腹部腫瘤放療前的準備工作及不良反應

HistoryofRadiotherapy1896年居里夫婦發(fā)現(xiàn)了鐳1899年放射治療治愈了第1例病人

1895年倫琴發(fā)現(xiàn)了X線現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期四RankofRadiotherapy放射治療是一種局部及區(qū)域治療的手段放射治療歷經(jīng)近120年發(fā)展，在我國發(fā)展90余年大部分腫瘤患者接受放射治療1999年Tubiana報告45%惡性腫瘤可以治愈，其中手術占22%，放療占18%，化療占5%現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期四主要內(nèi)容腹部腫瘤放療前的準備工作有哪些？腹部正常組織的耐受劑量及劑量體積限制？腹部腫瘤放療的幾種常見不良反應及處理原則？現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期四放療前的準備工作1、病人2、醫(yī)生、物理師及技師現(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期四病人的準備1、對貧血和白細胞、血小板低下者要盡快提高至正常水平；2、對于合并有急性心力衰竭、活動性肝炎等疾病時，要等病情穩(wěn)定時再行放療；3、對營養(yǎng)狀態(tài)較差的病人要積極補充營養(yǎng)；4、病人要正確認識放療，由醫(yī)師與患者溝通病情后簽署放療同意書。5、肝、胃、胰膽區(qū)放療：作胃腸準備6、盆腔放療：作腸道及膀胱準備現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期四醫(yī)師、物理師及技師的準備1、確定治療目的醫(yī)師2、確定放射源及照射方式醫(yī)師3、制定病人固定裝置及身體輪廓技師4、模擬機下攝片或CT模擬技師5、確定靶區(qū)體積醫(yī)師6、確定腫瘤體積及劑量醫(yī)師7、確定危險器官及劑量醫(yī)師8、制定治療計劃及設計照射野并計算選擇最佳方案

放射物理師9、制作鉛擋塊技師10、確定治療計劃醫(yī)師及物理師

12、驗證治療計劃醫(yī)師及技師現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期四現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期四一個成功的治療應該是既治愈病人又能保存病人功能，并能盡量減輕其治療的副反應。但在放療中或放療后總會出現(xiàn)一些近期或遠期不良反應，使患者難以耐受放療痛苦而不能順利完成治療，或者帶來生理功能上的傷害、甚至生命危險。

現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期四不良反應發(fā)生的原因、機制主要介紹正常組織、器官的放射性不良反應

現(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期四人小腸的晚期反應通常在放療結(jié)束后12~24個月之間出現(xiàn)，有時可在數(shù)年后出現(xiàn)。腹腔大野放療，特別是以前做過手術的人，40~50Gy中等劑量的照射即可出現(xiàn)相關并發(fā)癥。50~60Gy劑量照射后有1/3的病人發(fā)生不同程度的腸并發(fā)癥。當分次劑量超過2.5Gy時，并發(fā)癥出現(xiàn)的機會更多，2.5Gy是限制劑量。一、消化道粘膜現(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期四二、皮膚及粘膜

早期的紅斑與細胞死亡有關的繼發(fā)反應急性皮膚反應晚期皮膚反應皮膚變薄、變脆真皮發(fā)生延遲反應血管擴張潰瘍現(xiàn)代放射治療設備的最大劑量沉積在皮下0.5~4cm，表皮反應通常限于干性脫皮和色素沉著?！F(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期四三、肝

肝是更新非常慢的器官，肝細胞的平均壽命是1年左右，因此增殖細胞的增殖率很低。放射性肝病有兩個階段：急性期大約在照射后的2~6周，主要表現(xiàn)為肝腫大及腹腔積液。這個時期的肝功能測定是異常的（特別是堿性磷酸酶）。急性肝炎通常存在靜脈閉塞，中央靜脈血栓形成，以及小葉中心靜脈閉塞引起的萎縮及周圍肝細胞的丟失。慢性肝病潛伏期從照射后6個月~1年以上不等。表現(xiàn)為漸進性小葉中心及其周圍的纖維性變。這些改變同時伴有新生靜脈的形成或再通、血流的再分布以及肝細胞和膽管細胞的再生性增殖?，F(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期四四、腎

腎臟放射損傷發(fā)展非常慢，可以在照射后數(shù)年后才表現(xiàn)出來。放射性腎病通常表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓及貧血。病理機制：腎小球上皮細胞的損傷啟動了細胞因子的級聯(lián)效應，最終導致腎小球硬化和腎小管纖維化。在兒童，低劑量照射（10~15Gy）可減慢或停止腎的生長。現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期四五、膀胱

晚期反應慢性發(fā)展急性期膀胱損傷分為三個階段纖維化和膀胱容量下降?？砂l(fā)生在照射后的10年時間里。大約從6周到2年。主要表現(xiàn)為血管缺血及漸進性粘膜崩解。發(fā)生在開始分次照射的4~6周，特征是粘膜充血、水腫?！F(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期四六、睪丸

相當?shù)偷恼丈鋭┝勘憧捎绊懢拥纳伞?.08Gy暫時性的精子數(shù)量下降0.2Gy持續(xù)幾個月的精子數(shù)量明顯減少0.5Gy精子數(shù)下降到2%以下2Gy發(fā)生持續(xù)1~2年的精子缺乏；6Gy永久性的精子缺乏另外，即使是用數(shù)10Gy的大劑量照射，對成人的Leydig細胞的影響也很小，因此睪丸受照射可引起不育,但不影響第二性征或性欲?，F(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期四七、卵巢

卵母細胞是極端放射敏感的，成熟卵泡和成熟過程中卵泡的損傷相似，因此不育是即刻的。卵母細胞明顯的對突變的誘發(fā)不敏感，對不能殺滅所有卵泡的低劑量照射，其照射的遺傳學后果比睪丸小得多。激素的分泌與卵泡的成熟有關聯(lián)。原始卵泡發(fā)育不良可導致在成熟卵泡消失幾周后激素停止分泌。很小的幾戈瑞照射可造成暫時性不育和一過性激素不平衡。對女性的癌瘤做放療后，如卵巢在一個月內(nèi)受照射劑量為20~30Gy，可見到高水平的促性腺激素（FSH和LH），這說明對卵巢的損傷是不可逆的?，F(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期四腹部正常組織耐受劑量及劑量體積限制TD5/5:為最小耐受劑量，指在標準治療條件下，治療后5年內(nèi)小于或等于5%的病例發(fā)生嚴重并發(fā)癥的劑量。TD50/5：為最大耐受劑量，指在標準治療條件下，治療后5年，50%的病例發(fā)生嚴重并發(fā)癥的劑量?，F(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期四2023/4/1118腹部正常組織的耐受劑量（1）器官損傷后表現(xiàn)TD5/5TD50/5胃潰瘍、穿孔、出血45005500小腸潰瘍、穿孔、出血50006500結(jié)腸潰瘍、狹窄45006500直腸潰瘍、狹窄60008000肝臟急性肝炎慢性肝炎肝功能衰竭250015003500400020004500現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期四腹部正常臟器的耐受劑量（2）器官損傷后表現(xiàn)TD5/5TD50/5腎臟急、慢性腎炎2000150025002000膀胱攣縮60008000輸尿管狹窄750010000睪丸永久不發(fā)育100400卵巢永久不發(fā)育200-300625-1200脊髓梗死、壞死45005500現(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期四腹部正常組織的劑量體積限制(1)器官劑量>=Gy體積<=%肝臟3030腎臟2020胃305530Dmax小腸505210Dmax結(jié)腸5054100現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期四腹部正常組織的劑量體積限制(2)器官劑量>=Gy體積<=%直腸5050膀胱5050卵巢6-80睪丸20股骨頭505現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期四腹部腫瘤放療的常見不良反應1、放射性胃腸炎（直腸炎）2、脊髓損傷反應3、骨髓抑制作用4、放射性膀胱炎5、皮膚黏膜反應等現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期四現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期四現(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期四現(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期四現(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期四現(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期四放射性胃腸炎

1、>40Gy的照射劑量經(jīng)常會出現(xiàn)不同程度的反應；2、臨床表現(xiàn)：常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉等；>=60Gy放療結(jié)合化療可增加晚期并發(fā)癥的發(fā)生（如瘺管、穿孔）；3、預防及治療：放療計劃制定時嚴格控制劑量，若出現(xiàn)損傷反應，給予相對應的對癥治療?，F(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期四現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期四治療1、G-CSF100μg加生理鹽水50ml直腸給藥，如疼痛加利多卡因5ml。2、中藥保留灌腸：復方云南白藥灌腸液：云南白藥2.4g、呋喃唑酮3g、腎上腺素1mg、鹽酸普魯卡因5g、羥甲基纖維素鈉20g、加蒸餾水至1000ml，加溫36-38°C保留灌腸。3、經(jīng)驗保留灌腸方案：生理鹽水50ml+思密達3g+地塞米松10mg+慶大霉素16萬u。4、金因肽5ml直腸給藥。5、高壓氧治療。現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期四脊髓損傷反應1、脊髓損傷反應時較嚴重的，它常在照射后6月-4年之間出現(xiàn)2、臨床表現(xiàn)：嚴重時可出現(xiàn)截癱，是不可逆的3、預防及治療：重在預防，防止脊髓量超過正常耐受量現(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期四骨髓抑制1、放療過程中需每周復查血常規(guī)，觀察骨髓功能2、臨床表現(xiàn)：血紅蛋白、血小板、白細胞計數(shù)減少3、預防和治療：控制組織耐受劑量，給予升血象治療現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期四放射性膀胱炎1、膀胱損傷分三個階段2、臨床表現(xiàn)：膀胱刺激征、膀胱纖維化、膀胱容量下降3、預防和治療：減少膀胱照射范圍，如放療前膀胱充盈；出現(xiàn)癥狀給予對癥治療4/11/2023現(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期四皮膚黏膜反應4/11/2023現(xiàn)在是34頁\一共有38頁\編輯于星期四治療1、此為典型的皮膚放射性反應，為3°放射性皮膚反應。2、讓患者充分暴露創(chuàng)面，局部保持干燥；3、清創(chuàng)；4、碘附消毒；5、無菌生理鹽水沖洗（創(chuàng)面感染時應加用抗生素）；6、局部噴灑藥物；（1）.金因肽（外用重組人表皮生長因子衍生物）；（2）.硫酸鎂局部濕敷；（3）.磺胺嘧啶銀干敷；（4）.GSF。7、全身應用抗生素，預防感染。8、經(jīng)驗用藥：利福平粉末局部應用?，F(xiàn)在是35頁\一共有38頁\編輯于星期四

盡管放療存在著這么多的風險，但放射治療經(jīng)歷一百多年的發(fā)展，成為腫瘤治療的一種眾所周知的非常重要的手段。

現(xiàn)在是36頁\一共有38頁\編輯于星期四在放射物理技術上：由X線管→淺層X治療機→深層X治療機→鈷60治療機→電子直線加速器；由二維放射治療→三維適形放射治療→調(diào)強放射治療→圖像引導放射治療、ABC技術→容積成像放射治療…………提高了放療的精確度和治療部位的劑量，從而使腫瘤得到最好的控制，而正常組織得以很好保護?，F(xiàn)在是37頁\一共