科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

#一、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)要求檢杳方法與檢杳內(nèi)容扣分依據(jù)得分1、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（28分））1、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（28分）1。1核心制度知曉情況（5分）抽杳病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人每項(xiàng)扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人每項(xiàng)扣1分。扣完為止1。2首診負(fù)責(zé)制（3分）1.2.1（2分）抽杳醫(yī)師對(duì)首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況。不了解或不掌握扣1分，概念不清、掌握不全扣0.5分;扣完為止1。2。2（1分）抽杳一位醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程的掌握情況檢杳轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過(guò)程中醫(yī)師審核程序;對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院無(wú)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)記錄的每人（次）扣0。5分?？弁隇橹?.3查房制度（2分）抽杳2份運(yùn)行病歷（外科抽杳術(shù)后病歷、內(nèi)科抽杳住院10天左右病歷），檢杳杳房制度落實(shí)情況：入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)科主任或主治醫(yī)師杳房記錄，每份扣1分；科主任杳房記錄、主治醫(yī)師杳房記錄與住院醫(yī)師病程記錄內(nèi)容相同或基本相同,每發(fā)現(xiàn)1次扣1分；科主任每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分?？弁隇橹?.4疑難病例討論制度（2分）抽病房疑難病例討論本，檢杳當(dāng)月疑難病例討論制度執(zhí)行情況:無(wú)疑難病例討論本，扣1分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有二級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣0。1分；根據(jù)疑難病例情況，缺少相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分;討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)、字跡潦草不易辨認(rèn)、無(wú)記錄醫(yī)師簽名等），每例每項(xiàng)扣1分。扣完為止

1.5術(shù)前討論制度（1分）抽查外科系統(tǒng)2個(gè)病房二級(jí)以上手術(shù)的術(shù)后運(yùn)行病歷各1份。無(wú)術(shù)前討論的,每例扣1分;術(shù)者未參加討論的，每例扣1分;術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無(wú)針對(duì)性無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無(wú)手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案無(wú)醫(yī)師簽名等），每項(xiàng)扣0.5分?？弁隇橹?。6死亡病例討論制度（5分）1。8.1（2分）抽杳當(dāng)月死亡病例1份：未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣2分；1.&2（3分）抽杳各科室的死亡病例討論本：病房無(wú)死亡病例討論記錄本的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、對(duì)死亡原因分析不足，無(wú)上級(jí)醫(yī)帥參加、討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)、字跡潦早不易辨認(rèn)、無(wú)記錄醫(yī)師簽名等）,每項(xiàng)扣|0。5分。扣完為止1。7交接班制度及科室10大本檢杳（10分）參加1個(gè)病房的早交班：早交班無(wú)科主任（病房主任）參加的，扌扣1分;內(nèi)容簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出的，每例扣1分；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，每例扣1分；抽杳各科室的交接班記錄本和病歷：無(wú)交接班本的，每例扣1分；夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，每例扣0。5分；早晚交接班記錄不規(guī)范的（病人病情描述不清、處置記錄不全或過(guò)于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、無(wú)記錄醫(yī)師簽名等），每例扣0.5分?？剖?0大本記錄不全面每本扣1分，缺10大本的每本扣2分，扣完為止.2。患者安全目標(biāo)?（11分）2.1重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故處理程序（2分）有重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度，無(wú)報(bào)告的，扣1分，抽杳一名醫(yī)務(wù)人員是否掌握醫(yī)療事故報(bào)告制度及處理程序，不清楚的扣1分；掌握不全面扣0。5分?扣完為止

2。2嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度（2分）2.2。1（1分）能夠使用2種或以上確認(rèn)病人身份的方法，不符合要求的扣2分；扣完為止2。2.2（1分）有創(chuàng)診療活動(dòng)刖實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通，隨機(jī)抽杳1位有創(chuàng)診療術(shù)后在院患者，每發(fā)現(xiàn)1例實(shí)施者未親自與患者（或家屬）溝通，扣1分；扣完為止2。3特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通（2分）有醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程，隨機(jī)抽杳醫(yī)師和護(hù)士各1名，對(duì)不知曉上述制度和程序扣2分。扣完為止2。4嚴(yán)格防止手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（1分）2。4（1分）實(shí)施手術(shù)安全核杳與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。抽杳當(dāng)月2例手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士，檢查手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行情況抽查外科2份術(shù)后運(yùn)行病歷，檢查《手術(shù)安全核查表》填寫(xiě)情況，1例不合格扣0。5分。扣完為止2.5加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者及輸血的管理。（4分）2.5.1（2分）抽杳1名醫(yī)師對(duì)危重癥搶救處理原則掌握情況（心衰、休克、中毒等）。1項(xiàng)不合格扣1分；2。5.2（1分）急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)；急救藥品管理有定期的檢杳、定點(diǎn)放置、符合規(guī)定數(shù)量）情況；每1項(xiàng)不合格扣0。5分；扣完為止2.5。3（1分）抽杳當(dāng)月有輸血史的患者病歷1份，檢杳用血是否合理，具體檢杳項(xiàng)目：申請(qǐng)用血的醫(yī)生具備規(guī)定的資質(zhì)、輸血適應(yīng)癥明確、進(jìn)行輸血前相關(guān)檢杳、輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范、輸血記錄完整、對(duì)有輸血反應(yīng)的病歷填寫(xiě)輸血反應(yīng)回報(bào)單并返還輸血科。不合格扣0.5分/項(xiàng);扣完為止

3。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理（由約劑科配合檢查）11分3。1落實(shí)《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方規(guī)范化。（5分）（5分）隨機(jī)抽杳當(dāng)月門(mén)診及住院部各處方50張，按照《處方管理辦法》的要求，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方或不合理處方的，每張?zhí)幏娇?。5分；抽杳超說(shuō)明書(shū)用藥未經(jīng)過(guò)審批并知情同意的，每例扣1分。扣完為止3.2。執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用原貝U》（2分）3.2.1（1分）隨機(jī)抽杳當(dāng)月間5例I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況。按照有關(guān)規(guī)定，評(píng)價(jià)預(yù)防用藥有無(wú)適應(yīng)證，品種選用、用藥時(shí)間、劑量、療程等適宜性1處不合理扣0.5分；發(fā)現(xiàn)其他類(lèi)別藥物不合理使用每處扣10.5分；扣完為止3。2.2（1分）抽查3份當(dāng)月應(yīng)用《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理規(guī)定》的特殊管理類(lèi)抗菌藥物的病歷，發(fā)現(xiàn)越級(jí)或手續(xù)不全使用特殊管理類(lèi)抗菌藥物的，1例扣0。5分；扣完為止3。3?麻醉藥品與第一類(lèi)精神藥品及特殊藥品管理（4分）（1分）檢杳科室麻醉藥品與第一類(lèi)精神藥品的“五專(zhuān)”管理，1項(xiàng)不符合規(guī)定扣1分；（1分）抽杳5份當(dāng)月麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方檢杳適應(yīng)證選擇和處方劑量，1處不合格扣1分；3。3。3（1分）檢杳科室麻醉藥品與第一類(lèi)精神藥品基數(shù)管理、使用管理和記錄（重點(diǎn)檢杳批號(hào)管理和防止內(nèi)部盜用的措施），1處不符合規(guī)定扣1分.3.3.4（1分）檢杳科室，特殊藥品是否有警示標(biāo)志。未設(shè)置警示標(biāo)志的，發(fā)現(xiàn)1處扣1分。扣完為止說(shuō)明:總分50分，內(nèi)科不查1.5/2.4/3.2.1項(xiàng)目，科室所扣分，科內(nèi)醫(yī)師平均分擔(dān)。注:綜合檢查時(shí)與病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)減半后總計(jì)為100分，以扣分?jǐn)?shù)核減工資。病歷專(zhuān)項(xiàng)檢查期間以病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)100分為基數(shù)，以扣分?jǐn)?shù)核減工資。

二、檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)要求檢杳方法與檢杳內(nèi)容扣分實(shí)得分實(shí)驗(yàn)室牛物安全和質(zhì)量控制.（100分）1、（16分）單位建立生物安全管理制度，包括：①實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度；②感染性材料管理制度；③員工健康管理制度④生物安全工作自杳制度；⑤實(shí)驗(yàn)室資料檔案管理制度；⑥生物安全管理及實(shí)驗(yàn)人員的培訓(xùn)和考核制度；⑦意外事件處理與報(bào)告制度;⑧實(shí)驗(yàn)室安全保衛(wèi)制度，缺少1項(xiàng)制度扣2分；2、（18分）檢驗(yàn)科管理制度完善；臨床實(shí)驗(yàn)室工作制度；各級(jí)人員崗位責(zé)任制度；標(biāo)本送檢核對(duì)及拒收制度；儀器管理制度試劑采購(gòu)管理制度；檢驗(yàn)報(bào)告審核制度急診檢驗(yàn)制度；危急值報(bào)告制度檢驗(yàn)報(bào)告差錯(cuò)事故登記處理制度；值班制度；消毒隔離制度；廢物處理制度。上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣2分3、（12分）配備個(gè)人防護(hù)裝備和用品，并有適量?jī)?chǔ)備（如手套、防護(hù)服、實(shí)驗(yàn)用鞋、口罩、帽子等）,防火和生物安全設(shè)備的配備應(yīng)符合實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的生物安全需要，重點(diǎn)部位應(yīng)根據(jù)應(yīng)急需要儲(chǔ)備適當(dāng)?shù)膽?yīng)急物品，上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣4分；4、（11分）建立實(shí)驗(yàn)室人員檔案管理系統(tǒng)并實(shí)行考核合格上崗制度；對(duì)從事實(shí)驗(yàn)室工作的人員定期健康體檢，必要時(shí)進(jìn)行免疫接種，并有相應(yīng)記錄，上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣1分；檢杳輔助科室的危重癥病人搶救預(yù)案和搶救設(shè)備、藥品的齊備情況:無(wú)危重患者搶救預(yù)案的，每例扣1分；無(wú)搶救設(shè)備的，每例扣2分；無(wú)搶救藥品或搶救藥品已過(guò)期的，每例扣2分；抽杳1名醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者搶救預(yù)案掌握情況，不掌握或掌握不全的每例扣2分.5、（35分）①質(zhì)控制度，科內(nèi)質(zhì)控記錄本，質(zhì)控是否符合標(biāo)準(zhǔn)；②輸血管理制度完善情況；③各項(xiàng)檢驗(yàn)分類(lèi)登記情況④科內(nèi)學(xué)習(xí)記錄情況；檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容是否完善；平診、急診有明確的報(bào)告時(shí)限并嚴(yán)格執(zhí)行上述各項(xiàng)每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣5分6、（8分）①儀器和試劑應(yīng)有專(zhuān)人管理和保管，有運(yùn)行記錄，檢測(cè)儀器應(yīng)有使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)刖性能評(píng)價(jià)的記錄②試劑供應(yīng)途徑正規(guī)，無(wú)“一無(wú)”產(chǎn)品，無(wú)過(guò)期失效試劑；及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑（含校準(zhǔn)品、質(zhì)控品），并有記錄三、放射科醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

重點(diǎn)要求檢杳方法與檢杳內(nèi)谷扣分實(shí)得分質(zhì)量控制（15分）①科室有質(zhì)控小組和負(fù)責(zé)人，質(zhì)控小組由科主任、技術(shù)組長(zhǎng)和護(hù)士組成②建立健全質(zhì)量控制制度；③執(zhí)行省放射診斷質(zhì)量控制中心質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、明確各類(lèi)檢杳質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺1項(xiàng)或1項(xiàng)未貫徹落實(shí)扣5分.2?質(zhì)量制度61分1、（21分）建立健全并落實(shí)各類(lèi)人員職責(zé)及各項(xiàng)安全管理制度包括：各級(jí)醫(yī)師、技術(shù)人員及護(hù)士職責(zé);各項(xiàng)操作規(guī)范；造影劑過(guò)敏預(yù)防和處理預(yù)案及處理規(guī)范（過(guò)敏搶救預(yù)案、物質(zhì)準(zhǔn)備、藥品設(shè)備配備等）；各類(lèi)人員培訓(xùn)和考核制度；放射防護(hù)制度；照片、圖像及相關(guān)資料檔案管理；個(gè)人防護(hù)用品、防火設(shè)備。缺1項(xiàng)或1項(xiàng)未貫徹落實(shí)扣3分。2、（40分）建立并落實(shí)：集體閱片制度；疑難、誤診病例討論制度；影像診斷追蹤隨訪制度；每半年至少召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席會(huì)議；收集臨床科室意見(jiàn)和改進(jìn)工作；科室會(huì)議、學(xué)習(xí)、疑難病例、病例追蹤記錄本、差錯(cuò)事故登記本，要有記錄本可杳。缺1項(xiàng)或1項(xiàng)不符合要求扣4分。3?報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求（15分）建立影像診斷報(bào)告審核制度，診斷報(bào)告由主治以上（含主治醫(yī)師）醫(yī)師審簽（非正常工作時(shí)間除外），實(shí)行報(bào)告雙簽名制度；報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范、準(zhǔn)確、字跡清楚，符合專(zhuān)業(yè)格式、無(wú)漏診、誤診、過(guò)診，無(wú)病變部位錯(cuò)誤；提供報(bào)告。不合要求各項(xiàng)扣5分（扣完為止）4放射防護(hù)（4分）機(jī)房經(jīng)環(huán)保及/或衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)檢測(cè)確認(rèn)符合防護(hù)要求放射設(shè)備定期接受檢測(cè)并達(dá)到相應(yīng)技術(shù)要求放射工作人員必須接受放射防護(hù)培訓(xùn)和體檢；放射警示標(biāo)識(shí)醒目，X線投照工作人員和受檢者放射防護(hù)措施有效/安全。缺1項(xiàng)扣1分。5?？剖夜芾恚?分）放射科統(tǒng)一管理：普放、CT統(tǒng)一管理，人員進(jìn)行輪換。不符合要求扣5分.四、麻醉科/手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

檢杳內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)（總分100）得分一、基本設(shè)備：1、萬(wàn)能手術(shù)床和防壓傷設(shè)備功能良好，配件齊全。2、配有高頻電刀，顯微鏡，心臟監(jiān)護(hù)儀，人工呼吸機(jī)，立式血壓計(jì)及必要的搶救設(shè)備及藥品。3、器械車(chē)，升降器械托盤(pán),輸液架，掛鐘、溫濕度計(jì)等安全潔凈。4、各種墊忱、海棉墊、沙袋墊。5、洗手間要有足夠的水龍頭，配備腳踏式，膝式或感應(yīng)式開(kāi)關(guān)的洗手池及刷手設(shè)備。10分現(xiàn)場(chǎng)查看，內(nèi)容中1點(diǎn)做不到的扣2分。二、規(guī)章制度：1、手術(shù)室工作制度及崗位職責(zé)。2、人員流通程序3、更衣室管理制度。4、參觀手術(shù)室規(guī)則。5、消毒隔離衛(wèi)生制度。6、藥品管理制度。7、精密儀器保管制度,器械物品外借制度。8、杳對(duì)，交接制度。9、特殊感染手術(shù)常規(guī)處理。10、手消毒方法及規(guī)則.20分1項(xiàng)制度不健全扣2分。1人回答不合格扣2分。二、人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的基本要求1、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，熟練使用搶救設(shè)備和掌握復(fù)蘇的搶救技能2掌握各類(lèi)麻醉、搶救藥品的性能、劑量和使用注意事項(xiàng)。3、掌握各類(lèi)物品的物理、化學(xué)消毒方法和無(wú)菌技術(shù)。4、熟悉各種手術(shù)器械、各類(lèi)手術(shù)體位的固定、燈光的調(diào)節(jié)。5、熟練掌握本院所開(kāi)展的各種手術(shù)的配合技能（詢(xún)問(wèn)手術(shù)醫(yī)生）。20分現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)1名麻醉師及護(hù)