焦慮障礙的識(shí)別與治療焦志安

焦慮障礙的識(shí)別與治療焦志安第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日

是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感到是乎將要發(fā)生某種不利情況而又難以對(duì)付的不愉快情緒生存焦慮

處境性焦慮

神經(jīng)癥性焦慮

焦慮第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日疑病癥狀軀體不適強(qiáng)迫癥狀睡眠障礙情緒癥狀腦功能失調(diào)癥狀焦慮障礙頭昏自主神經(jīng)癥狀易興奮易疲勞抑郁恐懼焦慮強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫意向慢性疼痛強(qiáng)迫行為易激惹焦慮障礙的主要表現(xiàn)第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日焦慮障礙分類第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日不同國家人群焦慮障礙終身發(fā)病率終身發(fā)病率(%)WHOInternationalConsortiuminPsychiatricEpidemiology.BulletinofWHO2000;78:413–26第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日綜合醫(yī)院焦慮問題非常突出大多數(shù)心理障礙或精神疾病患者首先是在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中就診，全世界的情況基本相似。抑郁癥在綜合醫(yī)院內(nèi)科門診病人中的患病率為2.6%－29.5%（平均為10.4％）1。綜合醫(yī)院就診病人中最常見的精神科診斷為抑郁癥(12.8%)和廣泛性焦慮癥(10.8%)2。焦慮障礙存在于各科住院或非住院患者中，有15%-48%的病人病程遷延達(dá)10年以上，而各類焦慮障礙的誤診率可達(dá)50%以上3。第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日焦慮通常以軀體癥狀主訴為主Bridge等調(diào)查顯示，84%的焦慮或抑郁病人是以軀體不適為主訴，只有17%的焦慮或抑郁病人是以心理癥狀為主訴。（500例綜合醫(yī)院病人）Kroenke等人研究比較了1000例綜合醫(yī)院病人中軀體癥狀與心理障礙之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)焦慮障礙病人伴有9項(xiàng)以上軀體癥狀者為48%，伴6-8項(xiàng)者為30%，伴4-5項(xiàng)者為13%，伴2-3項(xiàng)者為7%，伴0-1項(xiàng)者僅為1%大多數(shù)焦慮障礙病人伴有明顯的軀體癥狀主訴。 常見的表現(xiàn)為:失眠(35%)、胸痛(33%)、腹痛(31%)、(頭痛28%)和疲乏(26%)季建林.住院病人的焦慮障礙.中國臨床醫(yī)學(xué)雜志，1998；2：101-103第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日焦慮障礙的共同臨床特點(diǎn)起病可與精神應(yīng)激或社會(huì)心理因素有關(guān)無任何可證實(shí)的器質(zhì)性基礎(chǔ)病人對(duì)自己的病有相當(dāng)?shù)淖灾?，一般均主?dòng)求治患者病前多有一定的素質(zhì)與人格基礎(chǔ)無精神病性癥狀（幻覺妄想攻擊行為）一般社會(huì)適應(yīng)良好主要表現(xiàn)有廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作、恐怖、強(qiáng)迫、抑郁、疑病和神經(jīng)衰弱等癥狀。第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日驚恐障礙(驚恐發(fā)作)又稱急性焦慮發(fā)作，是一種常見的具有慢性病程傾向的焦慮障礙。終生患病率為1.6－2.2％，第一次發(fā)病在20歲左右：驚恐障礙通常在青年期發(fā)病，病程可以持續(xù)多年并呈慢性病程，同時(shí)伴有睡眠紊亂主訴。臨床研究發(fā)現(xiàn)平均發(fā)病年齡為20歲以后。女性較男性多2—3倍。第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日驚恐發(fā)作臨床表現(xiàn)

基本特征是以無器質(zhì)性促發(fā)因素而突然發(fā)生的非周期性強(qiáng)烈恐懼或伴有數(shù)種軀體癥狀為特征的精神障礙。驚恐發(fā)作時(shí)特征是患者有突然強(qiáng)烈的恐懼或垂死驚恐。這種迫近死亡之感是驚恐發(fā)作的常見特征性癥狀，同時(shí)還伴有其它癥狀，如頭暈、窒息、心悸、發(fā)抖、胸痛或不適、出汗等。

第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日廣泛性焦慮障礙

廣泛性焦慮障礙（GAD）是一種常見的焦慮障礙,其癥狀包括精神性焦慮和軀體性焦慮兩部分。臨床形式:沒有明確的客體和具體內(nèi)容出現(xiàn)提心吊膽和恐懼不安；(浮游性焦慮）伴顯著的植物神經(jīng)癥狀；發(fā)抖、肌肉緊張、不安、易于疲乏、呼吸短促、心悸、震顫、出汗、口干、頭暈、極度緊張、易驚和思維難以集中。第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日社交焦慮害怕在處于眾目睽睽的場合，大家注視自己；或害怕當(dāng)中出丑，使自己處于難堪和窘迫的地步，因而害怕當(dāng)眾說話和表演，因而說話面紅耳赤，結(jié)結(jié)巴巴，害怕與人目光對(duì)視，其中，尤以害羞臉紅為突出表現(xiàn)，伴發(fā)明顯的植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日強(qiáng)迫癥

強(qiáng)迫癥是一種慢性焦慮障礙,普通人群的終生患病率為2.5%。其主要表現(xiàn)有以下癥狀:1、強(qiáng)迫思維

2、強(qiáng)迫動(dòng)作

第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日強(qiáng)迫癥描述

1.以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床相；

2.有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，病人體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)源于自我，又違反自己意愿，極力抵抗但無法控制；

3.病人十分焦慮和痛苦

4.意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺脫；

5.病程遷延者可以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕；

6.社會(huì)功能嚴(yán)重受損

第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）

是一種焦慮和慢性高度醒覺狀態(tài)綜合癥,這種綜合癥常表現(xiàn)為回憶由嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷或危及生命的事件的體驗(yàn),不斷重復(fù)這些體驗(yàn),并有嚴(yán)重的惡夢和或夜驚。第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙主要臨床表現(xiàn)遭受強(qiáng)烈的創(chuàng)傷性事件或處境反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)（病理性重現(xiàn)）持續(xù)性警覺性增高對(duì)與刺激相關(guān)或有關(guān)的情景的回避第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日軀體形式障礙描述

1.以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀為優(yōu)勢觀念的神經(jīng)癥；

2.各種醫(yī)學(xué)檢査陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮；

3.反復(fù)就醫(yī)；

4.伴焦慮感和抑郁情緒；

5.常否認(rèn)心理因素的存在拒絕探討心理病因的可能；

6.常有一定程度尋求注意(表演性)的行為；

7.慢性波動(dòng)性病程

第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日焦慮障礙的治療治療原則：1.對(duì)焦慮癥病人進(jìn)行全面評(píng)估2.特別注意醫(yī)患關(guān)系：耐心與溝通3.軀體形式障礙的治療原則：藥物治療與心理治理并舉第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日精神分析治療人的生物本能（力比多l(xiāng)ibido)是心理活動(dòng)的動(dòng)力。人格結(jié)構(gòu)/整合意識(shí)的劃分防御機(jī)制第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日系統(tǒng)脫敏療法嬰孩+白老鼠+噪音→恐懼的情感反應(yīng)害怕看到白老鼠害怕白兔子害怕白棉花害怕一切有毛的東西

--瓦特孫（J.B.Waton)實(shí)驗(yàn)第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日操作性條件反射反應(yīng)－強(qiáng)化是行為的后果而不是行為前的刺激導(dǎo)致決定了行為的保持或消退。第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日認(rèn)知心理學(xué)客觀刺激情緒行為反應(yīng)認(rèn)知評(píng)估第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日5、森田療法

神經(jīng)質(zhì)癥的形成機(jī)理：

疑病素質(zhì)偶然事件的誘因精神交互作用根本原因：想以主觀愿望控制客觀事實(shí)而引起的精神拮抗作用的加強(qiáng)順其自然，為所當(dāng)為第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日人本主義人本主義認(rèn)為,每個(gè)人與生俱來地自我實(shí)現(xiàn)和自我完善的潛能.心理異常不過是自我完善潛力遭到壓抑,發(fā)生扭曲的外在表現(xiàn).

第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日藥物治療抗抑郁藥安定類藥物丁螺環(huán)酮——選擇安全，高效，副作用少的藥物，避免藥物的相互左右第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日

舍曲林治療焦慮障礙具有優(yōu)勢

第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FDA批準(zhǔn)舍曲林廣泛用于焦慮障礙百優(yōu)解

(氟西汀)喜普妙

(西酞普蘭)左洛復(fù)?(舍曲林)賽樂特(帕羅西汀)Serzone

(奈法唑酮)瑞美隆

(米氮平)怡諾思

(文拉法辛XR)Edronax

(Reboxetine)Lexapro/Cipralex

(Escitalopram) 上市時(shí)間1986

1989

199119911994

1994

1994

1997

2007 抑郁癥驚恐障礙PTSD強(qiáng)迫癥社交焦慮障礙(SAD)廣泛性焦慮經(jīng)前焦慮障礙美國FDA已批準(zhǔn)的適應(yīng)癥產(chǎn)品截止到2004已經(jīng)有研究顯示左洛復(fù)對(duì)廣泛性焦慮（GAD）有顯著療效，但由于專利保護(hù)將過，不準(zhǔn)備進(jìn)行該適應(yīng)癥的注冊第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日舍曲林有效治療廣泛性焦慮（GAD)，4周起效*************（周）?HAM-A=漢密爾頓焦慮評(píng)分基線漢密爾頓總體評(píng)分:舍曲林=24.6;安慰劑=25.0舍曲林劑量:50-150mg/天Allgulanderetal.AmJPsychiatry,2004*P<0.01;***P<0.0001治療GAD對(duì)照試驗(yàn)(ITT)

HAM-A?總分變化第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日舍曲林vs.帕羅西汀治療GAD的8周前瞻性RCT比較56%57%舍曲林

帕羅西汀p=NS（無顯著差異）020406080100在有效率和臨床治愈率上，兩者沒有差別

HAM-A的減少百分比％注：GAD，廣泛性焦慮JClinPsychiatry.2005Jan;66(1):94-9.<55名患者被隨機(jī)分配到舍曲林、帕羅西汀組>第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日有關(guān)焦慮性抑郁的首次

直接“頭對(duì)頭”對(duì)照(HeadtoHead)研究左洛復(fù)：抗焦慮與帕羅西汀相似，在改善軀體化癥狀上起效更快平均分（周）HAM-D17

總分0*焦慮／軀體化癥狀評(píng)分510152025%患者舍曲林帕羅西汀

p<0.05基線1終點(diǎn)24?治療反應(yīng)：治療終點(diǎn)HAM-D17評(píng)分減少50%;

緩解：治療終點(diǎn)HAM-D17評(píng)分7焦慮性抑郁：HAM-D所有評(píng)價(jià)項(xiàng)目中的10-13,15,and17項(xiàng)評(píng)分≥7;平均服藥量：舍曲林104mg/天,帕羅西汀36mg/天Favaetal.JAffectDisord.2000:59:119-26.P=NS86%62%77%50%治療反應(yīng)率緩解率舍曲林

(n=43)帕羅西汀

(n=30)第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日驚恐障礙

研究時(shí)間（周）*?*??????Source:Rapaport,1998*p<0.001?p=0.004強(qiáng)迫癥（OCD）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD)307050604080246810終點(diǎn)12***p<0.05p<0.01(N=191)(N=194)Source:Brady,1999Source:Greist,1995安慰劑舍曲林-6-4-2004812162024283236404448Y-BOCS評(píng)分相對(duì)于基線改變值的平均數(shù)*p<0.01p=0.046************安慰劑對(duì)照研究顯示舍曲林治療焦慮障礙2周起效CAPS-2總體敏感度平均評(píng)分驚恐發(fā)作減少次數(shù)研究時(shí)間（周）研究時(shí)間（周）第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日

PTSD的治療:五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)

UniversityofCaliforniaSanFranciscoandSanFranciscoVeteransAffairsMedicalCenter已經(jīng)發(fā)表了舍曲林、氟西汀、帕羅西汀和氟伏沙明的開放性試驗(yàn)結(jié)果大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)闖入性回憶、回避、和過度警覺減輕第6周時(shí)出現(xiàn)癥狀減輕可能必須治療12周才能獲得效果舍曲林(左洛復(fù))是第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)治療PTSD的藥物