熱或各器官、系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)。根據(jù)該患者PET結(jié)果，病變已累及：右頂部腦膜及腰骶部軟脊膜、垂體窩軟組織、左側(cè)腎上腺軟組織、頸部、腹膜后、雙側(cè)髂血管旁多個腫大淋巴結(jié)、門靜脈壁及腸系膜上靜脈壁、脊柱多個錐體?，F(xiàn)在是36頁\一共有43頁\編輯于星期五NHL實驗室檢查和特殊檢查（一）、血液和骨髓檢查NHL白細胞數(shù)多正常，伴有淋巴細胞絕對或相對增多，一部分患者的骨髓涂片中科找到淋巴瘤細胞。（二）、化驗檢查疾病活動期有血沉增快，血清LDH升高預示預后不良。如血清堿性磷酸酶活力或血鈣增加，提示骨骼肌受累。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時腦脊液中蛋白升高?，F(xiàn)在是37頁\一共有43頁\編輯于星期五（三）、影像學檢查1、淺表淋巴結(jié)的檢查：B超或放射性核素顯像。2、縱隔與肺的檢查：胸部X線片可了解縱隔增寬、肺門增大、胸水及肺部病灶等情況。胸部CT可確定縱隔與肺門淋巴結(jié)腫大。3、腹腔、盆腔淋巴結(jié)的檢查：剖腹探查病理檢查結(jié)果表明，淋巴結(jié)造影陽性符合率為98%，CT陽性符合率為65%。前者能顯示結(jié)構(gòu)破壞，后者僅從淋巴結(jié)腫大程度來判斷，但能顯示前者所不能檢查到的脾門、肝門和腸系膜淋巴結(jié)受累等情況，故CT為首選，當CT陰性而臨床懷疑時，才考慮性淋巴結(jié)造影檢查。現(xiàn)在是38頁\一共有43頁\編輯于星期五（五）、剖腹探查一般不易接受。但是，如發(fā)熱病例待查、臨床高度懷疑淋巴瘤、B超發(fā)現(xiàn)有腹腔淋巴結(jié)腫大但無淺表淋巴結(jié)或病灶可供活檢的情況下，有時需剖腹探查，同時可切脾做活檢?，F(xiàn)在是39頁\一共有43頁\編輯于星期五4、肝、脾的檢查：CT