27-子宮脫垂的圍手術(shù)期護(hù)理

心理論、實(shí)際相結(jié)合子宮脫垂的圍術(shù)期護(hù)理

婦四科朱浩琴查房目標(biāo)了解：子宮脫垂的分度、臨床表現(xiàn)和治療方式熟悉：子宮脫垂的原因掌握：Kegel氏運(yùn)動(dòng)的方法及陰道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單回顧子宮的固定裝置：子宮闊韌帶：限制子宮向兩側(cè)傾斜，保持子宮位于中央。子宮圓韌帶：維持子宮前傾位。子宮骶韌帶：維持子宮前屈位。子宮主韌帶：維持子宮頸正常位置，防止子

宮向下脫垂的重要裝置。

定義

子宮脫垂：子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外。子宮脫垂常合并有陰道前壁和后壁脫垂。目前采用盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)：利用陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁上的2個(gè)解剖指示點(diǎn)與處女膜的關(guān)系來(lái)界定盆腔器官的脫垂程度★?！铩镓S有吉，沈鏗婦產(chǎn)科學(xué)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：375-376.臨床表現(xiàn)癥狀：Ⅰ度:無(wú)自覺(jué)癥狀。Ⅱ度:腹壓增加時(shí),有塊狀物自陰道口脫出,長(zhǎng)期脫出在外摩擦可致宮頸潰瘍，甚至出血。Ⅲ度：多伴有重度陰道前壁膨出，容易發(fā)生尿潴留。體征：Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂者的宮頸及陰道黏膜明顯增厚，宮頸肥大，不少患者宮頸顯著延長(zhǎng)。治療1、非手術(shù)療法（1）中藥補(bǔ)中益氣湯（2）盆底肌肉鍛煉（3）放置子宮托2、手術(shù)治療子宮托盆底肌肉鍛煉－－Kegel運(yùn)動(dòng)★方法：收縮盆底肌肉5s左右，然后放松5s左右，重復(fù)20－30min，每日3次，連續(xù)鍛煉10－12周。識(shí)別方式：

a.指導(dǎo)患者將食指和中指放置于陰道內(nèi)，收縮肛門時(shí)，手指周圍感覺(jué)有壓力包繞，即為正確的肌群收縮；

b.可在排尿時(shí)收縮盆底，如尿流在收縮時(shí)終止，放松時(shí)繼續(xù)排出亦表示為正確的肌群收縮。★馬樂(lè)，朱蘭.婦科泌尿?qū)W[M]科學(xué)出版社，2009:239手術(shù)治療

a.陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)

b.曼氏手術(shù)（陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，主韌帶縮短及宮

頸部分切除術(shù)）

c.經(jīng)陰道子宮全切術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)

d.陰道縱隔形成術(shù)（陰道封閉術(shù)）

e.子宮懸吊術(shù)預(yù)防提倡晚婚晚育，預(yù)防生育過(guò)多，過(guò)密；正確處理產(chǎn)程延長(zhǎng)；提高助產(chǎn)技術(shù)，保護(hù)好會(huì)陰；有指征者應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠；避免產(chǎn)后過(guò)早參加重體力勞動(dòng)；積極治療慢性咳嗽、便秘；提倡作產(chǎn)后保健操。圍術(shù)期護(hù)理圍手術(shù)期：從病人決定接受手術(shù)開(kāi)始，到手術(shù)治療后

基本康復(fù)包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的

一段時(shí)間。具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，

直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止

的一段時(shí)間。護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理（三）出院健康指導(dǎo)術(shù)前護(hù)理---心理準(zhǔn)備心理護(hù)理

：取得信任，保護(hù)隱私，傾聽(tīng)感受，做好家屬思想工作，選擇積極的應(yīng)對(duì)措施。盆底肌肉鍛煉指導(dǎo):術(shù)前教會(huì)盆底肌鍛煉。術(shù)前護(hù)理---完善各項(xiàng)檢查常規(guī)婦科術(shù)前檢查：各項(xiàng)血化驗(yàn)、心電圖、X射線、婦科B超等。特殊檢查：年齡超過(guò)65歲需有心臟超聲、肺功能、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查；合并尿失禁患者需行尿動(dòng)力學(xué)檢查，必要時(shí)行膀胱鏡檢查。積極治療合并癥：高血壓、心臟病、糖尿病等做相關(guān)的各項(xiàng)檢查。術(shù)前護(hù)理---腸道準(zhǔn)備了解排便習(xí)慣，改善便秘。飲食：術(shù)前3天進(jìn)無(wú)渣半流食，按醫(yī)囑給腸道抗生素：氟哌酸3片，每日2次口服。術(shù)前1天予流食，術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲。清潔灌腸：全胃腸灌洗（恒康正清口服液4盒術(shù)前1天服用），術(shù)晨加清潔灌腸，灌至解出大便為清水樣。術(shù)前護(hù)理---外陰陰道準(zhǔn)備外陰處理：外陰濕疹、皮炎、淺表潰瘍術(shù)前可予百多邦軟膏外涂治療。坐?。菏褂肞VP-I溶液每日1次坐浴，以減輕炎癥感染為手術(shù)做好準(zhǔn)備。陰道擦洗：術(shù)前三天予陰道擦洗，以保持陰道清潔。術(shù)前1天及術(shù)晨行陰道沖洗。使用雌激素軟膏：糜爛，潰瘍嚴(yán)重者，使用外涂雌激素軟膏（如：歐維婷）或更寶芬栓塞陰道，可有效增加陰道黏膜的厚度，有益于陰道壁傷口的愈合。術(shù)前護(hù)理---適應(yīng)性的準(zhǔn)備教會(huì)病人床上翻身、有效咳嗽和排痰的方法。術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，使用便器機(jī)會(huì)多，讓病人術(shù)前進(jìn)行練習(xí)，習(xí)慣床上使用便器，排空膀胱。疼痛的處理：評(píng)估和了解疼痛的程度：使用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（VAS）：采用1條10cm長(zhǎng)的標(biāo)尺，兩端分別為0和10，0代表無(wú)痛，10代表最劇烈的疼痛，讓病人根據(jù)其感受到的疼痛程度，在直線上標(biāo)出相應(yīng)位置，加以評(píng)分，分值越高，表示疼痛程度越重。術(shù)前護(hù)理---一般準(zhǔn)備

手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：備皮范圍上至恥骨聯(lián)合上10cm，下至?xí)幉俊⒏亻T周圍、腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)上1/3，備皮后洗凈皮膚。取下活動(dòng)假牙、戒指等飾物，除去內(nèi)衣、內(nèi)褲，剪短指甲。監(jiān)測(cè)生命體征：體溫、血壓等。術(shù)前夜保證休息，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。送手術(shù)前仔細(xì)核對(duì)、填寫術(shù)前交接單。術(shù)中護(hù)理以熱情、認(rèn)真、嚴(yán)肅的態(tài)度對(duì)待整個(gè)手術(shù)過(guò)程：陰式手術(shù)基本采取持續(xù)性硬膜外麻醉，期間患者處于清醒狀態(tài)，由于離開(kāi)家屬的陪伴，感覺(jué)無(wú)助，因此，護(hù)士要給予患者以安全感，配合手術(shù)順利完成。協(xié)助患者采取正確的體位：采取膀胱截石位。熟悉各種手術(shù)器械傳遞的配合：使手術(shù)安全、如期結(jié)束，減輕患者痛苦。術(shù)中觀察患者生命體征、情緒等變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。術(shù)后護(hù)理---生命體征監(jiān)測(cè)（1）心電監(jiān)護(hù)：病情平穩(wěn)，術(shù)后q1h*3次,q2h*3次，q4h*24h，給予記錄，如有異常，隨時(shí)監(jiān)測(cè)，及

時(shí)處理。（2）血氧飽和度監(jiān)測(cè)：65歲以上老年人常規(guī)吸氧，3

升/分。（3）保持呼吸道通暢：如有惡心、嘔吐，將頭側(cè)向

一邊，并按醫(yī)囑及時(shí)處理。

術(shù)后護(hù)理---體

位

（1）全麻患者未清醒前平臥，并將頭偏向一側(cè)，使

口腔分泌物或嘔吐物易于流出，避免誤吸入氣

管；清醒后根據(jù)需要調(diào)整臥位★。（2）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應(yīng)去枕平臥12小時(shí)，防止腦脊

液外滲致頭痛。（3）硬脊膜外腔麻醉一般去枕平臥6小時(shí)。

★李偉新，李樂(lè)之外科護(hù)理學(xué)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：76.術(shù)后護(hù)理---飲食管理

（1）術(shù)后禁食6小時(shí)，6小時(shí)后改流食，肛門排氣后

改半流食，排便后改軟食，軟食富含蛋白質(zhì)、

纖維素及維生素食物。（2）鼓勵(lì)患者多飲水。（3）多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免使用強(qiáng)力

腹壓，必要時(shí)使用緩瀉劑。術(shù)后護(hù)理---疼痛管理

使用VAS對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，提供有效緩解術(shù)后疼痛的措施:（1）手術(shù)后，可遵醫(yī)囑給予病人口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物，必

要時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶等，可有效控制切口疼痛。（2）大手術(shù)后1-2日內(nèi)，可持續(xù)使用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵

，PCA是指病人感覺(jué)疼痛時(shí)，主動(dòng)通過(guò)計(jì)算機(jī)控制的微

泵按壓按鈕向體內(nèi)注射醫(yī)師事先設(shè)定的藥物劑量進(jìn)行鎮(zhèn)

痛。給藥途徑以經(jīng)靜脈、硬膜外最為常用。常用藥物為

嗎啡、芬太尼、曲馬多或合成非甾體類抗炎藥等。

術(shù)后護(hù)理---疼痛管理

（3）將病人安置于舒適體位，有利于減輕疼痛，指導(dǎo)病人在咳嗽、翻身時(shí)用手按扶切口，減少對(duì)切口的張力性刺激。（4）鼓勵(lì)表達(dá)疼痛的感受，并提供簡(jiǎn)單的解釋。。（5）指導(dǎo)病人運(yùn)用正確的非藥物方法減輕疼痛，如按摩、放松或聽(tīng)音樂(lè)等。（6）配合心理疏導(dǎo)，分散病人注意力，減輕對(duì)疼痛的敏感性。術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理（1）陰道出血：觀察陰道出血的量、性狀、顏色，正確評(píng)估出血量，同時(shí)保持會(huì)陰清潔。若短時(shí)間內(nèi)出鮮血或量多，應(yīng)考慮陰道殘端有無(wú)裂傷或止血不徹底，應(yīng)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。（2）泌尿道感染：保持導(dǎo)尿管通暢，每日飲水1000ml-2000ml，拔管后囑患者盡早排尿，并注意觀察病人自解小便情況。如有排尿困難不要再飲水，應(yīng)給予誘導(dǎo)排尿、熱敷等，殘余尿＞100ml應(yīng)重插導(dǎo)尿管。術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理（3）下肢深靜脈血栓形成：是術(shù)后重要的并發(fā)癥之一預(yù)防：盡早床上活動(dòng)，膝、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，早期下床活動(dòng)；正確穿著、使用彈力襪。（4）預(yù)防壓瘡的發(fā)生：71%的壓瘡發(fā)生在老年人。

預(yù)防：保持床單位干燥、平整、清潔，鼓勵(lì)早期床上活動(dòng)，定期翻身，加強(qiáng)對(duì)皮膚