各種傳染病流調(diào)表

/疫情暴發(fā)調(diào)查資料收集表一般情況資料收集表暴發(fā)點(diǎn)名稱（地區(qū)或單位)暴發(fā)點(diǎn)總?cè)丝跀?shù),男人,女人人口構(gòu)成（根據(jù)需要分年齡組）首例病人出現(xiàn)時(shí)間年月日，報(bào)告時(shí)間年月日，開始調(diào)查處理時(shí)間年月日截止到本次調(diào)查時(shí)已發(fā)生病例數(shù)人,死亡人發(fā)病升高時(shí)間月日，發(fā)病人數(shù)人本次暴發(fā)疫情分布情況7。1男人，女人7.2發(fā)病年齡（歲）：成人人,兒童人7.3病人的職業(yè)分布（根據(jù)本次暴發(fā)疫情情況而定）7.４疫情在本地區(qū)（或單位)的分布情況（哪些單位多?哪些單位少或沒有?)7．5周圍臨近地區(qū)（或單位）有無類似疫情該地區(qū)（或單位）過去有無類似病例發(fā)生？有、無。時(shí)間及發(fā)病人數(shù)食源性暴發(fā)疫情資料收集表１。一般情況１。１暴發(fā)地點(diǎn)1.2宴請者(或戶主）姓名1.3辦席桌數(shù)1。4設(shè)宴起止時(shí)間１．5設(shè)宴地點(diǎn)：露天、室內(nèi)（餐館）１．6聚餐人數(shù)1．７來客波及范圍個(gè)省個(gè)市(縣）鄉(xiāng)(鎮(zhèn)或街道)個(gè)行政村（居委會）自然村(或單位）1.8聚餐者追蹤調(diào)查人數(shù),發(fā)病人數(shù),其中病原確診人數(shù),臨床確診人數(shù)，死亡人數(shù)1.9聚餐者中病原攜帶人數(shù)1．１0密切接觸人數(shù)，做相關(guān)病原或血清學(xué)檢查人數(shù)，結(jié)果2。食譜調(diào)查２。1第一天:就餐人數(shù)，桌數(shù),早餐食譜,中餐食譜，晚餐食譜2。2第二天:就餐人數(shù),桌數(shù),早餐食譜，中餐食譜,晚餐食譜2。3第三天：就餐人數(shù),桌數(shù)，早餐食譜,中餐食譜，晚餐食譜３?，F(xiàn)場衛(wèi)生狀況３.1食品采購時(shí)間及種類3．２烹調(diào)場所:露天、室內(nèi)３。３熟食存放地點(diǎn)：室內(nèi)、室外、加蓋、不加蓋3.4熟食存放時(shí)間:最短小時(shí)，食品名稱,最長小時(shí)，食品名稱，吃前是否加熱？是、否３.5當(dāng)?shù)仫嬘盟搭愋停翰⑺?、塘水、河水、自來水及其他水源名稱3。６蒼蠅:有、無,檢測結(jié)果３。7水源類型及檢測結(jié)果3.8可疑食品名稱及檢測結(jié)果3。9烹調(diào)人員:人數(shù),其中培訓(xùn)過人,未培訓(xùn)人，有健康證人，無健康證人，本次暴發(fā)中發(fā)?。河小o，發(fā)病人數(shù)人,針對本次暴發(fā)的疾病作相關(guān)病原檢查人數(shù)人，培養(yǎng)結(jié)果４。引起本次食源性暴發(fā)原因水源性暴發(fā)疫情資料收集表１.暴發(fā)地點(diǎn)名稱2.暴發(fā)地點(diǎn)人口數(shù)３.暴發(fā)地點(diǎn)人口構(gòu)成（按需要分年齡段、性別等收集)4.暴發(fā)地區(qū)內(nèi)飲用水源類型：井水（大口井、手壓井及其他)、塘水、河水、自來水5．受污染水源類型,病原體名稱６．水源陽性首次檢出時(shí)間年月日，末次檢出時(shí)間年月日7。飲用該陽性水源人數(shù)（根據(jù)需要分年齡段、性別等收集）８。追蹤調(diào)查人數(shù)，其中:發(fā)病人數(shù),病原確診人數(shù)，血清學(xué)確診人數(shù),病原攜帶者人數(shù)，臨床確診人數(shù),死亡人數(shù)９。首例病人發(fā)生時(shí)間年月日，發(fā)病高峰時(shí)間年月日，末例病人發(fā)生時(shí)間年月日10.暴發(fā)地區(qū)內(nèi)飲用其他水源人數(shù),發(fā)?。河小o，發(fā)病人數(shù)1１．陽性水源首次消毒時(shí)間年月日，維持消毒時(shí)間天12.陽性水源首次轉(zhuǎn)陰時(shí)間年月日13。水源污染可能原因(根據(jù)其他專題調(diào)查綜合分析)霍亂流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口?病例編碼口口口口1.一般情況1。１姓名，若為１4歲以下兒童，家長姓名1。２性別（1)男（2)女?1。３年齡（歲、月） １。4職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5)保育員及保姆（６）餐飲食品業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人(1０)民工（１1）農(nóng)民（１2）牧民（1３）漁（船）民(14)干部職員(１5）離退人員（16）家務(wù)及待業(yè)（17)其他（注明）（18)不詳?1。5文化程度（1）學(xué)齡前兒童(2)文盲（3）小學(xué)(4）初中(5）高中(6）大學(xué)及以上（7）不詳?1．6現(xiàn)住址１．7戶口地１。8工作（學(xué)習(xí)）單位1．9聯(lián)系人，聯(lián)系電話(或手機(jī)）2。發(fā)病情況2。1發(fā)病日期年月日時(shí) ２.２發(fā)病地點(diǎn)2．3首診時(shí)間年月日時(shí)?2．4首診單位２．5診斷醫(yī)院2。６報(bào)告時(shí)間年月日時(shí) 2。7住院時(shí)間年月日時(shí) ２．8出院時(shí)間年月日時(shí) 2。9出院依據(jù)(1)臨床癥狀消失（2)兩次糞檢陰性(3）自動出院（4）其他?3.臨床資料３。1臨床癥狀3。１。1感染類型（1）病人（２）帶菌者 3．1.2腹瀉(1）有(２）無?3。1.３每天最多腹瀉次數(shù) 3。1.４糞便性狀（1）水樣(2）米泔樣（3）洗肉水樣（4）大塊黏膜?3.1。５腹瀉方式(1）里急后重（2)通暢（３）失禁(4)絞痛?3.1.6嘔吐（1）有(２）無 3。1。7嘔吐方式（1）噴射狀（2）先瀉后吐（3）先吐后瀉（４）其他 ３。1．8發(fā)熱(1）有（2)無最高體溫℃ 3．1.9腓腸肌疼痛（1)有(2）無?3。１．10失水情況(1)重度(2)中度(3）輕度 3。1。11臨床類型(1）重(2）中(3)輕?3。２診斷依據(jù)3.２.1感染者發(fā)現(xiàn)方式（1）疫源檢索(２）腹瀉病門診（3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院（4)個(gè)體診所(５）其他（注明）?3.2.２確診依據(jù)(1)臨床（２）病原學(xué) ３．2.３采樣時(shí)間年月日時(shí)?3．2。４送檢時(shí)間年月日時(shí) ３．2。５送樣單位(1）縣以上醫(yī)院（2）縣（區(qū))醫(yī)院（3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(４）村衛(wèi)生室（5）個(gè)體開業(yè)?3．２.6檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)?3.2.７檢驗(yàn)結(jié)果（1)小川（2）稻葉(３)Ｏ139?3.3病人轉(zhuǎn)歸(1）痊愈（２）帶菌（3)死亡?4.流行病學(xué)調(diào)查４．1傳染源和傳播途徑的追溯（病前5天內(nèi))４。１．1外出史(1)有(2）無 4.１．1。1去過何地在該地有無下列活動４．1.1。2住宿（１)有(２)無?４。1．1.3用餐（１）有（2)無 4.1．1。4帶回食品（1)有(２）無食品名稱?該地有無同樣疾病(1)有（２）無?4．1．2外人來家（１）有（2)無 4。1。2．１來自何地4.1.2。2該地同樣疾?。?)有(2)無?來后有無下列活動4。1。2．３在家住宿（１）有(2）無 4。1.2。４在家用餐(１）有（２)無?4.1。2。５帶來食品（1）有(2）無食品名稱?４．1.3接觸過同祥病人(1）有(２）無 ４。１。３．1接觸時(shí)間年月日時(shí)?4.1。3.2接觸地點(diǎn)接觸方式4．1。３.３同吃（1）有（２)無?4.1.3。４同?。ǎ保┯校ǎ?無 4．１．３。5護(hù)理(１）有（2）無?4.1．3。6其他(1）有（2）無 4.2飲食情況（病前5天內(nèi)）4。2．１飲生水（1)有（２)無 4.2。2水源類型（１)井水(2）河水（3）塘水(4）自來水(5）其他?4。2.3吃生冷食品（1）有(2）無?４。２。4生冷食品名稱，購買地點(diǎn)4.2。５熟食冷吃（1)有（2)無?４。2．６熟食品名稱，購買地點(diǎn)4。2.7其他可疑食品名稱，購買地點(diǎn)４．2.8在外就餐史（1)有(2)無?4.2.9就餐地點(diǎn)(１）排檔（２)個(gè)體餐館（3)賓館餐廳(４)其他?就餐地點(diǎn)名稱4。2．1０同餐人數(shù)?4。2。１1同餐日期年月日時(shí) 5。疫點(diǎn)疫區(qū)處理5。1防疫站接到報(bào)告時(shí)間年月日時(shí) 5．2防疫站到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間年月日時(shí)?5。3疫點(diǎn)個(gè) 5。4范圍戶個(gè) 5。５解除時(shí)間年月日時(shí)?５。6終末消毒時(shí)間年月日時(shí)?5.７病人隔離(1）是(2）否?5.8隔離地點(diǎn)(１）住院(２)在家?5．9解除隔離時(shí)間年月日時(shí)?5.10病人糞檢情況第一次第二次第三次第四次第五次時(shí)間結(jié)果6．小結(jié)調(diào)查者單位調(diào)查者審查者調(diào)查日期經(jīng)糞一口途徑傳播的病毒性肝炎個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況1．１患者姓名１．2家長姓名1。3性別（1）男（2）女1.4年齡(歲）1。5患者職業(yè)(1）干部（２）工人(3)農(nóng)民（4)學(xué)生(5）教師（６）個(gè)體戶（７)醫(yī)護(hù)（8）獻(xiàn)血員(９)其他1．6單位：1。7集體居住地址:1.8家庭住址：1。9聯(lián)系電話：1.10聯(lián)系人:2.發(fā)病倩況２.1發(fā)病日期：2.2就診日期：2。3住院日期：2.4就診單位：2.５臨床表現(xiàn)2。5。1納差（１）有(2）無２。5．2厭油（1）有（2)無2.5.3惡心（1）有（2）無2.５。４嘔吐（１)有（2）無2．5。5腹痛（1）有(２）無2.５．６頭痛(１）有（2）無2。5．７鞏膜黃染（1)有(2)無2。5。8尿黃（１)有(2）無2．5。９皮膚黃染(1）有(2）無2。5.1口發(fā)熱（1)有(2）無2.5.11體溫℃２.5．12其他癥狀（1）有:(2）無2。6診斷依據(jù)2。６。1癥狀體征（1)有(2）無2.６。2肝功能（1)正常（2）異常（3)未做2.7病毒感染標(biāo)志（1）抗-HAＶＩgM陽性（2)抗－HAＶIgM陽性２.８甲肝疫苗注射史（１）有（2)無（３）不詳２。8。1注射年月：(mm/ｄd/yy）2.8．2注射單位：３.流行病學(xué)調(diào)查（發(fā)病前１５-75天)3.１進(jìn)食冷飲史3。1。１冷飲種類及品名：3。1.2進(jìn)食頻次數(shù)量:3。2零食嗜好3。2。1種類及品名：3。2．2購買地點(diǎn)或店名：3．２．3迸食頻次數(shù)量:3。3在外就餐史3．３。1集體就餐方式：3。3。２集體就餐日期：3.3．3集體就餐人數(shù)：3.3．4發(fā)病人數(shù)：３.３.5攤點(diǎn)地址或飯店名稱:3。３。6就餐頻次：3.3．7攤點(diǎn)進(jìn)食品種：3。3.8使用餐具：3.3.9餐具消毒情況：3。４生吃瓜菜史3。4．1瓜菜品名：３。４.２洗滌方式（1)水沖（２）用手或手帕擦抹(3）其他3。4.3消毒（1)有（2）無3．5飲用水倩況3。５.1主要水源:3.5.2消毒（１)有（2)無３。５.３喝生水（1)有(2)無3。５。４頻次：３.5。５每次飲量：3。6外出史3.６.1地點(diǎn):3．6.2日期:3。7傳染源接觸史3．７.1與病人關(guān)系：3。7.2接觸日期（起止)：3。7.３接觸程度：3。7。4接觸方式（1)飲食(2)同?。?）同玩（4)護(hù)理（5）其他方式4。小結(jié)調(diào)查者單位:調(diào)查者：審查者:調(diào)查時(shí)間:年月日經(jīng)體液一皮膚(黏膜）傳播病毒性肝炎病人個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口１.患者惰況1.1患者姓名:1。２戶主姓名:1.3家庭住址:１。４患者性別（1）男（2）女1.5患者年齡（歲）：1。6與戶主關(guān)系（1）戶主(２）夫妻（3）父子(4）父女(5)母子（6)母女(7）兄弟姐妹（８）其他１.7患者職業(yè)(1）干部(2）工人（3）農(nóng)民（4）學(xué)生(5)教師（６）個(gè)體戶（7）醫(yī)護(hù)(８）獻(xiàn)血員（9）其他１．8患者文化程度（1)文盲（2)小學(xué)(3)中學(xué)或中專（4）大專（５)大學(xué)及以上1。9婚姻狀況（１)己婚（2）未婚（3）喪偶結(jié)婚時(shí)間年月1.10乙肝疫苗接種史(1）有（2)無（3）不清楚1．1１乙肝疫苗接種時(shí)間第一針年月第二針年月第三針年月1。12初次發(fā)病時(shí)間年月日1。13首次就診時(shí)間年月日1．1４本次就診單位（1)省級(2)地（市）級(3)縣（區(qū))級（4）鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(5）村級1。15診斷依據(jù)1.1５。1癥狀體征（1）有(2)無１.15．2肝功能(1）正常（2)異常（３）未做1.1５.３病毒感染標(biāo)志（１）HBsAｇ陽性（2）ＨBeAg陽性（3)抗-HBｃ陽性（4）HＣV－RNＡ陽性(5）抗－HCVIgM陽性(６)HＤＡｇ陽性（7）ＨDV—ＲNA陽性（８）抗-HDVＩｇM陽性（９）未檢測口１。16本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者(1）是（２）不是（3）不清楚１．17本次發(fā)病前是否是丙肝病毒攜帶者(1）是(2)不是(3)不清楚ｌ.1８本次發(fā)病前是否是丁肝病毒攜帶者（1)是（2)不是(3)不清楚以下項(xiàng)目僅調(diào)查既往無乙肝、丙肝、丁肝病史的初次發(fā)病的病人２．有關(guān)因素調(diào)查2．1接受醫(yī)疔服務(wù)情況(發(fā)病前1個(gè)月至半年內(nèi)）2。1.１住院(1）有（２）無2．1。１。１住院時(shí)間年月日２。1。1.2出院時(shí)間年月日2.1。1。３醫(yī)療單位（1）省級（2）地（市)級(3）縣(區(qū))級(4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn))級２.1。1．4住院科室（1)內(nèi)科(２）外科（3)婦產(chǎn)科（4）小兒科(5）傳染科(6)其他2。１.2手術(shù)(１）有（2）無2.1.2。1何種手術(shù)：２．１.２。2手術(shù)時(shí)間:年月2.1.2．3手術(shù)單位(1)省級（2)地(市）級（3)縣（區(qū))級(4）鄉(xiāng)(鎮(zhèn)）級2．1。3受血史(1）有(２）無2。1．3。１受血次數(shù)次2.１.3。２累計(jì)受血量:ｍl2．１.3。3受血起止時(shí)間:年月日至年月日２.１.3。４醫(yī)療單位(1）省級(２)地（市）級（３）縣（區(qū)）級（４）鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級２.1。4獻(xiàn)血史（１）有（2）無2.1.4。1獻(xiàn)血次數(shù)：次2。1。４.2獻(xiàn)血單位:2.1.４.3獻(xiàn)血類型（1）獻(xiàn)全血(２)獻(xiàn)血漿（3）兩者均獻(xiàn)２．1．5靜脈輸液(1)有(2)無醫(yī)療單位（1）省級（２）地（市）級（3)縣(區(qū))級(４)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村（個(gè)體）2。1.6針灸治療(1）有（２）無2．1。６。1醫(yī)療單位(1)省級（２）地（市）級(3)縣（區(qū))級(４)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)）級（5)村（個(gè)體）2。1．7肌肉、靜脈注射（1)有(2）無2．１.７.1一次性注射器(1）是（2)否(3）不清楚2．1。7.2一人一針一管（１)是（２)否（3）不清楚2．1.7.３醫(yī)療單位(１）省級（２）地（市）級(３）縣(區(qū)）級（４)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)）級（5）村（個(gè)體)2。1。８預(yù)防接種(1）有(2)無2.1。８。１一次性注射器（1)是(2）否（3）不清楚2.1.8.2一人一針一管（1）是（２）否（３）不清楚2。1。8.３接種單位（１）省級（2）地（市）級（3）縣（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5)村（個(gè)體）2。1.9拔牙(1）有（2)無2．1。9。1拔牙次數(shù)：次２.1。9。2拔牙時(shí)間:年月日2.1．9．3拔牙單位（1）省級(２）地(市)級（3）縣（區(qū))級（4)鄉(xiāng)（鎮(zhèn))級（５)村(個(gè)體）2。2家庭接觸情況2。2。1家庭內(nèi)乙肝病人或HBV攜帶者（1）有(2）無（3）不清楚與患者關(guān)系（1)父子（2)母子(3）夫妻（4)兄弟姐妹(5）其他２.2。２共用牙刷(l）有（2）無2。2.3共用刷牙杯(1）有(2）無2。2.4共用剃刀(１)有(２）無2.2.５家庭成員中痔瘡患者(１）有（2）無2。２。6月經(jīng)血污染物品（1）有（2）無2３其他2．3．1理發(fā)時(shí)刮面（1)有（2)無2.3.2文眉（1）有（2）無2.3.3文身（1)有（２)無調(diào)查者單位:調(diào)查者：審查者:調(diào)查時(shí)間：年月日HIV/ＡＩＤS個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口１。一般情況：1．1個(gè)案編號口口口口1.2首次確認(rèn)抗體陽性時(shí)間：年月日（或HＩV抗體陽性報(bào)告編號:）１.３姓名：（若同時(shí)有幾個(gè)名宇，均填上)１.４性別:(1）男（2）女 口１.5年齡（周歲）：(或出生日期：年月）1.6居住地址:市縣(市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn))行政村自然村戶1．７身份證號碼:口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.8民族（1）漢族（2）回族(3）其他（請注明):口1．9職業(yè)（１）農(nóng)民(2）工人(3）個(gè)體商(4）駕駛員（５）娛樂餐飲服務(wù)員(6）無業(yè)(７)干部（8）其他（請注明）：(９)不詳口1．１0文化程度（1）文盲(２）小學(xué)（３)初中（4）高中或中專（5）大專或大學(xué)及以上（6)不詳口１。11受教育年限:年?口口1。12婚姻狀況（1）未婚(2）已婚或同居(3）離異或分居(4）喪偶（５)不詳口2.供血史2．1有無獻(xiàn)血(漿)史（１）有（２)無選“(2)無”者,跳至3。１口2。2獻(xiàn)血類型(1）全血（2）血漿（3）全血＋血漿口２。3首次獻(xiàn)血（漿）時(shí)間：年月2．4首次獻(xiàn)血(漿）地點(diǎn)（１)本縣（２）本市（3）本省（4）外省口２．5最近一次獻(xiàn)血（漿)時(shí)間:年月2.6最近一次獻(xiàn)血（漿）地點(diǎn)(1）本縣(2）本市（3）本省(4)外省口３。受血和血液制品史３.1有無受血史（1)有(２）無選“（2）無”者，跳至4。１口３．2首次受血時(shí)間：年月３.3首次受血地點(diǎn)：３。4最近一次受血時(shí)間:年月3.5最近一次受血地點(diǎn)3．６有無使用過血液制品(1)有(2)無 口3。７最近一次使用血液制品時(shí)間：年月4.性行為4.1有無性病史（1）有（2）無口4。2有無嫖娼或賣淫史（1）有(２)無口4。3除配偶外，有無其他性伴（1）有（2）無選“（2)無"者，跳至５．1口4。4性伴為(1)同性(２）異性(3）雙性（同性和異性)口4．5性伴數(shù)（除配偶以外的數(shù)目）:人口口4.6性伴來自何地(1）本省（2)外?。ǎ常┎辉斂冢?。7是否使用避孕套（1)從不用(2）偶爾用(3)每次都用（4)拒絕回答口5。吸毒行為·5.1是否吸過毒（1）是（2)否（3）拒絕回答選“(2）無"者,跳至6.1口5.2開始吸毒時(shí)間:年月５.3目前吸毒方式（1）口吸（2）靜脈注射(３）口吸和靜脈注射口５。4開始靜脈注射吸毒時(shí)間:年月5。5是否與他人共用注射器靜脈吸毒（1）經(jīng)常(2)偶爾（3）從不口6.就醫(yī)及其他行為6.１有無手術(shù)史（1）有（2）無選“（2)無”者，跳至6．４口6．2最近一次手術(shù)時(shí)間：年月6。3實(shí)施手術(shù)的醫(yī)院是（1）鄉(xiāng)級（２）縣級(３）市級（4）省級口6.4是否拔過或修補(bǔ)過牙齒(１）是（2）否選“(２）否”者,跳至６。7口6．5最近一次拔牙或修補(bǔ)牙齒的時(shí)間:年月6。6最近一次拔牙或修補(bǔ)牙齒的地點(diǎn)(1）私人診所（2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（３）縣級或以上醫(yī)院口6．7有無文身(１）有（２）無口６.8有無穿耳洞（1）有(2)無口6。9其他（注明)：７.臨床癥狀7。1目前的臨床表現(xiàn)及首次出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀的時(shí)間７.２有無下列癥狀或疾病7。2．１進(jìn)行性體重下降＞１0％（1）有(2）無口7．2。2持續(xù)或間歇性腹瀉至少一個(gè)月（1）有(2)無口7。2.3發(fā)燒（間歇或持續(xù))至少一個(gè)月(1）有（2）無口7.2。４口腔炎癥或潰瘍（1）有（2）無口７．2。５持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大(１）有（2)無口7.2.6持續(xù)咳嗽一個(gè)月以上（1)有(2)無口７.2。7單純皰疹或帶狀皰疹慢性反復(fù)發(fā)作（1)有(2）無口7。2．8全身瘙癢性皮疹（1）有（2）無口7．2．9婦女浸潤性宮頸癌（1）有(２）無口7.2．1０反應(yīng)遲鈍或癡呆（1)有(2）無口7。２。11運(yùn)動神經(jīng)功能障礙（排除外傷等與ＨＩV無關(guān)因素)（１)有（2）無口７。2。1２反復(fù)感染（1）有(2）無口7.2.13兒童生長發(fā)育遲緩（１)有(2）無口7。2。１4結(jié)核（１)有（2)無口8。體格檢查8。1身高：ｃm口口口8.2體重：ｋｇ口口８.３體重指數(shù)(1)消瘦（2）正常（3)超重(4）肥胖口［體重指數(shù)=體重（kg）/身高(m）2］（評價(jià):＜20消瘦;２0-23。9正常；２4-27．9超重；〉28肥胖)８．４一般狀況(１）較好（２)中等（3)較差口8。5皮疹(１）斑疹(2）丘疹(３）皰疹（４)玫瑰疹（５）其他:(6）無口8.6皮膚紫癜（1）有(2)無口8．7皮膚感染（1）有(２）無口8.8診斷（1）ＨＩV感染（2)ARC（艾滋病相關(guān)綜合征）(3)AIDS口8。９是否死亡（1)是(2）否 口８。1０死亡日期：年月８．11直接死因：９．配偶或性伴基本情況9.1配偶或性伴姓名:9。2配偶或性伴性別（1)男（2）女口9。3配偶或性伴年齡：周歲(或出生日期：年月)９．4配偶或性伴民族（1）漢族（2）回族(３)其他：口9。5配偶或性伴職業(yè)(1）農(nóng)民（2)工人(3）個(gè)體商(4)駕駛員(５）娛樂餐飲服務(wù)員（6）無業(yè)(7）干部（8）其他（９）不詳口9。6配偶或性伴是否有以下暴露因素.9.6．１口吸藥癮（１）是（２)否口９。6.2靜脈藥癮(１）是(2）否口9．6。3賣淫或嫖娼（1)是(2)否口9.６．4多性伴（１）是(2）否口9.6.5性病病人（１)是（2)否口9．６。6是否有供血(漿）史（1）是(2）否 口９．6.7是否受血或輸注血液制品（1）是（2)否?口9．6．８其他：9。６。9配偶或性伴侶是否抗體檢測（1）是（２）否選“(２)否”者跳至10。1口9.６。10性伴或配偶檢測結(jié)果（１）陰性（2）陽性（３）可疑(4)不詳口９。6．1１配偶或性伴檢測時(shí)間:年月9。6.12配偶或性伴HIV抗體陽性報(bào)告編號：1０。子女情況1０1有無子女（1）有(２）無選“(2）無"者,跳至１0.９口1０。2最小子女的年齡為:周歲（出生日期：年月）10．3最小子女性別(1）男（2）女口１０．４子女有無進(jìn)行HＩV抗體檢測（1）有(2)無選“（2）無”者，跳至１０。9口10．5子女檢測結(jié)果(１）陰性(2）陽性（3)可疑口10．6子女檢測時(shí)間：年月１０。7子女HIＶ抗體陽性報(bào)告編號：１0。8個(gè)案表報(bào)告日期:年月10．9若送檢者為兒童（＜15歲），母親有無HlV或AＩDS（1）有（2）無口１0.１0母親檢測時(shí)間:年月10．１1母親ＨＩＶ抗體陽性報(bào)告編號:1０.12個(gè)案表報(bào)告日期：年月調(diào)查者單位:調(diào)查者:審核者：調(diào)查時(shí)間:年月日急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表填報(bào)單位1．編號ａ。病例編號：TｌA口口口口口口口口口口口b.調(diào)查日期:年月日TlＢ口口／口口/口口c.調(diào)查單位（1）縣級（２）地級（3)省級TIC口d。調(diào)查人：２?；厩闆rａ。病人姓名：ｂ。性別(1)男（2）女T2B口c.民族：T２C口口d.出生日期(公歷)：年月日T2D口口/口口/口口ｅ。如無出生日期，年齡:歲月f。居住狀況（1）散住(2）集體（托、幼、學(xué)校)(3）流動人口（4）其他（請注明）:9。不詳T２H口ｇ．病人詳細(xì)地址：h．家長姓名：i.家長工作單位：ｊ.家長電話號碼：k．病例報(bào)告單位級別（１）村級（２)鄉(xiāng)級(3)縣級(4）地級（５)省級T２M口l.病例報(bào)告單位名稱:m。病例報(bào)告日期:年月日Ｔ２O口口／口口/口口3.臨床癥狀和體征麻痹出現(xiàn)前癥狀a。發(fā)熱（1)有(2）無(9)不知道T３A口b.腹瀉(1)有（２）無（9）不知道T３D口c。頸項(xiàng)強(qiáng)直(1）有（2）無（９）不知道T3Ｅ口d。肌肉疼痛（1）有（2）無（9）不知道T3F口e.3天內(nèi)注射史(1)有(2）無Ｔ3Ｎl口f麻痹出現(xiàn)日期:年月日T3Ｒ口口／口口／口口麻痹部位及程度g左上肢（1)不能運(yùn)動（2）輕微運(yùn)動(3）能水平運(yùn)動(4）能垂直運(yùn)動（5)能抵抗外力運(yùn)動(6）正常運(yùn)動（9）不詳T３G口h。右上肢1.2。3。4.５.6.9（與3g左上肢編碼相同）T3H口i。左下肢1。2．３.4.５.6.9(與3g左上肢編碼相同）Ｔ3I口j.右下肢1．2。３．４.5．6。9（與3g左上肢編碼相同)T3J口k.呼吸困難（1)嚴(yán)重（2）中等(3)輕微（4)正常T3K口1。肢體感覺障礙(1）有（２)無(9）不詳T３N2口m。大小便失禁（1)有（2)無T3Ｎ3口n．巴彬斯基反射(1）有(2)無(９）不能判斷Ｔ3Ｐ口o。踝陣攣（1）有（2）無（9）不能判斷T３N4口p。深部腱反射（1）消失(２)減弱（３）正常（4）亢進(jìn)（９）不能判斷T３Q口q。最初麻痹時(shí)伴發(fā)熱(1)有（2）無（９）不詳T3S口4。麻痹后就診情況（含本次就診）a.就診次數(shù)（1）1次（2）２次（３)3次(４)≥3次T4Nｌ口b．本次就診日期:年月日Ｔ4N2口口/口口/口口c.本次就診的診斷結(jié)果(１）AＦＰ（2）非ＡEP（9）無臨床診斷T4N３口ｄ．麻痹后第一次就診‘１）就診單位1．村級衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級醫(yī)院３.縣級醫(yī)院4。地區(qū)級醫(yī)院５．省級醫(yī)院T４Al口2）就診日期：年月日T４A2口口/口口／口口3)診斷結(jié)果（1)AＦP（2)非AFP（9）不詳T4A3口4）是否報(bào)告（1）是(２)否T4Ｎ4口e．麻痹后第一次到縣及縣級以上醫(yī)院就診1）就診日期：年月日T4Ｎ5口口/口口/口口2)診斷結(jié)果(1）AFP（2)非AＦP(９）不詳Ｔ4Ｎ６口3）是否報(bào)告(1)是（2）否T4N7口ｆ.如住院治療１)醫(yī)院類別1.村級衛(wèi)生所2．鄉(xiāng)級醫(yī)院3.縣級醫(yī)院4。地區(qū)級醫(yī)院５．省級醫(yī)院T4Ｅl口2)醫(yī)院名稱：3）病案編號:5.初步調(diào)查結(jié)果a.是否是ＡＦＰ病例1．是2．否T5A口1）如是1.脊髓灰質(zhì)炎２.吉蘭一巴雷綜合征3。橫貫性脊髓炎４。創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5。其他（請注明)9.待查T5B口２)如否１.外傷2.肌肉疼痛不能行走3。痙攣性麻痹４。骨關(guān)節(jié)病5。其他:T5Ｃ口6.免疫史a．累計(jì)服脊髓灰質(zhì)炎疫苗次數(shù)：次(９9。不詳)T７A口口b.服苗依據(jù)1。接種卡２。接種證３.詢問Ｔ7Nｌ口C.最近一次服苗１)日期：年月日T7N２口口／口口/口口2）服苗形式１。常規(guī)免疫2.強(qiáng)化免疫3．其他：9。不詳T7Ｎ3口d未全程免疫的主要原因1．未接到通知2.生病不能接種3.無接種人員4.家長拒絕5.其他:9.不詳T7I口7。實(shí)驗(yàn)室資料a。第一份糞便標(biāo)本1)采集日期：年月日T9Ａｌ口口/口口/口口2）采集人姓名：３）采集人單位：4）省級實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期:年月日Ｔ９ANl口口／口口/口口5）標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送１.是2.否Ｔ9ＡＮ2口6）標(biāo)本狀態(tài)1.好2．差T9AN3口７)標(biāo)本量約克，9９。不詳T9AN４口口8）是否進(jìn)行病毒分離１。是2.否T9AN5口9)標(biāo)本接種日期：年月日Ｔ9AN6口口/口口/口口10)是否進(jìn)行脊髓灰質(zhì)炎病毒分離分型1。是2。否T９AＮ７口11)I型病毒1.是2.否Ｔ9A4口12）Ⅱ型病毒１。是2．否Ｔ9A５口13)Ⅲ型病毒１.是2。否Ｔ9Ａ６口1４）其他腸道病毒1.是2.否T９A7口15)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期:年月日T９AN８口口／口口/口口16)國家實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期：年月日T9ＡＮ９口口/口口/口口17)收到國家實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期：年月日Ｔ9ANl口口/口口/口口ｂ。第二份糞便標(biāo)本１）采集日期：年月日T9Bｌ口口/口口／口口2）采集人姓名：３）采集人單位：4）省級實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期:年月日T９BＮl口口／口口/口口5)標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送１.是2．否T9BN2口6)標(biāo)本狀態(tài)1．好2。差T9ＢN3口7）標(biāo)本量約克，99.不詳T9BN４口8）是否進(jìn)行病毒分離(1)是(2）否T9BN5口9）標(biāo)本接種日期:年月日T9BN6口口/口口/口口10)是否進(jìn)行脊髓灰質(zhì)炎病毒分型1。是2.否T9ＢN7口11）Ｉ型病毒（1)是（2）否T9Ｂ4口12）Ⅱ型病毒（1）是(2）否T9B5口13）Ⅲ型病毒（1)是(2)否T9B6口14）其他腸道病毒（１）是(2）否T9B7口1５)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期：年月日T9ＢN8口口/口口/口口16)國家實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期：年月日Ｔ9BＮ９口口/口口/口口17)收到國家實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期：年月日T9ＢＮl0口口/口口／口口c．國家實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果1）毒株性質(zhì)I型脊髓灰質(zhì)炎野病毒１.是2.否T9CN1口Ⅱ型脊髓灰質(zhì)炎野病毒１。是２。否T9CN２口Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎野病毒1．是2．否Ｔ9ＣN3口I型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒1．是２.否T9cＮ４口Ⅱ型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒1．是２.否T９CＮ５口Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒１。是2．否T9CN6口其他腸道病毒1。是2．否T9CN７口待定1.是2．否Ｔ9ＣＮ8口2)國家級實(shí)驗(yàn)室鑒定報(bào)告日期：年月日T9CN9口口/口口/口口8.最后診斷及分類（省疾病控制中心填寫）T１1A口1.脊髓灰質(zhì)炎確診病例2．脊髓灰質(zhì)炎排除病例3．脊髓灰質(zhì)炎臨床符合病例4待定a。如為脊髓灰質(zhì)炎臨床符合病例，依據(jù)1）無合格糞便標(biāo)其或無標(biāo)本（１)是（2）否Ｔ１1N１口2)發(fā)病６0天后無其他病因仍殘留麻痹(1）是(2）否TllB5口3）病例失訪（1)是(２）否TllB6口4）病例死亡(1）是（2）否TllＢ7口5）省級專家診斷小組認(rèn)定(１）是(2）否TllN２口b。如為排除病例1）病毒學(xué)分類依據(jù)1。合格糞便標(biāo)本，脊髓灰質(zhì)炎病毒分離陰性2、臨床不懷疑為脊髓灰質(zhì)炎（省級專家小組認(rèn)定)T11Ｄ口為脊髓灰質(zhì)炎（省級專家小組認(rèn)定）貫性脊髓炎３創(chuàng)傷性神經(jīng)2）臨床分類１。吉蘭—巴雷（格林－巴利）綜合征2。橫貫性脊髓炎3。創(chuàng)傷性神經(jīng)炎4．其他:Ｔ11N4口炎4。其他（請注明）-１本土脊灰野病毒病例２．輸入脊灰野病毒ｃ．如為脊髓灰質(zhì)炎確診病病例，依據(jù)：１．本土脊灰野病毒病例2。輸入脊灰野病毒病例3。輸入脊灰野病毒再傳病例4。待定T11N3口省級疾病頇防控制中心收到本表的時(shí)間:年月日T0口口/口口／口口單位負(fù)責(zé)人（簽字）:，填表人：，報(bào)告日期:年月日急性弛緩性麻痹病例麻痹６0天后隨訪調(diào)查表填報(bào)單位:1。編號a.病例編號：TlA口口口口口口口口口口口２?；厩闆ra。病人姓名:b。性別1.男2.女T2Ｂ口Ｃ。出生日期：年月日Ｔ２Ｄ口口／口口/口口d.病人詳細(xì)住址:９．麻痹6０天后隨訪a。是否進(jìn)行病例隨訪１．是2.否Ｔl0A口b．隨訪單位1.縣級2．地區(qū)級