消化系統(tǒng)常見病的藥物治療

消化系統(tǒng)常見病的藥物治療第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)1.上腹痛為主要癥狀：可伴隨上腹部飽脹、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、食欲不振，甚至消瘦和貧血；2.慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛。

第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)活動(dòng)期（A1，A2）：A1期——厚苔+滲血或血痂+周邊粘膜充血水腫明顯A2期——厚苔+周圍粘膜充血水腫減輕+外周出現(xiàn)再生上皮所形成的紅暈愈合期（H1，H2）：H1期——薄苔+外周再生上皮所形成的紅暈向潰瘍圍攏+粘膜皺襞向潰瘍集中H2期——薄苔+潰瘍面幾乎為再生上皮所覆蓋+粘膜皺襞更加向潰瘍集中瘢痕期（S1，S2）：S1期——無苔+紅色瘢痕S2期——無苔+白色瘢痕第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日治療原則㈠一般治療⒈休息⒉飲食與營(yíng)養(yǎng)㈡藥物治療

⒈病因治療⒉對(duì)癥治療㈢手術(shù)或介入治療第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日藥物治療1.藥物治療機(jī)制2.治療藥物的選擇第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日藥物治療機(jī)制藥物類型：?抑酸藥?抗酸藥?胃黏膜保護(hù)劑?促胃腸動(dòng)力藥?治療幽門螺桿菌感染***第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日抑酸藥抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑M受體阻斷劑促胃泌素受體拮抗劑***第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作用機(jī)理：PPI胃黏膜壁細(xì)胞質(zhì)子化次磺酸和次磺酸酰胺抑制H+分泌抑制胃酸分泌H+-K-ATP酶+結(jié)合第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日質(zhì)子泵抑制劑（PPI）代表藥物奧美拉唑泮托拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑：奧美拉唑的左旋體起效慢，藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異大，與其他藥物作用多第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日適應(yīng)癥：?

用于胃、十二指腸潰瘍、反流性食管炎，對(duì)H2受體阻斷藥療效不佳的患者也有效。與某些抗菌藥物合用可治療幽門螺桿菌的感染。第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日1.

奧美拉唑：1988年在瑞典上市。本品作用強(qiáng)，止痛速度快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，療程短，潰瘍愈合的時(shí)間比H2

受體拮抗劑快。主要適用于十二指腸潰瘍，也可用于胃潰瘍和反流性食管炎。靜脈注射本品80mg/d，對(duì)消化性潰瘍出血療效顯著。2.蘭索拉唑：1992年在首先在日本研制。3.泮托拉唑：1995年在德國(guó)首先上市。4.雷貝拉唑：雷貝拉唑不經(jīng)P450同功酶，而主要是通過非酶代謝途徑代謝，轉(zhuǎn)化為硫醚，因此，極少產(chǎn)生藥物之間的相互作用。5.埃索美拉唑：奧美拉唑的S－異構(gòu)體，通過特異性的靶向作用機(jī)制減少胃酸分泌，為壁細(xì)胞中質(zhì)子泵的特異性抑制劑。第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日質(zhì)子泵抑制劑的藥效學(xué)特點(diǎn)在酸性環(huán)境中活化；作用靶位呈高度選擇性：壁細(xì)胞；對(duì)分泌膜上的活性質(zhì)子產(chǎn)生不可逆抑制；初期藥效持續(xù)增強(qiáng)，停藥后藥效仍持續(xù)數(shù)天。第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日√不良反應(yīng)較少，偶見頭痛、腹瀉、便秘、腹痛、惡心、嘔吐和腹脹，血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT，AST)增高，皮疹、眩暈、嗜睡、失眠等。長(zhǎng)期用藥可抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)細(xì)菌過渡生長(zhǎng)，亞硝酸類物質(zhì)升高，應(yīng)注意癌變的可能性。質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)：第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日H2受體拮抗劑（H2RA）作用機(jī)理：H2RA+H2受體抑制食物、組胺及促胃液素引起的胃酸分泌代表藥物：第一代：西咪替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日H2受體拮抗劑（H2RA）藥名生物利用度%達(dá)峰時(shí)間（h）半衰期（h）有效血藥濃度維持時(shí)間（h）相對(duì)抑酸活性劑量對(duì)肝藥酶抑制西咪替丁60~700.75~1.5251.00.4g,bid或每餐0.2g加臨睡前0.4g+雷尼替丁50~601~22~38~125.0150mgbid+/-法莫替丁431~3.52.5~4124020mgbid-尼扎替丁901~3285.0150mgbid-羅扎替丁851~348~126.075mgbid-第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日H2受體拮抗劑（H2RA）作用特點(diǎn)

能較好的抑制空腹、迷走神經(jīng)刺激以及夜間胃酸分泌，在飽餐或運(yùn)動(dòng)等刺激因素作用前服用可減少返流癥狀的發(fā)作，但對(duì)進(jìn)餐后酸分泌作用弱。第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日H2受體拮抗劑的適應(yīng)癥用于胃、十二指腸潰瘍，病理性胃酸分泌增多癥。也可用于反流性食管炎、胰腺分泌不足、應(yīng)激性潰瘍等引起的胃酸分泌過多。第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日H2受體拮抗劑的不良反應(yīng)

乏力、粒細(xì)胞減少、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高；可通過血腦屏障，阻斷中樞的H2受體可引起頭痛、煩躁、幻覺、定向障礙、昏睡等；阻斷心肌的H2受體可能引起心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯。西咪替丁有抗雄性激素樣作用，用藥過大、時(shí)間過長(zhǎng)可引起男性乳房發(fā)育、陽痿、性欲減退等。第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日M受體阻斷劑代表藥物：哌倫西平、替侖西平、丙胺太林M受體阻斷劑+M受體胃酸分泌減少作用機(jī)理適應(yīng)癥：胃、十二指腸潰瘍；緩解疼痛；降低抗酸藥用量副作用：M樣副作用第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日胃液素受體拮抗劑+胃液素受體胃酸分泌減少作用機(jī)理胃液素受體拮抗劑代表藥物：丙谷胺適應(yīng)癥：用于胃、十二指腸潰瘍，急性上消化道出血不良反應(yīng)：腹脹、食欲減退等第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日抗酸藥作用機(jī)理：中和胃酸、抑制胃蛋白酶活性，降低胃液pH代表藥物：（1）

可吸收的抗酸藥（如碳酸鈉）：產(chǎn)生快速、完全的中和作用。缺點(diǎn)：持續(xù)應(yīng)用可引起堿中毒或乳堿綜合征。（2）不吸收的抗酸藥（相對(duì)不溶解的弱堿）：鋁碳酸鎂、氧化鎂、氫氧化鋁、碳酸鈣等。缺點(diǎn)：含鈣、鉍、鋁的抗酸藥可致便秘，鎂制劑可致腹瀉。（3）復(fù)方制劑：如胃得樂片（含碳酸鈣、碳酸鎂、碳酸氫鈉、大黃）。胃舒平（含氫氧化鋁、三硅酸鎂、顛茄流浸膏）。第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日作用特點(diǎn)碳酸氫鈉氫氧化鋁三硅酸鎂氧化鎂抗酸強(qiáng)度弱中弱強(qiáng)顯效時(shí)間快慢慢慢維持時(shí)間短較長(zhǎng)較長(zhǎng)較長(zhǎng)潰瘍面保護(hù)無有有無收斂作用無有無無堿血癥有無無無產(chǎn)生CO2有無無無排便影響無便秘輕瀉輕瀉常用抗酸藥比較第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日胃黏膜保護(hù)劑胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁鉍劑前列腺素衍生物其他：如麥滋林、醋酸乙胺鋅、磷酸鋁凝膠等第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日前列腺素衍生物作用機(jī)理：1.抑制組胺、促胃液素及胃酸分泌；2.對(duì)抗血栓素2的縮血管作用；增加黏膜血流量3.增加碳酸氫鹽分泌，對(duì)抗胃酸侵蝕；4.增加膠質(zhì)狀粘液增厚度5.減少胃液素對(duì)食物的反應(yīng)代表藥物：米索前列醇藥物的特點(diǎn)：屬于2線用藥，主要用于防治NSAIDs。不良反應(yīng)：腹痛、腹瀉，可引起子宮收縮，引起痛經(jīng)或陰道出血，孕婦禁用。第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日硫糖鋁硫糖鋁：硫酸蔗糖與氫氧化鋁形成的復(fù)合物作用機(jī)理：1.與蛋白質(zhì)形成大分子復(fù)合物，在潰瘍創(chuàng)面上形成保護(hù)膜，阻止胃酸、胃蛋白酶和膽汁酸的滲透和侵蝕；2.吸附胃蛋白酶和膽汁酸3.促進(jìn)胃黏液和碳酸氫鹽分泌4.增加胃黏膜血流量5.刺激前列腺素合成和釋放，減少表皮生長(zhǎng)因子的降解，增加黏膜的血流量6.激活巨噬細(xì)胞，促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)。不良反應(yīng)：可在腸道內(nèi)與磷結(jié)合，長(zhǎng)期用藥可引起低磷血癥，另外還有口干、便秘、惡心、腹瀉等。第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日鉍劑代表藥物：枸櫞酸鉍鉀、枸櫞酸鉍作用機(jī)理：1.與蛋白質(zhì)形成大分子復(fù)合物，在潰瘍創(chuàng)面上形成保護(hù)膜，阻止胃酸、胃蛋白酶和膽汁酸的滲透和侵蝕；2.吸附胃蛋白酶和膽汁酸3.促進(jìn)胃黏液和碳酸氫鹽分泌4.增加胃黏膜血流量5.刺激前列腺素合成和釋放6.激活巨噬細(xì)胞，促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)不良反應(yīng)：可引起糞便發(fā)黑，長(zhǎng)期使用可引起鉍在體內(nèi)的蓄積，從而引起神經(jīng)毒性，所以老年人和腎功能障礙者慎用。第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日麥滋林☆由兩種成分組成：其中的L-谷酰胺具有增強(qiáng)胃粘膜防御因子含量的作用，能對(duì)抗?jié)兊慕M織破壞作用，促進(jìn)組織修復(fù)并加快潰瘍愈合。另一種成分水溶性薁為洋甘菊成分，具有消炎和減少胃蛋白酶原的作用，還可抑制組胺釋放和促進(jìn)上皮細(xì)胞的再生。不良反應(yīng)：惡心、便秘、腹瀉等胃腸道癥狀。第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日促胃腸動(dòng)力藥多巴胺受體阻斷劑：可使胃腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，促進(jìn)食道和胃的蠕動(dòng)，加速胃排空；并收縮幽門括約肌，抑制食物反流。代表藥：甲氧氯普胺：對(duì)中樞和外周的多巴胺受體均有阻斷作用。但易通過血腦屏障，而引起錐體外系反應(yīng)；多潘立酮和西沙必利選擇性作用于胃腸道的多巴胺受體，對(duì)中樞的影響小。但多潘立酮可引起可逆性血催乳素水平升高；西沙必利可引起心律失常。5-HT受體激動(dòng)劑：作用于腸肌間神經(jīng)叢，釋放乙酰膽堿，使食管蠕動(dòng)增強(qiáng)，胃排空加快。代表藥如莫沙必利。胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑：如大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥紅霉素可與胃動(dòng)素結(jié)構(gòu)相似，也具有促胃腸動(dòng)力的作用，而且不良反應(yīng)小，安全性高。第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日治療HP感染的藥物HP治療提倡聯(lián)合治療PPI：奧美拉唑、埃索美拉唑等抗生素：阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮等鉍劑：枸櫞酸鉍鉀、枸櫞酸鉍第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日抗HP的治療

三聯(lián)PPI+克拉霉素+阿莫西林PPI+克拉霉素+甲硝唑PPI+阿莫西林+甲硝唑PPI+阿莫西林+呋喃唑酮PPI+兩種抗生素四聯(lián)鉍劑+兩種抗生素鉍劑+克拉霉素+呋喃唑酮鉍劑+克拉霉素+甲硝唑PPI+鉍劑+兩種抗生素第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日治療藥物的選用1.抑制胃酸分泌質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑2.胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁鉍劑其他活動(dòng)期潰瘍的治療3.抗酸劑第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日消化性潰瘍的維持治療質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)胃食管返流病?定義?病因和發(fā)病機(jī)制?臨床表現(xiàn)?治療原則?

藥物治療第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日定義?是胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀或并發(fā)癥的一種疾病?分類：糜爛性食管炎；非糜爛性食管炎第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日病因和發(fā)病機(jī)制胃食管反流病(GERD)是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病。胃食管反流病的主要發(fā)病機(jī)制是抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用增強(qiáng)的結(jié)果。第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日病因和發(fā)病機(jī)制（一）解剖及生理抗反流結(jié)構(gòu)功能破壞：

1.食管下括約肌松弛；

2.靜息狀態(tài)下，下食管括約肌壓力下降；

3.胃食管連接部位的結(jié)構(gòu)異常。（二）食管清除能力降低；（三）反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用增強(qiáng)；（四）胃排空延遲；（五）食管感覺異常；（六）其他因素：嬰兒、妊娠、肥胖等。第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)?典型癥狀燒心、反酸

?非典型癥狀胸痛、吞咽困難、吞咽痛等

?食管外表現(xiàn)咳嗽、咽炎、哮喘等第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日一般治療：?床頭抬高15－20cm?避免睡前