手外傷專業(yè)知識講座培訓課件

手外傷專業(yè)知識講座大綱1、手外傷概要2、手部肌腱損傷3、手部骨關(guān)節(jié)損傷4、手部皮膚損傷2手外傷專業(yè)知識講座手的姿勢及功能休息位：半握拳筆狀腕關(guān)節(jié)背伸10～15度輕度尺偏，手指半屈曲拇指輕度外展屈曲臨床意義：在手部損傷的診斷上，畸形的矯正或在肌腱修復手術(shù)中都要用到“休息位”這個概念3手外傷專業(yè)知識講座功能位：握小球或茶杯的姿勢

腕背伸25度，尺偏10度

拇指外展，對掌，

掌指及指間關(guān)節(jié)微屈臨床意義：

手外傷后應固定為功能位.14手外傷專業(yè)知識講座1．刺傷2．切割傷：手術(shù)效果好3．鈍器傷4．擠壓傷5．火器傷

（鈍器傷、擠壓傷、火器傷斷指再植效果差）手外傷原因5手外傷專業(yè)知識講座手外傷處理初期外科處理：是處理手外傷的主要環(huán)節(jié)，也是今后再次處理的基礎(chǔ)。處理原則：早期徹底清創(chuàng)，防止傷口感染；盡量修復損傷的組織，最大限度地保留手的功能。具體步驟：①清創(chuàng)；②修復組織；③閉合傷口；④包扎固定。傷口要及時止痛，注射破傷風抗毒素和抗感染藥物。6手外傷專業(yè)知識講座步驟1、麻醉2、清創(chuàng)3、修復組織4、縫合傷口7手外傷專業(yè)知識講座手部肌腱損傷8手外傷專業(yè)知識講座肌腱的愈合機制外源性愈合理論：認為肌腱本身無血液循環(huán)，無法自己愈合，斷腱需粘連于周圍軟組織獲得血供從而愈合，所以愈合后的粘連是難以避免的病理過程。9手外傷專業(yè)知識講座內(nèi)源性愈合理論：隨著研究的進展發(fā)現(xiàn)肌腱本身具有完整的動靜脈系統(tǒng)，有自行愈合的能力。主張修復時保護肌腱的血供。實踐中，多數(shù)病例兩種愈合方式都很重要，都是必不可少的。10手外傷專業(yè)知識講座肌腱修復的原則及防粘連把握好修復時機注意無創(chuàng)技術(shù)：細致、輕巧選用良好縫合方法和縫合材料：縫接處盡量光整平滑，減少縫線、線結(jié)外露爭取同修復：鞘管區(qū)的切割傷爭取同時修復屈指淺深肌腱和腱鞘采用防粘連屏障物術(shù)后早期功能鍛煉11手外傷專業(yè)知識講座屈肌腱分區(qū)深肌腱抵止區(qū)（Ⅰ區(qū)）：從中節(jié)指骨中份至深腱抵止點。（只有指深屈肌腱）腱鞘區(qū)（Ⅱ區(qū)）：從腱鞘開始至指淺屈肌的附著處（即中節(jié)指骨中份），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區(qū)”。手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）：腕橫韌帶遠側(cè)至肌腱進入腱鞘之前的區(qū)域。腕管區(qū)（Ⅳ區(qū)）：九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi)，空間較小，正中神經(jīng)淺在，常與肌腱同時損傷。前臂區(qū)（Ⅴ區(qū)）：從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。

12手外傷專業(yè)知識講座屈肌腱的檢查指深：固定傷指中節(jié)，讓病人主動屈遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指深屈肌腱斷傷。指淺：固定除被檢查的傷指外的其他三個手指，讓病人主動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指淺屈肌腱斷裂。當指深、淺屈肌腱均斷裂時，則該指兩指間關(guān)節(jié)不能屈曲。檢查拇長屈肌腱功能，則固定拇指近節(jié)，讓病人主動屈曲指間關(guān)節(jié)。蚓狀肌和骨間肌具有屈曲手指掌指關(guān)節(jié)的功能，屈指肌腱斷裂不影響掌指關(guān)節(jié)的屈曲，應予以注意。13手外傷專業(yè)知識講座14手外傷專業(yè)知識講座伸肌腱分區(qū)I區(qū)：位于遠側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)Ⅱ區(qū)：位于中節(jié)指骨背側(cè)Ⅲ區(qū)：位于近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)Ⅳ區(qū)：位于近節(jié)指骨背側(cè)V區(qū)：位于掌指關(guān)節(jié)背側(cè)Ⅵ區(qū)：位于手背部和掌骨背側(cè)Ⅶ區(qū)：位于腕部伸肌支持帶下Ⅷ區(qū)：位于前臂遠端15手外傷專業(yè)知識講座一、伸肌腱止點斷裂多為戳傷，遠側(cè)指間關(guān)結(jié)突然屈曲而撕脫伸腱附著點，亦可因局部切割傷所致。表現(xiàn)為錘狀指畸形，部分病人伴有撕脫骨折16手外傷專業(yè)知識講座二、伸肌腱中央束斷裂屈指時，近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)突出，該處易受傷，常伴中央束斷裂。正常時中央束和兩側(cè)束都在手指中軸背側(cè)，中央束斷裂后，側(cè)束仍可伸指。若不及時修復，隨著屈指活動，兩側(cè)束逐漸滑向掌側(cè)，此時進行伸指活動，由于側(cè)束的作用，反而使近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠側(cè)過伸，形成紐扣畸形。17手外傷專業(yè)知識講座Mallet指Boutonniere指伸肌腱損傷18手外傷專業(yè)知識講座三、手背、腕背及前臂伸肌腱損傷應一期縫合腕背部斷裂時，需切除相應部分的腕背側(cè)橫韌帶及滑膜鞘，使肌腱直接位于皮下。19手外傷專業(yè)知識講座肌腱的縫合方法雙十字KesslerKleinertTsuge（套圈）魚口狀20手外傷專業(yè)知識講座一般認為，肌腱移動3～5mm即可達到預防粘連的目的，在醫(yī)生指導下術(shù)后24h后開始主被動忍痛活動掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，2次/d，15min/次。術(shù)后第3天充分活動一次，第4、5、6天充分活動2次；7～10天每天活動3次；10～15天每天活動4～5次；2周后每天活動6～10次，3周后可做正?；顒樱员３质种讣瓣P(guān)節(jié)不腫為限。以前常認為術(shù)后早期活動是有害的，常為了保護吻合端而術(shù)后制動3周，結(jié)果肌腱常發(fā)生粘連而需要手術(shù)松解。術(shù)后恢復21手外傷專業(yè)知識講座手部骨折22手外傷專業(yè)知識講座手部骨骼：腕骨8塊(舟狀骨、月骨、三角骨、豌豆骨、大多角骨、小多角骨、頭狀骨、鉤骨)，掌骨5塊，指骨14塊。23手外傷專業(yè)知識講座手部關(guān)節(jié)：橈腕關(guān)節(jié)為橈骨下端與近排三個腕骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)。腕掌關(guān)節(jié)為遠排腕骨與掌骨所形成的關(guān)節(jié)。掌指關(guān)節(jié)為掌骨與近節(jié)指骨由關(guān)節(jié)囊與副韌帶聯(lián)系所構(gòu)成的關(guān)節(jié)。指間關(guān)節(jié)為各指骨之間的關(guān)節(jié)。各指有近側(cè)和遠側(cè)指間關(guān)節(jié)(除拇指外)、關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)韌帶。各掌指關(guān)節(jié)均具有關(guān)節(jié)囊和兩個側(cè)副韌帶，當掌指關(guān)節(jié)伸直時，韌帶松弛，手指可作兩側(cè)搖擺活動。反之，掌指關(guān)節(jié)彎曲時，則韌帶緊張，手指不能作兩側(cè)活動。24手外傷專業(yè)知識講座1、骨質(zhì)小，關(guān)節(jié)多，解剖比較復雜。2、手的活動要求靈活、精細、復雜，功能十分重要。3、手部骨折復位容易固定難。

手指比較細小，容易抓捏、牽引、做手部復位。但由于指骨上有很多肌肉附著點，復位后由于肌肉的牽拉，很容易又移位。4、手部骨關(guān)節(jié)損傷易發(fā)生肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵直及畸形愈合。

手部一旦骨折，形成斑痕、血腫肌化等等原因，加上關(guān)節(jié)多，骨折就在關(guān)節(jié)附近，易造成關(guān)節(jié)損傷，最后造成屈曲畸形或伸直位畸形。骨折處理不當會給手的功能帶來很大影響。

如固定范圍過大、打石膏范圍過大、時間過長都會造成關(guān)節(jié)的廣泛的粘連而影響功能。手部骨折的特點25手外傷專業(yè)知識講座治療要求

1、早期復位

:24

小時之內(nèi)。早期復位，韌帶、關(guān)節(jié)尚未僵直，攣縮前復好、固定，為下一步愈合創(chuàng)造有利條件。

2、解剖復位

:不能成角、移位、短縮及旋轉(zhuǎn)，間隙不能過大。手因其功能精細、復雜因要求解剖復位，即不能有成角、移位、短縮畸形、旋轉(zhuǎn)畸形，也不能產(chǎn)生間隙。

3、牢固的固定

:固定可靠，維持解剖復位。手部肌腱、肌肉的止點眾多，在肌肉肌腱的牽拉下如果固定不牢固，就容易重新移位。外固定器材各有利弊，固定的時候一定要考慮到各自的特點進行牢固的固定。

4、恢復功能

:盡早開始功能鍛煉。26手外傷專業(yè)知識講座時間要求

1、外固定

:一般

6

－

8

周，特殊

10

－

12

周。

2、內(nèi)固定

:

（

1

）克氏針

:1.5

－

2

個月拔出

（

2

）螺絲釘、鋼板等

:

待骨折愈合后取出

（

3

）外固定架

:

骨折愈合后取出27手外傷專業(yè)知識講座手部皮膚損傷28手外傷專業(yè)知識講座皮膚的功能解剖手部的皮膚在掌側(cè)和背側(cè)不同，掌側(cè)比背側(cè)厚。手掌皮膚與掌腱膜，指骨及腱鞘脂肪組織之間有很多的間隔緊密相連，故掌側(cè)皮膚缺少移動性。一旦皮膚缺損，則很難用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復。手背皮膚松弛，富有彈性，在發(fā)生皮膚缺損時可局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復創(chuàng)面。29手外傷專業(yè)知識講座手掌部有3條橫紋：遠側(cè)橫紋，掌中橫紋，近側(cè)橫紋。

其中遠側(cè)橫紋和掌中橫紋合稱掌指橫紋，對應于掌指關(guān)節(jié)，便于手指和手掌的活動。

近側(cè)橫紋便于拇指的対掌對指活動。

30手外傷專業(yè)知識講座手指掌側(cè)的橫紋有3處：近節(jié)指橫紋，中節(jié)指橫紋，遠節(jié)指橫紋。其中中節(jié)指橫紋為兩條。3條指橫紋分別對應手指的近中遠指間關(guān)節(jié)。指橫紋下方無脂肪組織，直接與肌腱腱鞘相連，故發(fā)生此處切割傷，易造成肌腱斷裂，該部感染后，感染易侵入腱鞘并蔓延。31手外傷專業(yè)知識講座臨床意義2、掌部手術(shù)切口應沿皮紋走行方向進行，不應與皮紋垂直，以防發(fā)生瘢痕攣縮。3、手指切口應行掌側(cè)Z形切口或波狀切口，或沿手指的側(cè)方正中線切口，禁忌在手掌或手指掌側(cè)做縱行切口。33手外傷專業(yè)知識講座皮膚損傷的檢查

（1）了解創(chuàng)口的部位和性質(zhì)：根據(jù)局部解剖關(guān)系，初步推測皮下各種重要組織如肌腱、神經(jīng)、血管等損傷的可能性。（2）皮膚缺損的估計：創(chuàng)口皮膚是否有缺損，缺損范圍大小，能否直接縫合和直接縫合后是否會影響傷口愈合。（3）皮膚活力的判斷：損傷的性質(zhì)是影響損傷皮膚活力的重要因素，如切割傷，皮膚邊緣活力好，創(chuàng)口易于愈合。碾壓傷，可致皮膚廣泛撕脫，特別是皮膚剝脫傷，皮膚表面完整，而皮膚與其下的組織呈潛行分離，皮膚與其基底部的血循環(huán)中斷，嚴重影響皮膚的存活，應予高度重視。34手外傷專業(yè)知識講座皮膚活力的判斷

1、皮膚的顏色與溫度：如與周圍一致，則白色活力正常，如損傷局部呈蒼白，青紫且冰涼者，表示活力不良。2、毛細血管回流試驗：即按壓皮膚表面時，皮色變白，放開按壓的手指后，皮色很快恢復紅色者，表示活力良好，皮色恢復緩慢，甚至不恢復者，則活力不良或無活力。3、皮瓣的形狀和大小：舌狀皮瓣和雙蒂橋狀皮瓣活力良好，分葉狀或多角狀皮瓣其遠端部分活力常較差，縫合后其尖端部分易發(fā)生壞死。

35手外傷專業(yè)知識講座皮膚活力的判斷

4、皮瓣的長寬比例：撕脫的皮瓣除被撕脫的部分有損傷外，其蒂部所來的血供也會有不同程度的損傷。因此皮瓣存活的長寬比例要比正常皮膚切取皮瓣時為小，應根據(jù)皮膚損傷的情況而定。不能按常規(guī)的長寬比例來決定損傷皮膚的去留。5、皮瓣的方向：一般來講，蒂在肢體近端的其活力優(yōu)于蒂在遠端者。6、皮膚邊緣出血狀況：修剪皮膚邊緣時，有點狀血液緩慢流出，表示皮膚活力良好，如皮膚邊緣不出血。或流出暗紫色血液者，其活力差。36手外傷專業(yè)知識講座手部皮膚缺損的處理1.直接縫合：皮膚沒有缺損或缺損很少，可直接縫合，但切忌勉強作張力縫合。對跨越關(guān)節(jié)、與掌紋垂直、與指蹼平行的直線傷口，要作局部“Z”形皮瓣轉(zhuǎn)移，避免疤痕攣縮。37手外傷專業(yè)知識講座2、游離植皮皮膚缺損而創(chuàng)面有良好血運，無骨質(zhì)、肌腱裸露?？勺鲇坞x植皮。如骨骼、肌腱外露很少，可用附近軟組織（肌肉、筋膜）或軟組織覆蓋，再行植皮。一般以中厚皮片為好，指腹和手掌也可用全厚皮片。38手外傷專業(yè)知識講座3、皮瓣覆蓋骨骼、肌腱有較大裸露時，常需皮瓣覆蓋，根據(jù)部位和面積，分別采用下述方法（1）、局部皮瓣（2）、鄰指皮瓣（3）、遠位皮瓣39手外傷專業(yè)知識講座何為皮瓣皮瓣是一具有血液供應的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過程中，必須有一部分與本體(供皮瓣區(qū))相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應，其他在面及深面均與本體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后(受皮瓣區(qū))，暫時仍由蒂部血運供應營養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長入皮瓣，建立新的血運后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程，故又名帶蒂皮瓣，但局部皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂。40手外傷專業(yè)知識講座皮瓣類型（1）局部皮瓣：指端小面積缺損可用指端各種皮瓣、魚際皮瓣等，手背用局部任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背側(cè)皮瓣或示指背側(cè)帶神經(jīng)血管蒂島狀皮瓣覆蓋。41手外傷專業(yè)知識講座1、指端三角皮瓣2、V-Y形皮瓣3、旋轉(zhuǎn)皮瓣、指背雙蒂推進