高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療培訓(xùn)課件

高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療1.病例介紹12.病例分析23.討論3內(nèi)容2高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療1.病例介紹12.病例分析23.討論3內(nèi)容3高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療病例摘要患者，男，28歲，主因頭暈伴右肢麻木無力20小時(shí)于2011年05月02日10：00入院，查體：BP：160/110mmHg，HR:75次/分鐘，體重110KG,神清，語利，查體合作，右側(cè)中樞性輕面癱，右上肢肌力Ⅴ級，下肢肌力Ⅴ-級，雙側(cè)淺感覺正常，右側(cè)巴氏征（+）。入院NIHSS1分。ESSEN評分3分。4高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療在天津總醫(yī)院診斷腦梗死病史2年，既往高血壓病史2年，口服拜心同+貝那普利等藥物,血壓控制一般，血壓波動在140-180/90-120mmHg左右。個(gè)人史：吸煙10年，每天1-2包，少量飲酒。家族史：家族性高血壓病史。病例摘要5高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療卒中病因相關(guān)檢查血脂血糖高血壓三項(xiàng)其它TG：2.29mmol/L,TC：5.72mmol/LHDL-C：1.17mmol/LLDL-C：3.77mmol/L空腹GLU：4.5mmol/L。糖化血紅蛋白4.7%血管緊張素‖78.8ng/ml，血漿腎素活性5.72ng/ml.hr,醛固酮178.9pg/ml血常規(guī)、肝腎功能、血凝四項(xiàng)、血小板聚集率、超敏CRP及HCY及免疫全項(xiàng)正常6高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療心電圖及超聲檢查胸片、腹部B超未見異常。心電圖：竇性心律。心臟超聲：未見異常。7高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療門診行頭CT（2010-5-2）：提示左側(cè)基地節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死影像學(xué)檢查8高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療腦血管檢查頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動脈管徑正常，內(nèi)膜毛糙，內(nèi)中膜略增厚，右側(cè)頸總動脈內(nèi)-中膜厚均1.0mm，左側(cè)頸總動脈內(nèi)-中膜厚均1.1mm椎動脈未見異常。9高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療腦血管檢查TCD：右側(cè)大腦中動脈流速稍快

10高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療1.病例介紹12.病例分析23.討論3內(nèi)容12高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療診斷●分類：急性腦梗死●病因診斷：穿支動脈閉塞●發(fā)病機(jī)制：脂質(zhì)玻璃樣變性●風(fēng)險(xiǎn)評估：高危（Essen：3分）●其他診斷：高血壓病高脂血癥13高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療規(guī)范化的治療路徑根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化選擇缺血性卒中調(diào)脂調(diào)節(jié)血壓血糖等其他:中藥等溶栓抗血小板抗凝腦梗死>4.5h，NIHSS評分1分，不予溶栓波立維75mgQD無主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤、房顫等證據(jù)，不推薦阿托伐他汀40mg/qn抗氧化修飾：普羅布考500mgbid發(fā)病時(shí)間超過24小時(shí)后控制血壓，血糖：正常，不處理中藥改善腦循環(huán)，促進(jìn)腦代謝，清除自由基14高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療降壓藥物如何選擇？方案1：CCB+ACEI方案2：CCB+ACEI+β受體阻滯劑方案3：CCB+ACEI+利尿類該患者以上效果均差方案4：CCB+ARB+利尿類（非洛地平+安博諾）患者住院期間監(jiān)測血壓在120-130/82-95mmHg

15高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療1.病例介紹12.病例分析23..討論3內(nèi)容16高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療穿支動脈疾病心源性大動脈粥樣硬化其他病因病因不確定纖維樣壞死微小動脈瘤脂質(zhì)玻璃樣變性缺血性卒中高血壓、長期吸煙、高脂血癥、體力活動少病因危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制控制危險(xiǎn)因素針對病因治療針對發(fā)病機(jī)制治療控制血壓、戒煙、降血脂，加強(qiáng)活動抗血小板、他汀抗血小板、他汀主動脈弓顱內(nèi)外大動脈17高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療腦卒中病人的二級預(yù)防◆（中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010）推薦意見：對于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到130/80mmHg，◆該患者給予非洛地平+安搏諾控制血壓。18高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)介入治療缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙、顱內(nèi)外動脈狹窄的證據(jù)腦卒中/TIA預(yù)防危險(xiǎn)分層及他汀干預(yù)策略啟動他汀的LDL-C危險(xiǎn)分層高危>2.1mmol/l

(80mg/dl)他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值強(qiáng)化降脂強(qiáng)化降脂立即啟動標(biāo)準(zhǔn)降脂極高危Ⅱ>2.1mmol/l(80mg/dl)或降低40%極高危Ⅰ>2.6mmol/l(100mg/dl)>2.6mmol/l(100mg/dl)或降低幅度30-40%臨床描述19高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療根據(jù)指南推薦意見：使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-c水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30％-40%(I級推薦，A級證據(jù)）。故給予阿托伐他汀降脂治療腦卒中病人的二級預(yù)防20高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療其它缺血性卒中或TIA腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的

分層用藥只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件伴不穩(wěn)定心絞痛伴無Q波心肌梗死臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險(xiǎn)分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林21高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療腦卒中病人的二級預(yù)防ESRS:EssenStrokeRiskScoreEssen卒中風(fēng)險(xiǎn)量表危險(xiǎn)因素分值<65歲065~75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往MI1其他心血管疾病（除外心房顫動和MI）1PAD1吸煙者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值（9分）3≥3分為高?；颊撸渲酗L(fēng)險(xiǎn)>4%/年ESSEN評分為3分，顯示為高危，故給予波立維75mg/QD治療。22高血壓病例缺血性卒中一例診療和治療防治動脈粥樣硬化性卒中的基石Antiplatelet抗血小板藥Statins他汀Antihypertensi