新型單片聯(lián)合制劑SPC治療老年高血壓中國(guó)專家共識(shí)

新型單片聯(lián)合制劑SPC治療老年高血壓中國(guó)專家共識(shí)第1頁/共38頁新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓共識(shí)目的：解讀老年高血壓特點(diǎn)，評(píng)價(jià)新型單片聯(lián)合制劑(SPC)在老年高血壓患者中的臨床價(jià)值，普及和規(guī)范SPC在老年患者的臨床應(yīng)用。背景：

聚集兩大學(xué)科權(quán)威專家，廣泛征集2000位臨床醫(yī)師意見主辦：中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分協(xié)辦：《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會(huì)《中華高血壓雜志》編輯委員會(huì)第2頁/共38頁中國(guó)老年高血壓的患病率高2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%

據(jù)2005年我國(guó)人口數(shù)推算，目前我國(guó)老年高血壓患者已達(dá)8346萬每2個(gè)老年人中就有1人為高血壓患者8346萬老年高血壓患者已達(dá)8346萬老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)2011第3頁/共38頁老年單純收縮期高血壓占80%65歲及以上的高血壓患者80%為單純收縮期高血壓新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓中國(guó)專家共識(shí)（2012）第4頁/共38頁老年高血壓的病理生理特點(diǎn)

總外周血管阻力上升大動(dòng)脈僵硬度增加，順應(yīng)性下降腎血管阻力增大，局部RAS激活容量負(fù)荷增高和鹽敏感性高血壓維持短時(shí)血壓和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的能力降低多機(jī)制復(fù)雜性多因素第5頁/共38頁老年高血壓臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為收縮高血壓，又稱動(dòng)脈硬化性高血壓；老年人高血壓，特別是收縮壓的升高，與冠狀動(dòng)脈疾患、腦卒中及心衰等的發(fā)生緊密相關(guān)；脈壓差增大是老年人心血管病的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)。第6頁/共38頁收縮壓越高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)越大NTIDHSDHISH正常血壓?jiǎn)渭兪鎻埰诟哐獕菏湛s和舒張期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓女性男性AmJHypertens.1997,10:634第7頁/共38頁中國(guó)老年高血壓的治療現(xiàn)狀堪憂

2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為30.2%

和7.6%得到治療少于1/3治療后得到控制約1/4總的控制率僅7.6%李立明.中國(guó)居民2002年?duì)I業(yè)與健康狀況調(diào)查.中華流行病學(xué)雜志.2005.26(7):478-484第8頁/共38頁眾多指南明確建議

老年高血壓降壓治療需聯(lián)合用藥ACCF/AHA2011ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly.JACC,2011,57ManciaGetal.JournalofHypertension2007,25:1105-1187中國(guó)高血壓防治指南2010.中華高血壓雜志。2011;19:701-743第9頁/共38頁從老年高血壓病生理機(jī)制看聯(lián)合治療Hypertension.2005;46:66JHumHypertension.1998;12:621張亞杰.老年單純收縮期高血壓.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥.2012;7(7):51-53血管僵硬度增加、容量負(fù)荷升高是老年高血壓發(fā)生發(fā)展的兩個(gè)重要病生理機(jī)制，治療亦應(yīng)從此兩點(diǎn)著手。動(dòng)脈硬化血管僵硬度增加腎臟排鈉障礙外周阻力增加脈壓增加水鈉潴留容量負(fù)荷增加老年高血壓第10頁/共38頁共識(shí)推薦針對(duì)老年高血壓特點(diǎn)

的優(yōu)化聯(lián)合治療方案

RASI

+

鈣離子拮抗劑

2010中國(guó)高血壓指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案ARB+噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β-阻滯劑D-CCB+ARBD-CCB+ACEI中國(guó)高血壓防治指南2010

RASI+

噻嗪類利尿劑第11頁/共38頁ARB治療老年高血壓的優(yōu)勢(shì)血管緊張素受體拮抗劑/氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑治療高血壓臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2012)減低動(dòng)脈血管平滑肌張力抑制血管重構(gòu)改善動(dòng)脈彈性功能第12頁/共38頁利尿劑治療老年高血壓的優(yōu)勢(shì)1.減輕容量負(fù)荷，產(chǎn)生直接降壓效應(yīng)2.減輕血管平滑肌鈉/鈣負(fù)荷，降低外周阻力3.改善動(dòng)脈血管功能1.平穩(wěn)、持久降壓，減少血壓波動(dòng)2.保護(hù)靶器官功能，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制優(yōu)勢(shì)臨床優(yōu)勢(shì)第13頁/共38頁

RASI(ARB)+利尿劑的優(yōu)勢(shì)

增強(qiáng)降壓療效靶器官保護(hù)作用抵消或減少不良作用123第14頁/共38頁孫寧玲主編.高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009

單片固定復(fù)方制劑━

(厄貝沙坦/氫氯噻嗪)厄貝沙坦氫氯噻嗪強(qiáng)效降壓擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量抑制醛固酮釋放促進(jìn)排Na+促進(jìn)水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻斷AT1受體厄貝沙坦/氫氯噻嗪第15頁/共38頁厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療中國(guó)老年高血壓患者療效卓著起效迅速，治療第1周可降低收縮壓達(dá)13mmHg強(qiáng)效降壓，治療第4周可降低收縮壓達(dá)26mmHg0-5-10-20-30-15與基線相比的血壓下降值(mmHg)N=212*與基線相比P<0.001-12.8*-25.5*-7.2*-10.9*1周4周收縮壓舒張壓-252周-20.4*-13.3*謝玉蘭等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)2006;34(6):417-9第16頁/共38頁MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-30厄貝沙坦/氫氯噻嗪起始治療中重度老年高血壓較年輕患者降壓幅度更強(qiáng)0-5-10-15-25-20-30≥65歲(n=121)<65歲(n=675)年齡24.6(1.5)21.0(1.8)標(biāo)化后SeSBP相對(duì)于基線的平均變化均值(SD)應(yīng)用固定劑量厄貝沙坦/氫氯噻嗪300/25mg治療7-8周，評(píng)估不同年齡高血壓患者平均SeSBP的影響aa數(shù)據(jù)采用協(xié)方差分析：基線年齡，體重指數(shù)(BMI)，2型糖尿病,，性別，種族，膽固醇，靶器官損害，急性冠脈綜合癥縮寫：CI，置信區(qū)間；SeSBP，坐位收縮壓第17頁/共38頁厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療單藥未達(dá)標(biāo)老年高血壓患者療效顯著

CushmanWC,etal.AmJGeriatrCardiol.2008;17:27-36P值 <0.001 <0.001 <0.001第2周第10周第18周0-5-10-20-25-15SBP相對(duì)于基線平均變化(mmHg)-3.8-14.9-23.0≥65歲P值 <0.001 <0.001 <0.001第2周第10周第18周0-2-4-10-12-6DBP相對(duì)于基線平均變化(mmHg)-8-1.7-6.5-10.9≥65歲安博諾?降SBP達(dá)23mmHg安博諾?降DBP達(dá)11mmHg--INCLUSIVE研究亞組分析第18頁/共38頁厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療中國(guó)老年高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率高達(dá)91％謝玉蘭等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)2006;34(6):417-9100806040200血壓達(dá)標(biāo)率(%)90.6%83.3%厄貝沙坦/氫氯噻嗪?厄貝沙坦第19頁/共38頁N=1,006血壓達(dá)標(biāo)率％6個(gè)月12個(gè)月24個(gè)月23.LittlejohnTetal,ClinExpHypertens.1999;21:1273-1295厄貝沙坦/氫氯噻嗪降壓持久達(dá)標(biāo)

治療2年后達(dá)標(biāo)率仍超過80%第20頁/共38頁

RASI(ARB)+利尿劑的優(yōu)勢(shì)

增強(qiáng)降壓療效靶器官保護(hù)作用抵消或減少不良作用123第21頁/共38頁ARB全面干預(yù)心血管事件鏈腎小球血管收縮炎癥纖維化鈉重吸收腎臟肥大纖維化心臟增生肥大炎癥氧化纖維化血管收縮血管FeedbackloopAT1receptorReninAngIAngiotensinogenAngIIBiologicaleffectsACEAdaptedfrom:MüllerDN,LuftFC.

ClinJAmSocNephrol2006;1:221–8CV=cardiovascular;RAAS=reninangiotensinaldosteronesystem;

ACE=angiotensinconvertingenzyme;Ang=angiotensinACEIsARB第22頁/共38頁ARB顯著降低心梗后患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)Pfefferetal.NEnglJMed2003;349:1893–906.死亡率危險(xiǎn)比利于有效藥物利于安慰劑0.512三項(xiàng)研究的聯(lián)合死亡率TRACESAVEAIREARB(歸因分析)ARB可保留卡托普利99.6%的生存利益25%第23頁/共38頁ARB有效降低白蛋白尿MAU降低比例(%)P<0.001ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878厄貝沙坦300mg厄貝沙坦150mg安慰劑(n=201)(n=195)(n=194)第24頁/共38頁

RASI(ARB)+利尿劑的優(yōu)勢(shì)

增強(qiáng)降壓療效靶器官保護(hù)作用抵消或減少不良作用123第25頁/共38頁

HCTZ劑量血鉀下降低血鉀（<3.5mmol/L發(fā)生率）

50mg/d0.1-1.4mmol/L20%25mg/d0.2-0.7mmol/L

10%

12.5mg/d0.3mmol/L

5%6.25mg/d

0.4%

FranseLVJHypertens,2000,18:1149噻嗪類利尿劑不同劑量對(duì)血鉀的影響低血鉀發(fā)生率與劑量相關(guān)第26頁/共38頁利尿劑相關(guān)的糖代謝異常與其引起的低血鉀有關(guān)39.ZIHkb,AJ,etal.Hypertension2006;40:219-224△Potassium(mEq/L)△Glucose(mg/dL)TrialArms(n=83)0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1120.0015.0010.005.000.00-5.00-10.00-15.00-20.00DPotassium Glucose LinearTread第27頁/共38頁厄貝沙坦/氫氯噻嗪對(duì)血鉀的影響<0.1mEq/L41.KocharM,etalAJH1999;12(8):797-80543.安博諾說明書.厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對(duì)血鉀的影響0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周時(shí)血清鉀與基礎(chǔ)值比較后的平均變化(mEq/L)使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥，

但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導(dǎo)

的低鉀血癥聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過阻斷RAAS

系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失厄貝沙坦/氫氯噻嗪對(duì)高血壓患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的改變很少有臨床意義說明書提示第28頁/共38頁中國(guó)人群使用厄貝沙坦/氫氯噻嗪低血鉀發(fā)生率小于0.4％26.孫寧玲,等.中華心血管病雜志,2005,33(7):618-621.厄貝沙坦/氫氯噻嗪治療中國(guó)高血壓患者幾乎沒有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應(yīng)報(bào)道低血鉀發(fā)生率僅為0.4%發(fā)生率％1.30.90.80.40.30.101234疲倦乏力頭痛消化道反應(yīng)低血鉀/血鉀異常皮疹/皮膚瘙癢下肢水腫第29頁/共38頁厄貝沙坦/氫氯噻嗪老年高血壓安全性良好

MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-3000.40.400.40.4副作用發(fā)生率％第30頁/共38頁共識(shí)指出單片聯(lián)合制劑(SPC)

在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢(shì)

SPC提高依從性

SPC增強(qiáng)降壓療效

SPC提高血壓達(dá)標(biāo)率

SPC提高安全性第31頁/共38頁Guptaetal.Hypertension2010;55:399-407Study

OR(95%CI)Dezil2000 1.19(0.83-1.71)Dezil2000 1.22(0.85-1.75)Jacksonetal.2008 2.84(1.67-4.83)Tayloretal.2003 1.09(0.80-1.51)Gerbinoetal.2004 1.28(0.93-1.75)Dicksonetal.2008 1.29(0.89-1.89)Overall(I2=49.2%,p=0.080) 1.29(1.11-1.50)0.51.51.02.0Favoursfreecomb.FavoursFDC薈萃分析

單片聯(lián)合制劑治療依從性優(yōu)于自由組合藥物

Meta-analysis:SPC（單片聯(lián)合）與FDC（自由聯(lián)合）比較第32頁/共38頁共識(shí)對(duì)于老年高血壓降壓策略的建議改善患者外周血管順應(yīng)性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能及心、腦、腎靶器官，從而最大程度地降低心腦血管事件風(fēng)