細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床培訓(xùn)課件

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床

為什么要檢測(cè)耐藥菌

感染病原的變遷造成現(xiàn)代感染模式耐藥菌株的流行臨床的需要(指導(dǎo)感染性疾病的個(gè)體化治療，細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療)2細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床2007年腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星13.779.6慶大霉素2868.9哌拉西林48.644.8哌拉西林/他唑巴坦22.465.2頭孢呋辛54.539.3頭孢噻肟37.746.8頭孢他啶36.959頭孢吡肟14.379.7頭孢哌酮/舒巴坦976.4頭孢西丁98.71.3亞胺培南0.998.9美羅培南0.998.9環(huán)丙沙星2370.3復(fù)方磺胺甲噁唑34.763.9對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類(lèi)、頭孢吡肟和阿米卡星的耐藥率較低（＜15%）3細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床2007年12家醫(yī)院3988株銅綠假單胞菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星18.773.9慶大霉素39.256.2哌拉西林40.159.9哌拉西林/他唑巴坦32.867.2替卡西林/克拉維酸5050頭孢哌酮40.345.4頭孢他啶29.365.2頭孢吡肟2663.2頭孢哌酮/舒巴坦22.854.8氨曲南31.248.4亞胺培南35.861.4美羅培南28.566.6環(huán)丙沙星29.861.2碳青霉烯類(lèi)的耐藥率為28~36%，亞胺培南比美羅培南略高對(duì)所測(cè)試抗菌藥的耐藥率均接近20%或以上4細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床2007年12家醫(yī)院3157株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星51.846.4慶大霉素62.536.4氨芐西林/舒巴坦43.343.5哌拉西林/他唑巴坦54.437.8頭孢噻肟62.56.7頭孢他啶52.439.7頭孢吡肟5539.3頭孢哌酮/舒巴坦5.373.9頭孢西丁97.42.6亞胺培南35.363.1美羅培南39.958.6環(huán)丙沙星6037.3米諾環(huán)素32.954.2頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低，對(duì)所測(cè)試抗菌藥耐藥率均較高兩種碳青霉烯類(lèi)耐藥率均＞35%5細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的原因分裂繁殖方式：以其二分裂繁殖方式使自身可在很短的時(shí)間里分裂繁殖，使自身增加數(shù)百億萬(wàn)倍，有利于耐藥性的播散。耐藥機(jī)制的產(chǎn)生：細(xì)菌可以通過(guò)多種耐藥機(jī)制對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，產(chǎn)生各種滅活酶、抗生素膜滲透障礙、靶位的改變等.6細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的原因抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)和廣泛應(yīng)用環(huán)境的原因早在抗生素應(yīng)用以前有些細(xì)菌就具有備抗藥基因。細(xì)菌存在于地球上已有3乙多萬(wàn)年了，早在人工合成的抗生素使用之前，細(xì)菌就與自然界中的一些天然的抗菌成分以及其他微生物產(chǎn)生的抗菌物質(zhì)廣泛接觸而獲得了耐藥基因。（放線(xiàn)菌的代謝產(chǎn)物、天然的植物、中草藥等）。7細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床菌產(chǎn)生耐藥性的原因自從青霉素（1942年在美國(guó)首次）應(yīng)用于臨床后2-3年內(nèi)，75%的葡萄球菌對(duì)其產(chǎn)生了抗藥性，目前葡萄球菌產(chǎn)酶株在95%-100%，對(duì)青霉素均耐藥。1959年耐酶青霉素的合成并投入使用，僅2年時(shí)間1961年英國(guó)就報(bào)道分離出MRSA并且耐藥菌迅速在世界擴(kuò)散。目前我國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室分離的金葡菌有近50%的為MRSA。8細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床

耐藥菌產(chǎn)生的原因

耐藥菌株被迅速選擇和擴(kuò)散：1940-1960：青霉素時(shí)代1960-1973:廣譜青霉素、二代頭孢時(shí)代1978-1995：廣譜內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)其結(jié)果：耐藥菌株被迅速選擇和擴(kuò)散9細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床菌產(chǎn)生耐藥性的原因在世界許多地方，抗生素使用于農(nóng)業(yè)、漁業(yè)、林業(yè)水產(chǎn)及家禽養(yǎng)殖業(yè)中，在施肥與飼料中被常加入抗生素，這樣做結(jié)果是大量殺滅了自然界中的敏感菌株而選擇出了耐藥菌株，這些耐藥菌株最終可以通過(guò)食物鏈或直接接觸傳遞給人。10細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的原因世界范圍內(nèi)迅速擴(kuò)散

人口密度過(guò)大1萬(wàn)年前地球人口只有100～200萬(wàn)，而現(xiàn)在已有60億，人群之間有了更多接觸機(jī)會(huì)；高度繁榮的旅游業(yè)、大量的旅游流動(dòng)人口，使在某一處發(fā)生的耐藥菌可以沒(méi)有國(guó)界地迅速地?cái)U(kuò)散到世界各地。

11細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的原因正常情況下，每一類(lèi)細(xì)菌產(chǎn)生的耐藥性只發(fā)生于少數(shù)細(xì)菌中，難以與壓倒多數(shù)的優(yōu)勢(shì)敏感菌競(jìng)爭(zhēng)，故危害性較小，只有當(dāng)敏感菌因抗生素的選擇壓力作用下而被大量殺滅后。耐藥菌才大量繁殖而成為優(yōu)勢(shì)菌，并導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此，細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用尤其特別是無(wú)指征濫用的結(jié)果。12細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的原因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了耐藥菌的產(chǎn)生

新的技術(shù)如靜脈導(dǎo)管、人工瓣膜、介入治療、切開(kāi)引流、人工呼吸等，為一些機(jī)會(huì)致病菌提供了進(jìn)入人體的通道，而這些機(jī)會(huì)致病菌比有毒力的致病菌更易產(chǎn)生耐藥性。

13細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的原因

此外，大量抗生素的發(fā)現(xiàn)使臨床醫(yī)生有過(guò)多的選擇余地，所以在感染性疾病的治療上很少?gòu)?qiáng)調(diào)改善宿主的功能，也不采用針對(duì)不同病原菌敏感的抗生素治療，而一開(kāi)始就選擇使用廣譜抗生素其，結(jié)果必然是導(dǎo)致了大量耐藥菌株的產(chǎn)生?？咕幬锏氖褂貌划?dāng)同時(shí)也促進(jìn)了耐藥菌在機(jī)體內(nèi)和醫(yī)院環(huán)境中的定植繁衍，進(jìn)而導(dǎo)致交叉感染和內(nèi)源性感染日益增多。14細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床

細(xì)菌的耐藥機(jī)制

遺傳學(xué)機(jī)制：染色體介導(dǎo)的耐藥/突變耐藥質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性/獲得性耐藥生物化學(xué)機(jī)制——表達(dá)：產(chǎn)生滅活酶/鈍化酶抗生素滲透障礙靶位的改變其他機(jī)制產(chǎn)生拮抗物改變代謝狀態(tài)、如呈休眠狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)缺陷等15細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床

細(xì)菌的耐藥機(jī)制

16細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床臨床病原菌產(chǎn)生的重要的水解酶

窄譜β-內(nèi)酰胺酶β-內(nèi)酰胺酶

超廣譜酶

AMpC酶

KPC酶其他酶17細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床臨床上最重要的革蘭陰性菌β內(nèi)酰胺酶超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）頭孢菌素酶（AmpC酶）碳青霉烯酶（KPC酶）18細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床

革蘭陰性菌對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的

耐藥性及檢測(cè)方法

β內(nèi)酰胺酶的分類(lèi)1耐藥機(jī)制分類(lèi)質(zhì)粒介導(dǎo)TEM、SHV、OXA等染色體介導(dǎo)TYPEＩ(AmpC酶)2分子生物學(xué)分類(lèi)（Ambler)

A、B、C、D四類(lèi)功能分類(lèi)—Bush分類(lèi)1、2、3、4個(gè)組19細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床20細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床超廣譜β內(nèi)酰胺酶

ExtendedSpectrhmβ-lactamases

基本概念（1）主要由肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌等腸桿科細(xì)菌產(chǎn)生.（2）在體外試驗(yàn)中可使三代頭孢和氨曲南的抑菌圈縮小，但并不一定在耐藥范圍。（3）加入克拉維酸可使抑菌圈擴(kuò)大（對(duì)酶抑制劑敏感）。（4）臨床對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物（包括青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)）耐藥，但對(duì)碳青霉烯類(lèi)和頭霉烯類(lèi)藥物敏感。（5）由質(zhì)粒介導(dǎo)，往往由普通的β內(nèi)酰胺酶基因突變（TEM-1，TEM-2和SHV-1）而來(lái)。21細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床

ESBLs的發(fā)現(xiàn)和流行情況

產(chǎn)生基礎(chǔ)最常見(jiàn)的由質(zhì)粒介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶是TEM-1，TEM-2和SHV-1酶，這些酶僅對(duì)第一代頭孢菌素有弱水解活性（廣譜酶）。80年代中期，由于臨床上廣泛使用頭孢類(lèi)抗生素尤其是頭孢他啶和頭孢曲松，導(dǎo)致TEM-1和SHV-1β內(nèi)酰胺酶突變酶的出現(xiàn)。首次發(fā)現(xiàn)1982年，英國(guó)1983年，德國(guó)目前狀況肺炎克雷伯菌是產(chǎn)生ESBL的最常見(jiàn)菌，產(chǎn)酶可高達(dá)40%以上，我院2007年肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL達(dá)37%—38%，大腸產(chǎn)酶達(dá)40%，腸桿科其他菌如產(chǎn)酸克雷伯菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌中也可分離到ESBL。22細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床

腸桿科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs概況TEM-1最普遍,典型的情況是TEM-型和SHV-型的ESBLs由大的多重耐藥質(zhì)粒編碼ESBLs類(lèi)型多且都有自己特異的底物和酶活性，是針對(duì)不同類(lèi)型的廣譜β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素或β內(nèi)酰胺酶抑制劑產(chǎn)生的耐藥,迄今已發(fā)現(xiàn)有上百種類(lèi)型的ESBLs腸桿科細(xì)菌大多都具產(chǎn)酶能力.23細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床ESBLs流行特點(diǎn)

1、世界范圍流行，但有區(qū)域性2、確切的流行情況不清楚（耐藥表型不明確，有不均一表現(xiàn)）3、主要見(jiàn)于醫(yī)院感染4、ESBLs的編碼基因在質(zhì)粒上，易造成在不同菌株中的播散，5、對(duì)酶抑制劑敏感；對(duì)EDTA不敏感；24細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床

ESBLs的耐藥機(jī)制基因突變耐藥基因由質(zhì)粒攜帶ESBLs多由普通的β內(nèi)酰胺酶基因發(fā)生突變而來(lái)。Gly→Ser-238突變引起酶的活性區(qū)擴(kuò)大，導(dǎo)致對(duì)氧化亞氨基頭孢菌素的親和力和水解活性升高，體外誘變也證實(shí)第168和238位的置換可增強(qiáng)對(duì)氧化亞氨基β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的水解活性。25細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床★ESBLs耐藥特點(diǎn)1、青霉素類(lèi)、一、二、三代頭孢菌素、（部分可水解四代）和單環(huán)酰類(lèi)抗生素均耐藥2、對(duì)碳青霉烯類(lèi)和頭霉素類(lèi)敏感3、對(duì)酶抑制劑敏感4、產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌往往多重耐藥。其質(zhì)粒上常有氨基糖苷類(lèi)、氯霉素或TMP-SMZ等的耐藥基因。（例有統(tǒng)計(jì)產(chǎn)酶株AMK70.37%耐藥、CIP75.30%耐藥；不產(chǎn)酶株分別為13.20%、35.81%）26細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床

產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)1、臨床表現(xiàn)難以治愈的感染或反復(fù)復(fù)發(fā)的感染。2、三代頭孢菌素治療臨床無(wú)效。27細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床ESBLs表型的檢測(cè)篩選試驗(yàn)

標(biāo)準(zhǔn)紙片瓊脂擴(kuò)散法

MIC肉湯稀釋法檢測(cè)雙紙片協(xié)同試驗(yàn)確認(rèn)試驗(yàn)

紙片確認(rèn)試驗(yàn)

MIC肉湯稀釋法儀器

E-testPCR檢測(cè)28細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床29細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床30細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床標(biāo)準(zhǔn)紙片瓊脂擴(kuò)散法

培養(yǎng)基：

Muller-Hinton瓊脂藥敏紙片頭孢泊肟(10ug/片)、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟和氨曲南（均為30ug/片）中至少二種：

接種方法標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法孵育條件、時(shí)間：35℃、空氣、16—18小時(shí)31細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床標(biāo)準(zhǔn)紙片瓊脂擴(kuò)散法

判斷標(biāo)準(zhǔn)：頭孢泊肟的抑菌環(huán)直徑≤17mm

頭孢他啶的抑菌環(huán)直徑≤22mm

頭孢曲松抑菌環(huán)直徑≤25mm

孢噻肟和氨曲南抑菌環(huán)直徑≤27mm

有一種藥敏紙片結(jié)果在此范圍均應(yīng)高度懷疑為產(chǎn)ESBLs株應(yīng)進(jìn)一步做確認(rèn)試驗(yàn)，報(bào)告方式：疑似產(chǎn)ESBLs株，所有的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)（包括三、四代頭孢）單環(huán)酰胺類(lèi)均視為耐藥；方法的局限性易漏檢

32細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床常規(guī)藥敏試驗(yàn)：細(xì)菌對(duì)藥物MIC/直徑往往可能落在敏感范圍，所以盡可能檢測(cè)其耐藥機(jī)制33細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床檢測(cè)ESBLS的意義一旦診斷為產(chǎn)ESBLs所有的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)（包括三、四代頭孢）單環(huán)酰胺類(lèi)均視為耐藥，無(wú)論體外試驗(yàn)是否敏感。34細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床案例患者，女，48歲，因尿頻、尿急、肉眼血尿收住本院干部病房，臨床診斷：尿路感染，給予三代頭孢，靜脈滴注一周，癥狀好轉(zhuǎn)出院。一周后復(fù)發(fā)，再次入院，治療同前，好轉(zhuǎn)出院，再次復(fù)發(fā)。細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希菌，產(chǎn)ESBL敏感的抗生素：亞胺培南、頭孢西丁、呋喃妥因。自購(gòu)呋喃妥因治療后沒(méi)有復(fù)發(fā)。35細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床頭孢菌素酶(AmpC酶)BushＩ酶基本概念:1、AmpC酶又稱(chēng)BushＩ酶，它的產(chǎn)生是由染色體上的AmpC基因所編碼產(chǎn)生;2、分類(lèi)屬Bush

Ｉ型。3、幾乎所有的革蘭陰性桿菌均可產(chǎn)生此酶，通常這種酶的表達(dá)水平很低，但在有誘導(dǎo)劑存在時(shí)，酶的產(chǎn)生會(huì)大大增加（表達(dá)水平增加到10～100倍），因此這類(lèi)酶又叫誘導(dǎo)酶。

36細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床主要產(chǎn)酶菌株

綠膿桿菌

100%吲哚陽(yáng)性的變形桿菌100%；腸桿菌屬：

80%；枸櫞酸桿菌屬：80%；沙雷菌屬：80%；沙門(mén)菌屬：80%37細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床產(chǎn)生機(jī)制：誘導(dǎo)：染色體AmpC基因通常處于關(guān)閉/抑制狀態(tài),AmpC

基因的編碼作用被AmpD基因所抑制，當(dāng)AmpD基因發(fā)生去抑制突變時(shí)（去阻遏）抑制作用被解除，AmpC基因編碼產(chǎn)生高產(chǎn)AmpC酶。這個(gè)酶可以水解所有三代頭孢菌素，并且不被酶抑制劑所抑制。

β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素存在與環(huán)境中，與細(xì)菌細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，PBPS4、7a、7b被激活,三個(gè)PBPS被激活就可啟動(dòng)AmpC基因，誘導(dǎo)AmpC酶表達(dá)?；罨蛩鼐褪强股?。38細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床頭孢菌素酶(AmpC酶)BushＩ酶誘導(dǎo)劑：

β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素亞氨培南是潛在的酶誘導(dǎo)劑，但沒(méi)有去阻遏用；許多三代頭孢菌素是弱誘導(dǎo)劑，但有選擇去阻遏作用；39細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床AmpC酶分類(lèi)1、染色體AmpC酶：（Bush

Ｉβ內(nèi)酰胺酶）

2、質(zhì)粒型AmpC酶：

近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)了質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶。上述的AmpC基因活化結(jié)果有兩種表達(dá)：（1）可逆性當(dāng)去除誘導(dǎo)劑后，酶的表達(dá)水平將恢復(fù)到正常低基礎(chǔ)水平（體制性表達(dá)）。稱(chēng)低產(chǎn)AmpC酶染色體介導(dǎo)。（2）去阻遏不可逆的，Amp基因活化是不可逆轉(zhuǎn)的即使停止使用藥物也仍然持續(xù)產(chǎn)生容易跳到質(zhì)粒上稱(chēng)持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶。40細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床分型及檢測(cè)方法————略41細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床●檢測(cè)高產(chǎn)AmpC酶的意義

細(xì)菌一旦檢測(cè)為高產(chǎn)AmpC酶，提示為多重耐藥；對(duì)三代頭孢菌素、及含酶抑制劑的復(fù)合抗生素治療通常導(dǎo)致臨床治療失??；應(yīng)選用碳青霉希類(lèi)或第四代頭孢或聯(lián)合喹諾酮類(lèi)（氨基糖苷類(lèi)）治療。42細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)同一患者相同部位檢出的同種病原菌，應(yīng)每3-4天檢測(cè)抗生素敏感性，以監(jiān)測(cè)耐藥機(jī)制產(chǎn)生（三代頭孢S→R，頭孢西丁S→R）專(zhuān)家系統(tǒng)藥敏評(píng)注43細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床碳青霉烯水解酶基本概念：碳青霉烯水解酶是指所有能明顯水解碳青霉烯的β內(nèi)酰胺酶，而不是單純的“碳青霉烯酶”。44細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床碳青霉烯水解酶的發(fā)現(xiàn)及流行特點(diǎn)：20世紀(jì)90年代初，日本發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的金屬酶-IMP-1，可在細(xì)菌之間轉(zhuǎn)移。1996年日本17家醫(yī)院的研究中發(fā)現(xiàn)，0.4%的銅綠假單胞菌帶有IMP-1基因。不久在意大利的一株鮑曼不動(dòng)桿菌和新加坡的一株肺克菌中也發(fā)現(xiàn)了該類(lèi)酶。法國(guó)的一株銅綠假單胞菌中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)粒介導(dǎo)的金屬酶VIM-2，與意大利一株銅綠假單胞菌中發(fā)現(xiàn)的VIM-1具有高度同源性，編碼VIM-1的基因位于轉(zhuǎn)座子上。近年來(lái)由于產(chǎn)ESBLS和AmpC酶的菌株增多引起碳青霉烯類(lèi)抗生素的臨床應(yīng)用增加，可以預(yù)測(cè)世界其它地區(qū)亦可能出現(xiàn)產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的流行。45細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床什么是KPC酶？國(guó)內(nèi)：已在腸桿菌科的多個(gè)菌屬中有報(bào)道。肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、沙門(mén)菌屬、弗勞地檸檬酸桿菌和銅綠假單胞菌等。該類(lèi)酶除陰溝腸桿菌可有染色體介導(dǎo)外，其他各類(lèi)細(xì)菌均可為質(zhì)粒介導(dǎo)，已成為臨床治療難題46細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床碳青霉烯酶代表-KPC酶碳青霉烯酶，分子分類(lèi)法(Amblar)的A組絲氨酸酶、功能分類(lèi)法(Bush)的2f組，主要由質(zhì)粒介導(dǎo)，其酶活性可受酶抑制劑抑制。可導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)、青霉素類(lèi)、廣譜頭孢菌素及單環(huán)類(lèi)等抗生素的耐藥性。KPC-1～KPC-4等4種。它們之間只有個(gè)別氨基酸發(fā)生了突變KPC-1、美國(guó)、

1996年在一株對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥的肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)，以后僅在幾年時(shí)間內(nèi)，已在美國(guó)、特別在美國(guó)的東北部各州蔓延，并造成局部地區(qū)暴發(fā)流行。47細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床細(xì)菌一旦產(chǎn)生碳青霉烯酶臨床治療很困難48細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床腸桿菌科細(xì)菌耐藥機(jī)制ESBLs質(zhì)粒型AmpC酶KPC碳青霉烯酶49細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床腸桿菌科細(xì)菌中的KPC碳青霉烯酶可以水解碳青霉烯類(lèi)(imipenem,ertapenemertapenem,meropenem,doripenem).主要發(fā)生在美國(guó)東部醫(yī)院的ICU病房.肺炎克雷伯菌和其他的腸桿菌科細(xì)菌.常規(guī)的藥敏試驗(yàn)方法不易檢出，碳青霉烯類(lèi)對(duì)這些細(xì)菌的MIC往往2μg/ml(仍然是敏感的)KPC酶可以水解廣譜頭孢菌素，因此所有對(duì)具有產(chǎn)ESBL酶的腸桿菌科細(xì)菌應(yīng)該篩選碳青霉烯酶50細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床如何檢測(cè)碳青霉烯酶？產(chǎn)KPC酶的菌株用常規(guī)藥敏試驗(yàn)不容易檢出?？蓪⒍蛩嗄狭袨槌Ｒ?guī)藥敏試驗(yàn)的品種對(duì)所有具有ESBLs/AmpC酶樣表型（即對(duì)第三、第四代頭孢菌素耐藥）的腸桿菌科細(xì)菌采用紙片法或MIC法（E-試驗(yàn)）進(jìn)行厄他培南（和其他碳青霉烯類(lèi)）的測(cè)定。如MIC為2或4μg/ml應(yīng)視作有產(chǎn)KPC酶和其他碳青酶霉烯酶的可能。這時(shí)應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，并將該菌株送往參考試驗(yàn)室作進(jìn)一步的研究。

–改良的Hodgetest–PCR測(cè)定KPC酶51細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床泛耐菌和多重耐藥泛耐菌:如果該細(xì)菌對(duì)第3和4代頭孢菌素,含酶抑制劑的復(fù)方制劑,碳青酶烯類(lèi),氟喹諾銅類(lèi)和氨基塘甙類(lèi)均耐藥,但對(duì)多粘菌素敏感為泛耐菌.多重耐藥菌:對(duì)5類(lèi)藥物中的一類(lèi)或幾類(lèi)耐藥為多重耐藥菌.52細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床臨床常用抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素√糖肽類(lèi)-萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧√氨基糖苷類(lèi)√大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)√喹諾酮類(lèi)藥物√其它抗菌藥-物磷霉素、多黏菌素鏈陽(yáng)菌素等，抗真菌藥53細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床泛耐藥菌株（PandrugResistantStrains）細(xì)菌：鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌對(duì)常規(guī)藥敏試驗(yàn)的藥物均耐藥哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南強(qiáng)力霉素和SMZ-TMP采取哪些措施菌株重新鑒定試驗(yàn)其它藥物：多粘菌素/粘菌素敏感性試驗(yàn)或協(xié)同試驗(yàn)54細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床銅綠假單孢菌銅綠假單胞菌的細(xì)胞外膜上沒(méi)有大多數(shù)革蘭陰性細(xì)菌所具有的典型的高滲透性孔蛋白，它的孔蛋白通道對(duì)小分子物質(zhì)的滲透速度僅為典型孔蛋白通道的1%。56細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制對(duì)多種窄譜－內(nèi)酰胺酶耐藥由于TEM－1和CARB型－內(nèi)酰胺酶對(duì)新型三代頭孢菌素耐藥是因?yàn)楫a(chǎn)大量染色體頭孢菌素酶和超廣譜的TEM酶57細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床

不動(dòng)桿中最主要的碳青霉烯酶是D類(lèi)酶

OXA-23、24、25、26、27、40、49、51、54、55、58、60該酶能水解亞胺培南、青霉素，但不水解三代頭孢菌素.不動(dòng)桿菌主要耐藥機(jī)制58細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床不動(dòng)桿菌中還產(chǎn)IMP或VIM型金屬酶，該酶水解底物范圍廣，包括碳青霉烯類(lèi)、青霉素類(lèi)和頭孢菌素抗生素，不被克拉維酸等酶抑制劑抑制，但能被EDTA、2-巰基丙酸抑制

59細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床革蘭陰性菌革蘭陽(yáng)性菌ESBLsMRSAAmpCVISA與VRSAKPCVREPRSP耐藥菌、細(xì)菌泛耐和多重耐藥的監(jiān)測(cè)工作必須靠臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物檢驗(yàn)工作人員攜手，才能做好-加強(qiáng)溝通60細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床小結(jié)1細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生是必然性、預(yù)防性2細(xì)菌的耐藥機(jī)制多樣性、常見(jiàn)的耐藥機(jī)制3針對(duì)耐藥性最好的治療方法—個(gè)體化治療4加強(qiáng)臨床與實(shí)驗(yàn)室溝通非常重要61細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床案例1臨床患者：楊xx、男43歲、住院號(hào)7757492主訴：發(fā)熱8天伴頭痛入院時(shí)間：2008年2月18日5pm入院體溫：39℃入院診斷：發(fā)熱原因待查？入院檢查:WBC3.2X109/L→2.4X109/L,HB140G/L→109G/LNEU52.5%,LY33.8%,MONO12.1%MP(-)CRP32.1mg/L尿RT,胸透均正常

62細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和臨床案例1臨床診斷與鑒別診斷：1.感染性發(fā)熱①細(xì)菌感染患者無(wú)細(xì)菌感染的臨床癥狀與體征，