新二級醫(yī)院評審標(biāo)準總論

新二級醫(yī)院評審標(biāo)準總論第1頁/共113頁

山西省《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則（2012年版）》

重點解讀

第2頁/共113頁切實做好醫(yī)院評審工作

2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點，建立醫(yī)院評審評價體系，相繼出臺了各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準及相關(guān)配套文件。特別是2011年以來分別下發(fā)：一.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（2011版）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號2011.4.18二.《醫(yī)院評審暫行辦法》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號2011.9.21三.《醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕159號2011.12.21四.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準及實施細則（2011版）》2011.11.25第3頁/共113頁

五.《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（2012年版）》通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號

2012-01-13六.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知。衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕196號2012.3.12七.《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（2012年版）實施細則》的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)（2012）57

2012-05-31八.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕574號2012-06-26第4頁/共113頁《醫(yī)院評審暫行辦法》要點

醫(yī)院評審周期為4年

醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請第5頁/共113頁《醫(yī)院評審暫行辦法》要點

新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審第6頁/共113頁《醫(yī)院評審暫行辦法》要點

醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3～6個月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。第7頁/共113頁《醫(yī)院評審暫行辦法》要點

醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形第8頁/共113頁《醫(yī)院評審暫行辦法》要點

醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第9頁/共113頁《醫(yī)院評審暫行辦法》要點

醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第10頁/共113頁《醫(yī)院評審暫行辦法》要點

醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第11頁/共113頁《醫(yī)院評審暫行辦法》要點

醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責(zé)人行政處分或者紀律處分第12頁/共113頁規(guī)范醫(yī)院評審工作

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕574號2012-06-26

為確保醫(yī)院評審工作健康開展，推進醫(yī)院評審制度化、規(guī)范化和科學(xué)化，針對目前部分省份在開展醫(yī)院評審中出現(xiàn)的問題，衛(wèi)生部下發(fā)了規(guī)范醫(yī)院評審工作的有關(guān)要求。第13頁/共113頁規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求

一、科學(xué)規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置，防止醫(yī)院爭級上等。

合理制定“十二五”期間本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，要認真總結(jié)經(jīng)驗，查找可能誘發(fā)醫(yī)院搞形式主義、追求擴大規(guī)模的因素并堅決制止，防止出現(xiàn)醫(yī)院爭級上等的情況

第14頁/共113頁規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求

二、加強監(jiān)督管理，嚴格評審質(zhì)量控制

省級衛(wèi)生行政部門要成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作，并對具有評審權(quán)限的下級衛(wèi)生行政部門進行監(jiān)督指導(dǎo)，對評審結(jié)論進行抽驗復(fù)核，保證評審工作各項要求得到落實。

衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理，對于違反評審原則和要求，擾亂全國評審工作秩序的，將嚴肅查處，并予以通報批評。第15頁/共113頁規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求

三、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評審標(biāo)準和評審要求

我部制定印發(fā)的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準及其實施細則是開展醫(yī)院評審工作的基本依據(jù)。各地不得合并或刪減衛(wèi)生部標(biāo)準及其實施細則的內(nèi)容，不得改變實施細則的表達形式。根據(jù)本地實際情況，確需增加的內(nèi)容要按照“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準只升不降”的原則，以附加條款的形式體現(xiàn)。第16頁/共113頁規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求

四、開展自查自糾，維護評審工作嚴肅性（一）做好2011年前等級醫(yī)院復(fù)核評審工作。地方各級衛(wèi)生行政部門要對2011年1月1日前通過評審的二級以上（含二級）醫(yī)院，必須以衛(wèi)生部醫(yī)院評審標(biāo)準及其實施細則進行復(fù)核評審。三級甲等醫(yī)院的復(fù)核評審結(jié)果必須報我部核準。在復(fù)核評審工作完成前，各地不得開展規(guī)劃新增三級醫(yī)院的評審工作。（二）開展2011年以來新增三級醫(yī)院的評審“回頭看”

第17頁/共113頁第18頁/共113頁提高認識，統(tǒng)一思想

醫(yī)院評審是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我國醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進體系的重要組成部分，也是落實公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段

通過深入開展醫(yī)院評審工作，促進各級各類醫(yī)院全面推進公立醫(yī)院改革，加強內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院運行效率，適應(yīng)人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求第19頁/共113頁評審制度原則

監(jiān)管制度：醫(yī)院評審作為加強醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的一項基本制度。

評審制度：政府、醫(yī)院、第三方機構(gòu)和社會多元評價相結(jié)合的醫(yī)院評審制度

評審原則：按照“政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正”的原則，形成科學(xué)合理、運行有效的醫(yī)院評審制度體系第20頁/共113頁評審形式內(nèi)容

評審形式：以醫(yī)院自我評價為基礎(chǔ)，以周期性評審和不定期重點檢查為主要形式

評審內(nèi)容：以書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價為主要內(nèi)容。第21頁/共113頁評審方針重點

評審方針：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針

評審重點：以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績效作為評審的重點將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”第22頁/共113頁醫(yī)院管理要點

重視日常質(zhì)控評價工作各地要通過建立健全?？瀑|(zhì)控評價體系，制訂專科醫(yī)療技術(shù)評價標(biāo)準，針對醫(yī)院的?？萍夹g(shù)水平、服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量開展日常評價工作，促進醫(yī)院加強?？扑胶湍芰ㄔO(shè)，并將日常評價結(jié)果作為不定期重點檢查的組成部分納入醫(yī)院評審總分

醫(yī)院要加強日常監(jiān)管工作。質(zhì)控組織要充分發(fā)揮作用，相關(guān)職能部門要履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價、分析和反饋。第23頁/共113頁醫(yī)院管理要點

建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制

逐步建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制各地對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)發(fā)布，促進醫(yī)院相互借鑒，持續(xù)改進；

醫(yī)院要不斷加強信息化建設(shè)，及時更新數(shù)據(jù)，及時分析醫(yī)院工作狀態(tài)，提升醫(yī)院精細化管理水平，提高服務(wù)績效。第24頁/共113頁醫(yī)院管理要點

運用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價

盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進行客觀定量評價的重要手段之一，逐步加大量化評價方法在醫(yī)院評審中所占的比例。第25頁/共113頁第26頁/共113頁二級醫(yī)院功能定位《標(biāo)準（2012年版）》兼顧縣醫(yī)院與城市二級醫(yī)院功能定位，并著重提升“縣醫(yī)院”的功能定位。

二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)。第27頁/共113頁縣醫(yī)院功能定位

“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn)。第28頁/共113頁標(biāo)準的項目分類（一）基本標(biāo)準

適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。第29頁/共113頁標(biāo)準適用范圍

標(biāo)準適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。

標(biāo)準共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準與監(jiān)測指標(biāo)。

第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。第30頁/共113頁

各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333第31頁/共113頁評審表達方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式

A-優(yōu)秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求，要達到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要求。

與過去的千分制表達方式不同第32頁/共113頁結(jié)果表達ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無第33頁/共113頁PDCA簡介

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。既質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程。

PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、

Check(檢查)和Action(處理)的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學(xué)程序。第34頁/共113頁評審結(jié)果判定

第一章至第六章獲得通過條件各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。項目類別第一章至第六章標(biāo)準條款其中：33條核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%第35頁/共113頁新版評審標(biāo)準---樣式要求說明

評審標(biāo)準

評價要點

評審方法1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標(biāo)準，應(yīng)將“達標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。（★）

【C】1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施的具體方案。2、有專人負責(zé)對口支援工作，保證達標(biāo)工作進行。3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。。1.查看院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃和實施方案。

2.查看對口支援工作有無專人負責(zé)。

3.隨機提問2-3人對實施方案的相關(guān)內(nèi)容的熟悉情況。

4.查看受援方案落實情況及相關(guān)登記資料，抽查當(dāng)年案例3-5份【B】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升：

1.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。

2.開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。

【A】符合“B”，并

1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。

2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。

第36頁/共113頁各章要點

第一章醫(yī)院功能任務(wù)：

強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。共6節(jié)27條29款核心條款3第37頁/共113頁

第一章醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)*1二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理*1五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）*1第38頁/共113頁第一章醫(yī)院功能任務(wù)

評審標(biāo)準

評價要點

評審方法1.1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務(wù)。（★）【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。

2.急診部門獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。

3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。

4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。

5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)。1.查看急診科、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員、必備設(shè)備的配置，人才梯隊建設(shè)、急危重癥處置、急診就診登記、急診病人救治覆蓋范圍等有關(guān)資料。2.查看醫(yī)學(xué)影像服務(wù)記錄。3.查看重癥醫(yī)學(xué)科執(zhí)業(yè)注冊、床位數(shù)量，醫(yī)務(wù)人員、必備設(shè)備的配置（見附件二），危重病人出入室登記、入住時間、病種、轉(zhuǎn)歸等情況。

【B】符合“C”，

并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。

2.且符合重癥評估標(biāo)準的患者≥30%。

3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。

2.且符合重癥評估標(biāo)準的患者≥40%。第39頁/共113頁第一章醫(yī)院功能任務(wù)--應(yīng)急管理

評審標(biāo)準

評價要點

評審方法1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）

【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準操作程序。

2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等

1.查看各種專項預(yù)案、操作程序。

2.查看總體預(yù)案和部門預(yù)案。

3.查看醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊

4.查看節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，應(yīng)急處理資源配備等。

5.隨機提問3個部門各2人對崗位職責(zé)和流程的知曉情況。

6.查看各種應(yīng)急預(yù)案的修訂資料。

【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并定期（每年至少一次）并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。第40頁/共113頁應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案類

應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案類：

應(yīng)急預(yù)案是突發(fā)公共事件應(yīng)對的原則性方案，它提供了突發(fā)公共事件處置的基本規(guī)則，是突發(fā)公共事件應(yīng)急響應(yīng)的操作指南

突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案體系由總體應(yīng)急預(yù)案、專項應(yīng)急預(yù)案、部門應(yīng)急預(yù)案、地方應(yīng)急預(yù)案、企事業(yè)單位應(yīng)急預(yù)案、重大活動應(yīng)急預(yù)案等六大類構(gòu)成。第41頁/共113頁國家衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案1.國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案2.國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案3.國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案4.衛(wèi)生部應(yīng)對流感大流行準備計劃與應(yīng)急預(yù)案5.衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案6.衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案7.人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案8.非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應(yīng)急預(yù)案9.群體性不明原因疾病應(yīng)急處置方案10.高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案

第42頁/共113頁醫(yī)院應(yīng)制定和完善的應(yīng)急預(yù)案（參考）一.醫(yī)院服務(wù)1.門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案2.醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理

1.醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

2.重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案

3.感染性疾病管理中職業(yè)接觸的應(yīng)急預(yù)案

4.“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案

5.突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案

6.各種傳染病職業(yè)接觸后應(yīng)急預(yù)案

7.微生物菌種、毒株樣品收集、取用相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

8.化學(xué)危險品溢出與接觸的應(yīng)急預(yù)案9.放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。10.介入診療應(yīng)急預(yù)案。11.血液凈化管理中常見并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案。12.緊急意外事件（停電、停水、停氣、地震、火災(zāi)等）應(yīng)急預(yù)案。13.高壓氧治療中有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案。14.放射治療意外應(yīng)急預(yù)案。15.核醫(yī)學(xué)活動中保證醫(yī)療質(zhì)量和安全管理應(yīng)急預(yù)案。16.保護病案及信息安全的應(yīng)急預(yù)案。第43頁/共113頁醫(yī)院應(yīng)制定和完善的應(yīng)急預(yù)案（參考）（4）護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進1.危重患者護理應(yīng)急預(yù)案。2.輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案3.重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等應(yīng)急預(yù)案。4.手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。5.消毒供應(yīng)中心（室）應(yīng)急預(yù)案。6.新生兒病室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。（5）醫(yī)院管理

1.處置恐怖襲擊事件應(yīng)急預(yù)案

2.危害醫(yī)院公共秩序應(yīng)急預(yù)案

3.職業(yè)安全防護與傷害的應(yīng)急預(yù)案。

4.信息系統(tǒng)運行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。

5.水、電、氣、電梯等后勤保障應(yīng)急預(yù)案。

6.突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。

7.安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。

8.消防安全管理應(yīng)急預(yù)案。

9.防汛防泛水應(yīng)急預(yù)案

10.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案第44頁/共113頁第二章醫(yī)院服務(wù)

圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計共8節(jié)37條48款核心條款3第45頁/共113頁第二章醫(yī)院服務(wù)核心條款一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）二、門診流程管理三、急診綠色通道管理*1四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、保障患者合法權(quán)益*1七、投訴管理*1八、就診環(huán)境管理第46頁/共113頁第二章醫(yī)院服務(wù)—急診綠色通道管理

評審標(biāo)準

評價要點

評審方法2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）

【C】

1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。

2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。

3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。

1.查看重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限的規(guī)定。

2.查看急診服務(wù)體系相關(guān)部門人員的職責(zé)。

3.提問3-5名相關(guān)責(zé)任部門人員對履職要求的知曉情況?！綛】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。

2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。

3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進措施。1.查看用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的情況。

2.查看培訓(xùn)與教育的記錄。

3.查看主管部門的監(jiān)管、分析、評價記錄及改進措施。

【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。查看近三年危重癥患者來源和轉(zhuǎn)歸

第47頁/共113頁第二章醫(yī)院服務(wù)—保障患者合法權(quán)益

評審標(biāo)準

評價要點

評審方法2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）

【C】

1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。

2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。

3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。

1.查看保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。

2.抽查10-20份手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、危重病人病歷，看執(zhí)行情況。

3.提問3-5名醫(yī)務(wù)人員對尊重患者的合法權(quán)益熟知情況。

4.查看職能部門至少每季一次對工作的督導(dǎo)檢查、總結(jié)、評價和改進措施。

【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。

2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。第48頁/共113頁第二章醫(yī)院服務(wù)—投訴管理

評審標(biāo)準

評價要點

評審方法2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）【C】

1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待日制度、意見箱、投訴電話等。

2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。

3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。

4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。

5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。1.查看有無設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室及院長接待日制度、意見箱、投訴電話等

2.查看有無專門設(shè)立接待醫(yī)療糾紛投訴的科室和專職人員，查看醫(yī)療紛投訴的登記記錄。

3.查看每季一次對員工進行醫(yī)療紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試的資料。

4.查看“首訴負責(zé)制”制度及執(zhí)行況的資料。

5.查看投訴接待室的設(shè)施、設(shè)備。

6.查看對投訴事件的落實、處理況。重要投訴、信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見。一般信訪處理每件處理小于一周，特殊處理小于15天。

7.查看職能部門對投訴情況的總結(jié)、分析、反饋及改進措施和效果評價，每季至少一次。

【B】符合“C”，并1.實行“首訴負責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。

2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施【A】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報會。

2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。第49頁/共113頁第三章患者安全

第三章患者安全

提出十大患者安全目標(biāo)，確保患者醫(yī)療安全共10節(jié)25條26款核心條款6

一、確立查對制度，識別患者身份1*

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1*

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1*

第50頁/共113頁第三章患者安全

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度1*

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件2*

十、患者參與醫(yī)療安全第51頁/共113頁第三章患者安全—確立查對制度識別患者身份

評審標(biāo)準

評價要點

評審方法3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

1.查看患者身份確認制度、方法和核對流程。

2.考核3-5醫(yī)護人員對制度、流程、相應(yīng)職責(zé)的知曉情況。

【B】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。

1.現(xiàn)場考核3-5個科室查對制度的執(zhí)行情況。

2.抽查職能部門對查對制度落實的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、整改措施。

【A】符合“B”，并

1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。

2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。查看對制度落實不到位所發(fā)生的問題的改進措施和效果評價。

查看對制度落實不到位所發(fā)生的問題的改進措施和效果評價。

第52頁/共113頁第三章患者安全---確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、

手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（一）評審標(biāo)準評價要點評審方法3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。

2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。

1.查看手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2.實地查看當(dāng)日2-3例手術(shù)患者和20份手術(shù)病歷。3.查看手術(shù)安全核查項目的填寫記錄4.查看職能部門針對制度、流程落實的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋和整改效果。

第53頁/共113頁第三章患者安全---確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、

手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（二）評審標(biāo)準

評價要點評審方法【B】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。

2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施第54頁/共113頁第三章患者安全—手衛(wèi)生規(guī)范

評審標(biāo)準

評價要點

評審方法3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）

【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。

1.查看對員工手衛(wèi)生培訓(xùn)的記錄。2.現(xiàn)場查看5個科室手衛(wèi)生的宣教、圖示。3.抽查重點科室10名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性?！綛】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

2.洗手正確率≥90%。

1.查看職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科）督導(dǎo)、檢查記錄，及總結(jié)、反饋和改進情況的資料。2.現(xiàn)場考核20名員工洗手正確性。

【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

第55頁/共113頁第三章患者安全—臨床“危急值”報告制度

評審標(biāo)準

評價要點

評審方法3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）

【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。

2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。1.考核4名醫(yī)技部門人員“危急值”項目內(nèi)容知曉情況。

2.查看記錄本。

3.查看2個有關(guān)科室信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。

4.實地查看網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能及使用情況。

【B】

符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合B并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。第56頁/共113頁第三章患者安全—妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

評審標(biāo)準

評價要點

評審方法3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

【C】

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。

2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.重特大醫(yī)療安全不良事件報告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報率＜

10%。

1.查看報告制度與流程。2.查看教育和培訓(xùn)記錄。3.查看報告途徑。4.查看不良事件報告登記。5.考核3-5名醫(yī)務(wù)人員對報告制度的知曉情況。

【B】符合“C”，并

1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。

3.重特大醫(yī)療安全不良事件報告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報率＜

5%。

4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。

1.查看職能部門相關(guān)資料。2.考核3-5名員工對報告制度的知曉情況。

【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.重特大醫(yī)療安全不良事件報告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報率＜

3%。3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。

1.查看院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.查看報告系統(tǒng)的敏感性，持續(xù)改進措施及效果。

第57頁/共113頁鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）

1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。

第58頁/共113頁醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級

根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。第59頁/共113頁報告時限

醫(yī)療療質(zhì)量安全事件的報告時限如下：

一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報有關(guān)信息。

重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。

特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關(guān)信息第60頁/共113頁報告原則辨別事件要件

醫(yī)療質(zhì)量安全事件實行逢疑必報的原則，醫(yī)療機構(gòu)通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定報告：（一）日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；（二）患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；（三）患者申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的；（四）患者以醫(yī)療損害為由申請人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；（五）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。第61頁/共113頁第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理

第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。共23節(jié)141條322款核心條款13第62頁/共113頁第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理---二十三節(jié)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理

1*四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進2*七、麻醉管理與持續(xù)改進八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）

2*九、感染性疾病管理與持續(xù)改進十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進2*十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十六、病理管理與持續(xù)改進1*十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進十八、輸血管理與持續(xù)改進3*十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進1*二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進1*第63頁/共113頁醫(yī)療技術(shù)分類手術(shù)分級管理醫(yī)療技術(shù)

分三類手術(shù)

分四級

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)（見標(biāo)準附件）

一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)

二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)

三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)

四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)第64頁/共113頁第四章質(zhì)量安全管理--核心條款4.3.5.1對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）

4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

第65頁/共113頁第四章質(zhì)量安全管理--核心條款4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。（★）4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）

4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）

4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（★）

第66頁/共113頁第四章質(zhì)量安全管理--核心條款4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）

4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（★）

4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（★）

4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）

第67頁/共113頁第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進理順護理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理。共5節(jié)31條53款核心條款15.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）

醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。第68頁/共113頁第六章醫(yī)院管理

第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。共11節(jié)60條53款核心條款7第69頁/共113頁第六章醫(yī)院管理---十一節(jié)

一、依法執(zhí)業(yè)

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制1*

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃1*

四、人力資源管理1*

五、信息與圖書管理六、財務(wù)與價格管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八、后勤保障管理3*九、醫(yī)學(xué)裝備管理1*十、院務(wù)公開管理十一、醫(yī)院社會評價第70頁/共113頁第六章醫(yī)院管理—核心條款6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的在本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)（★）

6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）

6.4.2.有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。（★）第71頁/共113頁第六章醫(yī)院管理—核心條款6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）

6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定（★）

6.8.7.1消防安全管理。（★）

6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）

第72頁/共113頁第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價

第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價。

用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。

共6節(jié)35條

醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)反映醫(yī)療質(zhì)量在一定時間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等的概念和數(shù)值。建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)，是實施醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)評審的基礎(chǔ)。第73頁/共113頁日常統(tǒng)計學(xué)評價

實施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評價監(jiān)測，是依此對醫(yī)療機構(gòu)進行追蹤評價的重要途徑，同樣是促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重要手段。實踐證明，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的結(jié)果源于管理者對醫(yī)療質(zhì)量改進的定義、測量、考核的要求與努力。

第74頁/共113頁日常統(tǒng)計學(xué)評價

醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)部分項目及數(shù)據(jù)，源自于醫(yī)院統(tǒng)計和財務(wù)報表。通過醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)，監(jiān)測與了解醫(yī)院日常運行的基本情況

醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)是以過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)并重的模式展現(xiàn)。。

第75頁/共113頁日常統(tǒng)計學(xué)評價一醫(yī)院運行基本監(jiān)測二住院患者病種監(jiān)測指標(biāo)（一）資源配置（二）工作質(zhì)量（三）工作效率（四）患者負擔(dān)

（五）資產(chǎn)運營（六）科研成果(評審前五年)

（七）其它

（一）住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。

（二）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后（15天內(nèi)）非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。（三）麻醉

:按每季、每年，統(tǒng)計每類麻醉總例數(shù)、麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評分）管理、麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件等監(jiān)測指標(biāo)，了解麻醉診療質(zhì)量的總體情況。（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo).按每季、每年，統(tǒng)計每類手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的監(jiān)測指標(biāo)，了解手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的總體情況。

第76頁/共113頁日常統(tǒng)計學(xué)評價

三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，是全過程的質(zhì)量管理，可以進行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）和橫向（醫(yī)院之間）比較，采用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性，某些醫(yī)療質(zhì)量指征是具有統(tǒng)計學(xué)特性的指標(biāo)，可用來進行質(zhì)量管理評價。

四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)按每季、每年，統(tǒng)計各類重癥醫(yī)學(xué)（ICU）單元的重點質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，了解醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量與患者安全的總體情況。設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院為必選項目。

五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)：根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》的要求，在原“標(biāo)準”5項的基礎(chǔ)上作了修改增補為8項，以適應(yīng)新形勢的要求。

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，將針對高危人群、高發(fā)部位、重點環(huán)節(jié)的目標(biāo)性監(jiān)測，列入對醫(yī)院感染監(jiān)控的評價指標(biāo)，重點是三級醫(yī)院和規(guī)模較大的二級醫(yī)院（病床數(shù)在500張以上），旨在提高醫(yī)院感染控制工作的內(nèi)涵質(zhì)量，為推動持續(xù)改進提供方向與目標(biāo)。醫(yī)院感染控制質(zhì)量改進：是以特定對象的結(jié)果指標(biāo)（即使用呼吸機、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)）為重點，同時以手術(shù)風(fēng)險評估的指數(shù)來評價不同的風(fēng)險指數(shù)手術(shù)發(fā)生感染的情況。按每季、每年，統(tǒng)計醫(yī)院感染的基本監(jiān)測指標(biāo)了解醫(yī)院感染的基本情況。第77頁/共113頁評審標(biāo)準--附件

附件一：手術(shù)安全核查表和手術(shù)風(fēng)險評估表(增加)附件二：急診科與重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備、技術(shù)和技能(增加)附件三：核心制度與第二、三類醫(yī)療技術(shù)(增加)附件四:二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準（修訂）附件五：二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項目（修訂）附件六：“住院患者”的體驗與感受調(diào)查表

第78頁/共113頁標(biāo)準增加項目--單項否決項目

為強化醫(yī)療機構(gòu)依法辦院、醫(yī)法執(zhí)業(yè)意識，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章等要求，增加了單項否決項目。

單項否決項目共涉及依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療安全、重大事件、指令性任務(wù)、誠信執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和其它6個部分。第79頁/共113頁單項否決項目一、依法執(zhí)業(yè)

（一）醫(yī)院資質(zhì)

1.無或偽造、出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

2.未按《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法（試行）》進行校驗，或有暫緩校驗記錄。

3.凡設(shè)“中心”者，查看省衛(wèi)生廳批準文件。

第80頁/共113頁單項否決項目（二）衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)

1.違反《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》，使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。

2.在本院的實習(xí)生、進修人員等不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)。第81頁/共113頁單項否決項目（三）醫(yī)院經(jīng)營

對外出租、承包科室，存在院中院。

（四）采供血管理

違反《中華人民共和國獻血法》，非法采、供血等。（五）傳染病管理

違反《中華人民共和國傳染病防治法》，造成醫(yī)源性傳染病傳播、流行或其它嚴重后果。（六）醫(yī)療質(zhì)量安全管理

違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核準入，擅自開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)項目。

第82頁/共113頁單項否決項目（七）設(shè)備管理

違反《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，擅自裝備甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備。（八）藥品管理

違反《中華人民共和國藥品管理法》，違規(guī)采購使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質(zhì)失效藥品，或從未經(jīng)批準注冊的供藥渠道購入藥品；配制、銷售、使用未經(jīng)批準的醫(yī)院制劑第83頁/共113頁單項否決項目二、醫(yī)療安全醫(yī)療事故

:

1.醫(yī)院在評審期內(nèi)有負完全或主要責(zé)任1起或次要責(zé)任3起的一級醫(yī)療事故（以定性年為準）。

2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件補償（含減免、法院判決），每年超過業(yè)務(wù)收入的2‰。

第84頁/共113頁單項否決項目三、重大事件（一）財務(wù)管理

1.有財務(wù)違紀、違法事件（包括設(shè)立小金庫、帳外帳、開單提成等）。

2.國有資產(chǎn)自行處理、轉(zhuǎn)移、出租或變更國有資產(chǎn)用途第85頁/共113頁單項否決項目

（二）安全管理有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經(jīng)濟損失在50萬元以上的事件。四、指令性任務(wù)完成衛(wèi)生行政部門下達的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、救災(zāi)、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)達不到100%第86頁/共113頁單項否決項目

五、誠信執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：（一）誠信執(zhí)業(yè)

1.有重大不良事件隱瞞不報；有弄虛作假行為。

2.有組織的亂收費、出具虛假醫(yī)療文書、發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告及提供虛假申報材料。

3.因管理原因出現(xiàn)嚴重不合理用藥、檢查等直接造成嚴重惡性事件或造成惡劣社會影響的。六、其他污水、污物處理、消防安全不合格等第87頁/共113頁標(biāo)準增加項目—有關(guān)項目評價指標(biāo)

一、臨床應(yīng)設(shè)專業(yè)科室、應(yīng)開展的技術(shù)項目評價指標(biāo)：

C檔＜85%,B檔≥85%,A檔≥95%二、工作效率指標(biāo)：

1.出院患者平均住院日：

C≤12,B≤10天，A≤8天。

2.床位使用率：

C>100%或<80%,B90-100%或<85%，A85%-90%。

第88頁/共113頁標(biāo)準增加項目—有關(guān)項目評價指標(biāo)

三、護理有關(guān)指標(biāo)：

1.護理文書書寫合格率：

C85-89%,B≥90%，A≥95%。

2.基礎(chǔ)護理合格率：

C80-84%,B≥85%，A≥90%。

3.使用監(jiān)護儀、呼吸機等儀器的護士?？萍寄芘嘤?xùn)率：

C≥90%，B≥95%，A100%。四、其他有關(guān)指標(biāo)：

1.崗前培訓(xùn)率：C≥85,B≥90%，A,100%。

2.急救物品完好率：C≥90%,B≥95%，A為100%。第89頁/共113頁申請評審上報的主要資料

一、評審申請書（光盤）。自查內(nèi)容之一，要如實填寫。二、自評詳細資料。按照標(biāo)準章、節(jié)、條、款、點（C.B.A檔）自查判定情況。無一票否決項目。三、消防安全、污水處理合格證件（同意使用意見書）第90頁/共113頁第91頁/共113頁有關(guān)質(zhì)量管理知識

質(zhì)量管理工具---品管圈

醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進是醫(yī)院管理的核心之一，在醫(yī)院評審中，衛(wèi)生部特別強調(diào)了要使用先進、科學(xué)、有效的管理工具來提升和持續(xù)改進醫(yī)療品質(zhì)與服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

品管圈是一個行之有效、易持續(xù)開展并且能有效改善服務(wù)績效、提高患者滿意度、提升醫(yī)療品質(zhì)的質(zhì)量改善活動。第92頁/共113頁

品管圈活動倡導(dǎo)以一線員工為中心，組成質(zhì)量改善圈，共同學(xué)習(xí)和運用品管方法，討論、發(fā)現(xiàn)、解決工作中存在的問題形成自下而上卓有成效的質(zhì)量改善機制，從“要我做”到“我要做”，使質(zhì)量改善真正成為一種文化、一種習(xí)慣，成為一種團隊工作固有模式，去尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題第93頁/共