新指南看ASVCD的防治

新指南看ASVCD的防治第1頁(yè)/共57頁(yè)有感于：“漫山遍野”的動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性疾病心腦血管事件的預(yù)防不足第2頁(yè)/共57頁(yè)1、增齡性第3頁(yè)/共57頁(yè)2、全身性第4頁(yè)/共57頁(yè)3、血栓性突發(fā)性第5頁(yè)/共57頁(yè)ASCVD['?skvd]?關(guān)疾病StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002./medical/ascvd2013ACC/AHA指南定義臨床確診的ASCVD為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動(dòng)脈疾病或血管重建術(shù)（新增）第6頁(yè)/共57頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化：整體觀不同學(xué)科共同防治心絞痛AMI猝死卒中TIA猝死ASCVD的概念重要性?第7頁(yè)/共57頁(yè)P(yáng)ubmed：第8頁(yè)/共57頁(yè)心梗、卒中、PCI病史心絞痛、間歇性跛行病史卒中后遺體征下肢動(dòng)脈搏動(dòng)臨床上識(shí)別：病史、癥狀、體征第9頁(yè)/共57頁(yè)臨床上識(shí)別：還有...（無(wú)創(chuàng)首選）第10頁(yè)/共57頁(yè)第11頁(yè)/共57頁(yè)IVUS:冠狀動(dòng)脈中的動(dòng)脈粥樣硬化第12頁(yè)/共57頁(yè)3.1mm3.1mmIVUS測(cè)量總斑塊體積確定粥樣硬化負(fù)荷第13頁(yè)/共57頁(yè)臨床上：干預(yù)不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊第14頁(yè)/共57頁(yè)第15頁(yè)/共57頁(yè)1988IsolatedSystolicBloodPressureDirectlyAssociatedWithHeartdiseaseFramingham研究：陸續(xù)揭開心血管之謎2008…..1974DiabetesAssociatedWithCardiovascularDisease1964FirstReportonStroke1988HDL-CInverselyAssociatedWithMortality1998DevelopmentofNewModelstoPredictRiskofCoronaryDiseaseFraminghamHeartStudyBegins1962SmokingAssociatedWithHeartDisease1957HighBloodPressureandCholesterolIncreaseRiskofheartdlsease1971FraminghamOffspringStudyBegins1977TriglyceridesandLipoproteinsAssociatedWithHeartdisease1961TheTermRiskFactorIsIntroduced1970HighBloodPressureIncreaseRiskofStroke1978AtrialFibrillationAssociatedWithStroke2002FraminghamThirdGenerationStudybegins1994DescriptionofRiskFactorsforAtrialFibrillation1996DescriptionofProgressionFromHypertensiontoHeartFallure1967ObesityandPhysicalActivityAssociatedWithHeartdisease1948195819681978198819981957年，發(fā)現(xiàn)高血壓和高膽固醇會(huì)增加心臟病風(fēng)險(xiǎn)1961年，引入危險(xiǎn)因素概念1970年，高血壓增加卒中風(fēng)險(xiǎn)1988年，單純收縮性高血壓與心臟病直接相關(guān)第16頁(yè)/共57頁(yè)ASCVD長(zhǎng)期管理要素基石藥物血脂RASI第17頁(yè)/共57頁(yè)簡(jiǎn)化診療流程強(qiáng)化血壓管理

高血壓指南問(wèn)世40年，血壓管理理念3大變遷診斷→評(píng)估復(fù)雜→簡(jiǎn)化治療→管理基于簡(jiǎn)化臨床操作的理念，治療目標(biāo)和藥物推薦逐漸化繁為簡(jiǎn)。HBPM和ABPM是明確高血壓診斷、有效評(píng)估降壓療效的有效方法。從聚焦藥物治療到倡導(dǎo)全方位的社會(huì)化血壓管理。第18頁(yè)/共57頁(yè)斑塊的穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)?第19頁(yè)/共57頁(yè)強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈粥樣硬化是ASCVD的

關(guān)鍵環(huán)節(jié)致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，而動(dòng)脈粥樣硬化是ASCVD事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)/patient-centeredStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第20頁(yè)/共57頁(yè)多重危險(xiǎn)因素（遺傳）家族史肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓動(dòng)脈粥樣硬化第21頁(yè)/共57頁(yè)降膽固醇穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊降低ASCVD第22頁(yè)/共57頁(yè)正常血管進(jìn)展(Progression)目前對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的認(rèn)識(shí)：Glagov’s模型Source:Glagovetal.,NEnglJMed,1987.失代償：管腔狹窄重度CAD輕度CAD血管代償性擴(kuò)張，維持血管管腔的直徑中度CAD逆轉(zhuǎn)？（REVERSAL)第23頁(yè)/共57頁(yè)既往多項(xiàng)研究通過(guò)評(píng)估“斑塊終點(diǎn)”

來(lái)評(píng)估他汀治療的獲益研究名稱治療干預(yù)評(píng)估手段研究時(shí)間對(duì)斑塊影響ASAP阿托伐80mgvs.辛伐40mgCIMT2年逆轉(zhuǎn)ARBITER阿托伐80mgvs.普伐40mgCIMT1年逆轉(zhuǎn)GAIN阿托伐平均32.5mgvs.常規(guī)IVUS1年穩(wěn)定ESTABLISH阿托伐20mgvs.常規(guī)IVUS6個(gè)月逆轉(zhuǎn)REVERSAL阿托伐80mgvs.普伐40mgIVUS18個(gè)月阻斷進(jìn)展METEOR瑞舒伐他40mg

vs.安慰劑CIMT2年阻斷進(jìn)展ASTEROID瑞舒伐他40mg

（自身對(duì)照）IVUS2年逆轉(zhuǎn)24第24頁(yè)/共57頁(yè)Lancet.2012;380(9841):581-90.*薈萃分析：涵括27個(gè)RCTs，總計(jì)174,149名患者.

安慰劑對(duì)照及活性藥物對(duì)照.患者風(fēng)險(xiǎn)越高，LDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！每千人可避免主要血管事件每千人可避免血管性死亡第25頁(yè)/共57頁(yè)既往循證探索，始終聚焦于膽固醇NCEPATPI

啟動(dòng)藥物治療的最低閾值：LDL-C≥160mg/dL最低LDL-C目標(biāo)<130mg/dLFramingham心臟研究,MRFIT,f非他汀類藥物臨床終點(diǎn)研究NCEPATPIII啟動(dòng)藥物治療的最低閾值：

LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目標(biāo)：<100mg/dL4S(1994)WOSCOPS(1995)CARE(1996)LIPID(1998)AFCAPS/TexCAPS(1998)MIRACL(2001)NKFKDOQI(2007)diabetes+CKD(1-4期)患者理想的LDL-C目標(biāo)：<70mg/dLAHA/ACC(2006)LDL-C<70mg/dL是“合理的”ADA2005DM+CVD患者理想的LDL-C目標(biāo)：<70mg/dLNCEPATPIII更新理想的LDL-C目標(biāo)：

<70mg/dLHPS(2002)PROSPER(2002)ALLHAT-LLT(2002)ASCOT-LLA(2003)HPSdiabetes(2003)CARDS(2004)PROVEIT(2004)TNT(2005)IDEAL(2005)NCEPATPII啟動(dòng)藥物治療的最低閾值：LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目標(biāo)：≤100mg/dLHelsinki心臟研究,

影像學(xué)研究、薈萃分析1601501401301201101009080706050LDL第26頁(yè)/共57頁(yè)IMPROVE-ITpopulationassumedtofallunderthiscategory?P=placeboS=simvastatinPR=pravastatinAT=atorvastatinReferencesPROVE-IT:CannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1496-1504.IMPROVE-ITBackground:CannonCPetal.AmHeartJ.2008;156:826-832.2.CaliffRM,etal.AmHeartJ.2010;159:705-709HPS:Lancet.2003Jun14;361(9374):2005-16.CARE:NEnglJMed,335(1996),pp.1001–1009LIPID:NEnglJMed.1998;339:1349-13574s:Lancet.1994Nov19;344(8934):1383-9.62mg/dL第27頁(yè)/共57頁(yè)新指南看ASCVD的血脂管理第28頁(yè)/共57頁(yè)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)ASCVD2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguideline第29頁(yè)/共57頁(yè)強(qiáng)調(diào)膽固醇在動(dòng)脈粥樣硬化疾病中的致病作用一如既往地推薦LDL-C是首要干預(yù)目標(biāo)，他汀是一線降脂藥物強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是基石JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.第30頁(yè)/共57頁(yè)所有新指南：強(qiáng)調(diào)生活方式改善是基石/patient-centeredStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.生活方式干預(yù)是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的基石，無(wú)論是否進(jìn)行藥物治療第31頁(yè)/共57頁(yè)2014最新PREDIMED研究：

健康生活方式顯著降低外周動(dòng)脈疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)地中海飲食代表了健康，簡(jiǎn)單、清淡以及富含營(yíng)養(yǎng)的飲食。

PREDIMED：在西班牙進(jìn)行的多中心、隨機(jī)、一級(jí)預(yù)防飲食研究，7,477例受試者隨機(jī)分為三組：地中海飲食補(bǔ)充橄欖油、地中海飲食補(bǔ)充堅(jiān)果，或指導(dǎo)低脂飲食（對(duì)照組）。中位隨訪4.8年研究終點(diǎn)為癥狀性外周動(dòng)脈疾病事件。年外周動(dòng)脈疾病事件率對(duì)照組地中海飲食+堅(jiān)果地中海飲食+橄欖油地中海飲食+橄欖油組：HR,0.34（95%CI:0.20-0.58），地中海飲食+堅(jiān)果組：HR,0.50（95%CI:0.30-0.81）兩個(gè)地中海飲食干預(yù)組間未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異JAMA.2014;311(4):415-417第32頁(yè)/共57頁(yè)驚人的改變是不在限制膽固醇的攝入量第33頁(yè)/共57頁(yè)2013IAS建議的重要更新致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇定義為L(zhǎng)DL-C或non-HDL-C；

提出non-HDL-C為致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇的主要形式；

定義了一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防時(shí)致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇（LDL-C或non-HDL-C）的理想水平；

仍堅(jiān)持危險(xiǎn)分層，但強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)分層優(yōu)于短期風(fēng)險(xiǎn)分層；

建議根據(jù)不同國(guó)家和地區(qū)的基線風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；

生活方式干預(yù)為首要措施，其次為藥物治療JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)（IAS）第34頁(yè)/共57頁(yè)三大類主要脂蛋白LDLVLDLHDLNon-HDL-C=LDL-C+VLDL-C=TC-HDL-C主要致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白，占致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白的75%輔助致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白ASCVD的重要風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子Non-HDL-C第35頁(yè)/共57頁(yè)研究顯示，預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)

non-HDL-C優(yōu)于LDL-CAmJCardiol2006;98:1363–1368CHD相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)在同一non-HDL-C水平，LDL-C和冠心病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)相關(guān)性相反，在每一LDL-C水平，non-HDL-C水平與CHD風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)相關(guān)non-HDL-C較LDL-C預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)的能力更強(qiáng)使用Framingham心臟研究的患者數(shù)據(jù)（2,693例男性，3,101例女性），這些患者基線時(shí)均無(wú)冠心病（CHD），評(píng)估不同LDL-C和non-HDL-C水平時(shí)的CHD風(fēng)險(xiǎn)。第36頁(yè)/共57頁(yè)針對(duì)二級(jí)預(yù)防人群，

ISA建議推薦致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇要達(dá)到理想水平理想LDL-C水平：<70mg/dl(1.8mmol/L);理想non-HDL-C水平：<100mg/dl(2.6mmol/L)大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用強(qiáng)化他汀治療以達(dá)到理想目標(biāo)水平當(dāng)使用最大劑量他汀無(wú)法達(dá)到LDL-C理想目標(biāo)水平時(shí)或他汀不耐受時(shí)，需加用其他降脂藥物（如，依折麥布或膽酸螯合劑）JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.第37頁(yè)/共57頁(yè)2.原發(fā)性LDL–C升高

≥190mg/dL者1.臨床存在ASCVD者2013ACC/AHA

指南明確了4類他汀獲益人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.臨床無(wú)ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C:70-189mg/dL者4.臨床無(wú)ASCVD或糖尿病，LDL–C:70-189mg/dL，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者第38頁(yè)/共57頁(yè)生活方式調(diào)整是基礎(chǔ)否否否是是是是是臨床確診ASCVDLDL-C≥190mg/dlDM40-75歲年齡≤75歲啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀年齡＞75歲或不適合高強(qiáng)度他汀啟動(dòng)中強(qiáng)度他汀啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀啟動(dòng)中強(qiáng)度他汀10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%，啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀10年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%和40-75歲啟動(dòng)中或高強(qiáng)度他汀4類他汀獲益人群的他汀治療方案推薦是IAIAIBIAIIaBIA一旦確診ASCVD，年齡≤75歲即可立即啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第39頁(yè)/共57頁(yè)指南的重要更新

指南推薦了不同他汀及劑量的治療強(qiáng)度高強(qiáng)度他汀療法中等強(qiáng)度他汀療法低強(qiáng)度他汀療法LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他?。?）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國(guó)未獲批準(zhǔn)且禁用于亞裔人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第40頁(yè)/共57頁(yè)爭(zhēng)議：取消了血脂達(dá)標(biāo)值（1850）心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南制定副主席DonaldLloyd-Jones博士表示：雖然新指南放棄了膽固醇治療目標(biāo)，但并不意味無(wú)需重復(fù)測(cè)定LDL-C，原因在于膽固醇水平仍為患者能否從耐受劑量的他汀藥物中實(shí)現(xiàn)最大獲益的最佳標(biāo)志物，并且是患者依從性的重要標(biāo)志物。指南制定專家組主席NeilStone博士指出：

既往指南設(shè)定的膽固醇治療目標(biāo)目前存在一些臨床應(yīng)用問(wèn)題，并且在已接近但尚未達(dá)到目標(biāo)的患者中尤為顯著。此外，LDL-C目標(biāo)的應(yīng)用可能導(dǎo)致非他汀類藥物過(guò)度治療的情況出現(xiàn)，而這些藥物尚未被證明能降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。ACC/AHA指南再次充分肯定了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展中的核心作用/viewarticle/814152#1第41頁(yè)/共57頁(yè)NICE指南與ACC/AHA指南相比，

關(guān)鍵的異同之處重視CVD一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但二者采用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具不同不再設(shè)定LDL-C或非HDL-C靶目標(biāo)值，而以CVD10年風(fēng)險(xiǎn)≥10%作為啟動(dòng)他汀治療的節(jié)點(diǎn)阿托伐他汀在總體人群（包括糖尿病和CKD患者）CVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中，均被作為一線推薦BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356第42頁(yè)/共57頁(yè)相比ACC/AHA指南，

NLA指南在以下方面達(dá)成共識(shí)1繼續(xù)沿用ASCVD的名稱，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為干預(yù)目的2強(qiáng)調(diào)動(dòng)脈粥樣硬化是ASCVD事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)34強(qiáng)調(diào)生活方式改善是重要組成強(qiáng)調(diào)他汀治療是主要手段5強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心JournalofClinicalLipidology(2014)8,473–488美國(guó)脂質(zhì)協(xié)會(huì)：(NLA)

第43頁(yè)/共57頁(yè)強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心Patient-centeredtherapy獲益潛在風(fēng)險(xiǎn)可能的副作用費(fèi)用患者偏好JournalofClinicalLipidology(2014)8,473–488第44頁(yè)/共57頁(yè)繼續(xù)保留降膽固醇目標(biāo)值A(chǔ)CC/AHA血脂指南爭(zhēng)議最大之處就在于取消了血脂達(dá)標(biāo)值NLA血脂異常建議保留了降膽固醇治療目標(biāo)值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣ASCVD危險(xiǎn)分層治療目標(biāo)考慮開始藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危<130(<100)≥190(≥160)中危<130(<100)≥160(≥130)高危<130(<100)≥130(≥100)極高危<100(<70)≥100(≥70)基線膽固醇水平嚴(yán)重升高者，藥物治療可能難以達(dá)到前述目標(biāo)值，此時(shí)可將非HDL-C或LDL-C降低之50％作為替代目標(biāo)JournalofClinicalLipidology(2014)8,473–488第45頁(yè)/共57頁(yè)綜觀指南的ASCVD管理：

具體推薦不同，但核心理念一致共同理念針對(duì)高危ASCVD患者，必要時(shí)需強(qiáng)化降低ASCVD事件，他汀是首選核心目標(biāo)：降低ASCVD事件第46頁(yè)/共57頁(yè)依據(jù)現(xiàn)狀和大多指南，他汀治療的LDL-C目標(biāo)正常血管/LDL-C浸潤(rùn)斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防生活方式管理是基石健康飲食&常規(guī)體力活動(dòng)&管理體重&戒煙

是否他汀治療？（依據(jù)危險(xiǎn)分層）強(qiáng)化他汀治療是否加用其他降脂藥？（最大劑量他汀能否被耐受或治療達(dá)標(biāo)）無(wú)ASCVD者LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)ASCVD者LDL-C<70mg/dl(1.8mmol/L)第47頁(yè)/共57頁(yè)

中國(guó)分層觀念也已建立

2007年指南對(duì)不同危險(xiǎn)人群確立LDL-C目標(biāo)值危險(xiǎn)程度患者類型LDL-C目標(biāo)值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險(xiǎn)性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險(xiǎn)性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413第48頁(yè)/共57頁(yè)遺傳學(xué)研究顯示，終生LDL-C水平保持在約100mg/dl(2.6mmo/L）時(shí)，CHD發(fā)生率極低Cohenetal.NEnglJMed2006;354:1264-72.PCSK9突變伴或不伴PCSK9突變的患者中，終生低LDL-C水平的獲益冠心病發(fā)生率（%）調(diào)整了其他風(fēng)險(xiǎn)因素吸煙高血壓低HDL糖尿病PCSK9突變者（+）LDL-C水平較低（<100mg/dl)，幾乎無(wú)CHD發(fā)病；無(wú)PCSK9突變者（-）LDL-C水平較高（138mg/dl），發(fā)生CHD風(fēng)險(xiǎn)顯著升高第49頁(yè)/共57頁(yè)LiaoJK.AmJCardiol.2005;96(suppl1):24F-33F.血小板活化血凝內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)目膠原的作用金屬基質(zhì)蛋白酶AT1

受體血管平滑肌細(xì)胞增殖內(nèi)皮素巨噬細(xì)胞炎癥免疫調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能活性氧NO生物活性降低LDL-C，并非他汀獲益的唯一途徑

他汀尚通過(guò)多種多效性作用影響動(dòng)粥進(jìn)程他汀類第50頁(yè)/共57頁(yè)關(guān)于最大強(qiáng)度最大劑量他汀RSO

40mg劑量在日本與中國(guó)未獲批準(zhǔn)中國(guó)的患者======ATO80mg？必要性安全性依從性成本/效益第51頁(yè)/共57頁(yè)總結(jié)回顧2013新指南，具體推薦不同，核心理念一致：核心目標(biāo)：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選針對(duì)已有ASCVD者（二級(jí)預(yù)防），需強(qiáng)化他汀依據(jù)2013新指南，管理ASCVD風(fēng)險(xiǎn),如何干預(yù)血膽固醇？生活方式干預(yù)是基石ASCVD二級(jí)預(yù)防:LDL-C小于100mg/dl,或小于130mg/dl所有ASCVD二級(jí)預(yù)防人群應(yīng)強(qiáng)化他汀治療(目標(biāo)強(qiáng)化）他汀不耐受或最大劑量他汀無(wú)法達(dá)標(biāo)時(shí)，加用其他調(diào)脂藥征戰(zhàn)ASCVD：血脂管理