外科護理第十四章 腹膜炎

Surgicalnursing外科護理學習內(nèi)容掌握

腹膜炎病人的臨床表現(xiàn)

化膿性腹膜炎、腹外疝、腹部損傷病人的護理

以及健康教育熟悉化膿性腹膜炎的輔助檢查、診斷要點及處理原則腹股溝疝、腹部損傷的臨床表現(xiàn)和診斷處理原則了解腹外疝的病因腹腔膿腫的病因、臨床表現(xiàn)及處理原則2第十四章腹膜炎3第一節(jié)解剖生理概要4腹膜解剖模式圖5壁腹膜：

體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準確臟腹膜：

自主神經(jīng)支配，鈍痛，定位較差第一節(jié)解剖生理概要6潤滑作用滲出少量液體，潤滑腹腔，減少臟器之間摩擦吸收和滲出作用可吸收大量滲液、血液、毒素、空氣滲出大量電解質(zhì)和非蛋白氮第一節(jié)解剖生理概要7防御作用能滲出大量淋巴細胞、巨噬細胞、纖維蛋白等稀釋毒素，吞噬細菌和異物，防止感染擴散修復作用修復受損組織，易形成纖維性粘連8第二節(jié)分類病因：細菌性、非細菌性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性范圍：局限性、彌漫性發(fā)病機制：原發(fā)性、繼發(fā)性9原發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶（2％）主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌致病途徑血行播散—嬰幼兒逆行感染—女性直接擴散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降10繼發(fā)性腹膜炎最常見的急性化膿性腹膜炎(98%)腹內(nèi)臟器穿孔or破裂腹內(nèi)臟器出血or炎癥擴散其它11繼發(fā)性腹膜炎的常見病因12急性腹膜炎腹膜水腫、滲液纖維蛋白↑嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液細胞外液容量減少毒素吸收肺交換量↓抗利尿激素↑尿量↓心排出量↓組織缺氧周圍血管收縮休克死亡代謝性酸中毒13癥狀腹痛第三節(jié)臨床表現(xiàn)最主要的臨床表現(xiàn)劇烈，持續(xù)性與病因、炎癥輕重、年齡等有關(guān)以原發(fā)病灶處最嚴重高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、脈細速、血壓下降、神志不清惡心、嘔吐體溫、脈搏的變化感染、中毒表現(xiàn)14體征急性病容、喜仰臥位、雙下肢屈曲視診：腹式呼吸消失、板狀腹叩診：肝濁音界縮小或消失移動性濁音聽診：腸鳴音減弱或消失15腹膜炎標志性體征壓痛、反跳痛、肌緊張16膈下膿腫膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜以上----膈下膿腫17膈下膿腫全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿腹部手術(shù)或腹膜炎后持續(xù)高熱，持張熱盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆18盆腔膿腫位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染直腸或膀胱刺激征1920第四節(jié)輔助檢查血常規(guī)：

白細胞記數(shù)和中性粒細胞比例增高腹部立位平片：

腸腔積氣腸麻痹征象膈下游離氣體B超：

腹腔積液膈下膿腫CT：

腹腔實質(zhì)性臟器病變2122腹腔診斷性穿刺婦科后穹隆穿刺穿刺液的性質(zhì)判斷病因草綠色透明---TB黃色渾濁含膽汁食物殘渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實質(zhì)臟器破裂出血23第五節(jié)處理原則積極處理原發(fā)病灶、消除病因清理或引流腹腔控制炎癥，促進炎癥局限必要時切開膿腫引流24非手術(shù)治療禁食和胃腸減壓輸液和營養(yǎng)支持合理應用抗生素對癥處理物理治療體位和熱療25手術(shù)治療非手術(shù)治療無效原發(fā)疾病嚴重腹腔大量積液，出現(xiàn)感染中毒，休克腹膜炎原因不明，無局限趨勢26第六節(jié)護理要點護理評估護理診斷腹痛、腹脹體溫過高體液不足潛在的并發(fā)癥27第六節(jié)護理要點減輕腹脹、腹痛，促進病人舒適體位禁食、胃腸減壓止痛控制感染維持體液平衡保持有效引流密切觀察病情變化28第十五章疝Hernia體內(nèi)任何內(nèi)臟器官或組織離開其正常解剖位置，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為疝。29第一節(jié)概述腹外疝－－

腹內(nèi)臟器通過腹壁先天性或后天性缺損或薄弱區(qū)向體表突出,在局部形成一腫塊者稱為腹外疝。30臍疝臍旁疝腹股溝斜疝腹股溝直疝股疝31一、流行病學腹外疝是普外科最常見的疾病之一我國的腹外疝發(fā)病率超過每年一百萬人男女比率約為15:1年齡在60歲及以上的患者約占60%～80%.32二、病因腹壁強度減弱

先天性

后天性腹內(nèi)壓增加33三、疝的組成疝環(huán)疝囊疝內(nèi)容物疝外被蓋34四、臨床類型

易復性疝

難復性疝

嵌頓性疝

絞窄性疝35疝塊突然增大明顯疼痛腫塊不能回納腫塊緊張發(fā)硬腸梗阻的表現(xiàn)36滑動性疝37第二節(jié)腹股溝疝3839腹股溝斜疝

－－－疝囊從腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向前下斜行進入腹股溝管，穿過外環(huán)，可進入陰囊。約占腹股溝疝的90％男：女=15：14041腹股溝直疝-----從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)、經(jīng)腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝。多見于老年男性常為雙側(cè)。42一、病因先天性斜疝是因為鞘狀突未閉鎖形成疝囊所致。后天性斜疝是因為腹股溝區(qū)存在著解剖上的缺陷所致直疝三角處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋。43二、臨床表現(xiàn)

腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復性腫塊

腫塊呈帶蒂柄的梨形

擴大的外環(huán)

咳嗽有沖擊感

內(nèi)環(huán)壓迫試驗腹股溝斜疝4445二、臨床表現(xiàn)腹股溝直疝腹股溝區(qū)可復性腫塊。位于恥骨結(jié)節(jié)外上方呈半球形。當站立時，疝塊即刻出現(xiàn)，平臥時消失腫塊不進入陰囊，極少嵌頓?？人詴r指尖有膨脹性沖擊感。內(nèi)環(huán)壓迫試驗，仍有疝塊出現(xiàn)4647直疝與斜疝鑒別

斜疝直疝流行病學多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊疝塊外形疝塊不再突出半球形，基底較寬回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多極少48三、輔助檢查透光試驗X線檢查49陽性（鞘膜積液）陰性（疝塊）透光試驗50四、處理原則非手術(shù)治療一歲以下嬰幼兒暫不手術(shù)老弱者使用疝帶手術(shù)治療51疝帶52中世紀不上麻醉烙鐵、沸油止血切除疝囊及睪丸531887年Bassini手術(shù)腹股溝疝治療的里程碑54傳統(tǒng)張力手術(shù)(tensionoperation)無張力手術(shù)(tension-freeoperation)

顯著地降低了手術(shù)后疝的復發(fā)率有效地減少了術(shù)后患者的不適感555657四、處理原則嵌頓和絞窄性疝的處理嵌頓時間3～4h內(nèi)，無腹膜刺激；年老不伴絞窄，可試行手法復位原則上，緊急手術(shù)，解除梗阻58五、護理要點護理評估健康史及相關(guān)因素身體狀況輔助檢查心理和社會支持59五、護理要點護理診斷知識缺乏疼痛體液不足潛在并發(fā)癥陰囊水腫切口感染60五、護理要點護理措施1.提供預防腹內(nèi)壓增高的知識（術(shù)前）術(shù)前處理咳嗽、便秘等術(shù)前兩周戒煙，治療呼吸道炎癥和慢性前列腺炎術(shù)前晚灌腸61五、護理要點護理措施1.提供預防腹內(nèi)壓增高的知識（術(shù)后）術(shù)后平臥3天，膝下墊枕防止增加腹內(nèi)壓62五、護理要點護理措施2.減輕或緩解疼痛多休息，離床活動使用疝帶密切觀察必要時給止痛藥3.維持體液平衡63五、護理要點護理措施4.并發(fā)癥的預防和護理預防陰囊積液預防切口感染64五、護理要點健康教育3個月內(nèi)避免重體力活動或提重物避免腹內(nèi)壓增高隨訪治療656667第十六章腹部損傷腹部損傷------各種原因所致腹壁和（或）腹腔臟器損傷。68一、病因和分類根據(jù)體表有無傷口根據(jù)損傷臟器性質(zhì)開放性閉合性實質(zhì)性臟器空腔臟器697071肝破裂15～20%脾破裂40～50%7273二、臨床表現(xiàn)實質(zhì)性臟器損傷腹痛一般不劇烈、可放射至肩背部失血性休克體征腹膜刺激征、移動性濁音74二、臨床表現(xiàn)空腔臟器損傷腹痛持續(xù)劇烈腹痛彌漫性腹膜炎體征腹膜刺激征、肝濁音界縮小出血嘔血、便血75三、輔助檢查實驗室檢查影像學檢查B超X線CT診斷性腹穿準確率90%767778腹腔穿刺點腹腔穿刺抽液腹腔灌洗79四、處理原則現(xiàn)場急救手術(shù)治療非手術(shù)治療1.暫時不能確定有無臟器損傷2.血流動力學穩(wěn)定，SBP＞90mmHg,HR＜100次/分3.無腹膜炎體征4.無內(nèi)臟合并傷5.輕度臟器損傷，生命體征穩(wěn)定8081五、護理要點護理評估健康史及相關(guān)因素身體狀況神志、呼吸、休克征輔助檢查心理和社會支持82五、護理要點護理診斷疼