開放性脛骨骨折治療指南

開放性脛骨骨折治療指南JBJS綜述：開放性脛骨骨折治療指南更新-|+開放性脛骨干骨折非常常見(jiàn)，但其處理起來(lái)對(duì)于骨科醫(yī)生仍是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)，針對(duì)其治清創(chuàng)是處理開放性脛骨骨折標(biāo)準(zhǔn)方案，不過(guò)近期的一些作為全身系統(tǒng)抗生素應(yīng)用的輔助可降低感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于III型損傷效果明并不是最終的固定方式，不過(guò)短期使用(少于28天)可作為更嚴(yán)重創(chuàng)傷治療的緩兵之對(duì)的主要長(zhǎng)骨骨折，特別是以年輕男性為主。不過(guò)，多達(dá)24%(523例骨折中的123例)脛骨干骨折為開放性損傷，僅次于開放性骨折最多見(jiàn)放性脛骨骨折中有相當(dāng)大一部分患者伴有嚴(yán)重的軟組織損傷(GustoAndersonIII同時(shí)，摔倒是第二見(jiàn)原因，不過(guò)也有少部分運(yùn)放性損傷，由于這類患者感染風(fēng)險(xiǎn)、骨不連及傷口并緊急處理。詢證干預(yù)可提高患者預(yù)后，意義重大。雖折的治療，但是外科干預(yù)的某些重要方面還是模棱兩 n多問(wèn)題存在爭(zhēng)議。早期手術(shù)的真正緊迫洗液的量、常規(guī)生理鹽水是否需含有或不含添加劑(防腐劑，抗生素及肥皂液)都是百家，但是支持這一結(jié)論IIIMETA中得到驗(yàn)證，該META分析匯集14項(xiàng)前瞻性和回顧性研延遲清創(chuàng)和早期清創(chuàng)并不影響患者術(shù)后感染率，本研究中的早期清創(chuàng)及9例開放性脛骨骨干骨折的研究顯示有42%的患者在到達(dá)醫(yī)小時(shí)。與延遲處理有關(guān)的因素有患者自身的因素(如嚴(yán)重的據(jù)支持，沖洗清創(chuàng)到底是在6小時(shí)內(nèi)還是6小時(shí)以后認(rèn)識(shí)到延遲清創(chuàng)對(duì)于損傷嚴(yán)重程度較輕的患者(I型)就比較合適。的選擇還未有一個(gè)全球性的公認(rèn)結(jié)果。雖然目前主流的沖洗方式是單獨(dú)只有71%的受訪者支持這一做法。GustiloandAndersonIIIIII型骨折的建議沖洗液量分別為3L、洗技術(shù)的一些隨機(jī)性臨床實(shí)驗(yàn)為認(rèn)識(shí)這些沖洗技術(shù)的相對(duì)有效性提供了更深入Anglen11例脛骨骨干骨折)，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是使用含有橄欖皂液或是抗生素(桿菌肽)的沖洗液進(jìn)傷口愈合失敗率較高。開放性創(chuàng)傷液體沖洗(Flui2500例患者，對(duì)高壓沖洗VS低壓沖洗和沖洗球生理鹽水沖洗VS例患者結(jié)果表明低壓沖洗可以降低因感染、骨不連、傷口愈合問(wèn)題導(dǎo)性脛骨骨干骨折進(jìn)行處理特殊沖洗液或者沖洗壓力的選性應(yīng)用ne上的一篇隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)綜述指出，對(duì)于開放性骨折患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)達(dá)59%，同時(shí)指出，每13例患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素就有1例急性感染科生素應(yīng)用時(shí)間以及最佳的抗生素治療方案的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)還很少。應(yīng)用是降低感染風(fēng)險(xiǎn)的最重要措施。在一項(xiàng)有超過(guò)1100例開放性骨折的病后超過(guò)3小時(shí)應(yīng)用抗生素造成感染的風(fēng)險(xiǎn)是創(chuàng)傷后3小時(shí)內(nèi)感染風(fēng)GustiloandAnderson型中的I型還是II型開放性骨仍需要進(jìn)行抗生素覆蓋性應(yīng)用24小時(shí)。對(duì)于III型開放性骨折，需。Dellinger，比較抗生素預(yù)防性應(yīng)用1天與抗生素預(yù)III型或是更嚴(yán)重的損傷，延長(zhǎng)抗生素應(yīng)用時(shí)間并不對(duì)于抗生素種類的選擇，大量證據(jù)支持對(duì)于所有開放性骨折都應(yīng)應(yīng)用抗革蘭氏陽(yáng)性菌的抗生素，除非有用藥禁忌癥(如感染)，一般使用一代頭孢類抗生素即可。多和慶大霉素預(yù)防性應(yīng)用治療III型開放性骨折可顯著降低感染率(環(huán)丙沙星感染率31%，聯(lián)合使用頭孢孟多和慶大霉素感染率%)。需要注意的是該研究中的III型。Sorger研究中并沒(méi)有獲得同樣低的感染率，其III型骨折患者(樣本量為20例)使用頭孢唑啉和慶大霉素預(yù)防性應(yīng)用后感染率為10%到25%。其他種類III開放性骨折也經(jīng)歷了一系列隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)探索。Johnson等人的一項(xiàng)早期研究就旨在評(píng)估單獨(dú)使用第三代頭孢類抗生素(如頭孢噻肟)處GustiloandAndersonIIII型開放性脛骨骨折的效果，盡管結(jié)果顯示III折預(yù)防感染的效果要高于使用頭孢唑啉(感染率：頭孢噻肟VS%)，由于該研究只納入27例III行開放性骨折患者，因而其效應(yīng)Vasenius同事在一項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)中重點(diǎn)研究了覆蓋革蘭氏陰性菌抗生素在處理III預(yù)防性應(yīng)用III開放性骨折時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素與第。不過(guò)，對(duì)以上所提的各類研究的理解認(rèn)識(shí)上，的一點(diǎn)點(diǎn)變化就導(dǎo)致結(jié)果朝著其他方向甚至andAndersonIII型用抗生素一代頭孢類抗生素素聯(lián)合氨基糖苷生素泛關(guān)注，如負(fù)載抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylatePMMA)骨水泥珠可在目標(biāo)部位穩(wěn)定釋放抗生素。Ostermann例開放性骨折患者的回顧性研究表明，與單獨(dú)全身系統(tǒng)性應(yīng)妥布霉素浸漬的骨水泥珠聯(lián)合全身系統(tǒng)應(yīng)用抗生素可顯著降低III型開放性骨折的感染率(無(wú)論是急性感染還是慢性感染)，單獨(dú)全身系統(tǒng)性不顯著，不過(guò)，近期一項(xiàng)納入21項(xiàng)研究的META分析指抗生素應(yīng)用聯(lián)合全身系統(tǒng)性抗生素使用可以顯著降低下肢的深部感染風(fēng)險(xiǎn)，研究治療的各型開放性脛骨骨折，這其中對(duì)于III型開放性骨折的效果，與單獨(dú)全身系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染相比，局部應(yīng)用抗生素聯(lián)合全身系統(tǒng)抗穩(wěn)定技術(shù)開放性脛骨骨折可使用的骨折穩(wěn)定技術(shù)有內(nèi)固定和外固定。內(nèi)固定通過(guò)鋼板(如動(dòng)力加壓鋼板或有限接觸動(dòng)力加壓鋼板)或髓內(nèi)釘。外固定可作為最終固定方式或是臨時(shí)固定方式 (如二期內(nèi)固定之前臨時(shí)固定)。開放性骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療在過(guò)去的幾十年里有了長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，現(xiàn)在所報(bào)導(dǎo)的是這類骨折穩(wěn)定技術(shù)的最新進(jìn)展。使用鋼板治療開放性脛骨骨折有足夠的生物學(xué)和臨床證據(jù)支持。第一，外固定架笨重并且對(duì)于患者來(lái)說(shuō)不方便。在所有的內(nèi)固定設(shè)備中，鋼板只是暴露骨膜，但并不增加對(duì)骨的進(jìn)一步損傷(特別是高級(jí)別的開放性骨折)，而髓內(nèi)釘?shù)拇蛉霑?huì)破壞骨內(nèi)的血供，并可能導(dǎo)生的感染性骨不連的可能。大部分臨床研究不贊成鋼。VanderLinden和Larsson對(duì)100例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)比較AO鋼板(ArbeitsgemeinschaftfurOsteosynthesefragenAO)與保守治療的差別，每組只有6例患者性骨折。研究指出使用鋼板治療開放性骨折組的愈合時(shí)間將近為保守治療組的兩6例使用鋼板治療開放性骨折的患者中，只有兩例患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。值得注Bach和Hansen對(duì)59例II型和III型開放性脛骨骨干骨折患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)臨床機(jī)分配至使用半釘?shù)耐夤潭芙M或是使用鋼板的AO鋼板內(nèi)固定2%vs7%)均高于使用外固定架組。外固定架組針道感染率較低(10%)，不過(guò)畸形愈合率較高(10%vs4%)。Clifford及其同事對(duì)97例鋼板固定骨折患者(97例患者中有60例未II型或III染出現(xiàn)在III型開放性骨折鋼板內(nèi)固定后。11例患者僵硬。該篇文章的上下文語(yǔ)境并不支持在處理開放性骨折時(shí)內(nèi)固定可以避免對(duì)軟組織和骨膜的進(jìn)一步損傷，同時(shí)使用髓內(nèi)釘可使患者術(shù)后及早下VS內(nèi)釘KakarTornetta項(xiàng)前瞻性縱向隊(duì)列研究評(píng)估采用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療的143例IIII折。所有骨折均接受沖洗、清創(chuàng)及在術(shù)后兩周內(nèi)閉合創(chuàng)組織感染率(3%)及內(nèi)固定失敗率%)均較低。雖然該研究缺少之前引用的關(guān)于鋼板的結(jié)果要好很多。但是，研究者同時(shí)發(fā)21%)、膝關(guān)節(jié)疼痛(20%)及骨折部位雖然愈合但仍然疼痛(21%)的InanIIIA形外固顯示非擴(kuò)髓脛骨髓內(nèi)釘愈合時(shí)間短，膝關(guān)節(jié)攣縮發(fā)及非擴(kuò)髓脛骨髓內(nèi)釘?shù)男Ч?，結(jié)果顯示使用髓內(nèi)釘時(shí)骨，不過(guò)兩組感染率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外一項(xiàng)系定架的效果，其結(jié)果同樣指出使用髓內(nèi)釘?shù)脑俅问中g(shù)率折愈合時(shí)間短，髓內(nèi)釘?shù)氖褂?不論是擴(kuò)髓或是非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘)效果要比鋼板和外固定架可以使得插入的髓內(nèi)釘直徑更粗，與骨力損傷及血管的物理性破壞，擴(kuò)髓破壞了骨內(nèi)膜的血保留。髓內(nèi)釘?shù)囊饬x也就更重要了。再者，由于擴(kuò)髓時(shí)的熱損。Bhandari行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧，納入兩項(xiàng)對(duì)于開放性脛骨骨干骨折的治療時(shí)擴(kuò)的研究。研究結(jié)果未能明確擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓到底哪者更有利于開放性GustiloandAndersonIII型骨折。結(jié)果顯示擴(kuò)髓髓內(nèi)釘更適合應(yīng)用于閉合統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因而，對(duì)于脛骨骨干骨折時(shí)究竟是選擇擴(kuò)髓還是非擴(kuò)明確的結(jié)論。由于目前支持外固定技術(shù)優(yōu)于髓內(nèi)釘?shù)淖C據(jù)較少，同時(shí)由于給患者帶來(lái)的一些不便及針道感染的發(fā)生率居高不下使得外固定并不受到青睞。但是，對(duì)于某些特定的損傷，外固定還AA外固定架這一觀點(diǎn)可能起到顛覆性的作用。理嚴(yán)重脛骨骨干骨折伴污染及周圍軟組織破壞的損傷時(shí)扮演開放性脛骨干骨折使用外固定架臨時(shí)固定繼而使用髓內(nèi)Bhandari行了一項(xiàng)回顧性研究，對(duì)脛骨和股骨骨折先使用外固定架臨時(shí)固定價(jià)。該項(xiàng)研究中的大多數(shù)脛骨骨折為開放性骨折，發(fā)現(xiàn)脛骨骨干骨折短時(shí)間外固定架固定(如少于四周)降低感染的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)83%。脛骨干骨折去除外固定架后，間隔一段時(shí)間后(如少于兩周)再進(jìn)行髓內(nèi)釘置入看降低感染的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)8固定架后盡可能快地行髓內(nèi)釘固定術(shù)，由于擔(dān)心針道感染的雖然在一些特殊情況下傷口需早期閉合，但開放性脛骨骨干骨折創(chuàng)面閉合的合適時(shí)間依然眾說(shuō)紛紜。Hohmann等人進(jìn)行了一項(xiàng)包含95例開放性脛骨骨折(I型到III型)的回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行早期創(chuàng)面閉合的患者(平均感染率4%)和延遲創(chuàng)面閉合的患者 (創(chuàng)面平均閉合時(shí)間為初期清創(chuàng)后9天，平均感染率2%)其感染率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意面早期閉合創(chuàng)面的患者納入標(biāo)準(zhǔn)非常嚴(yán)格，這12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)、早期穩(wěn)定固定肢體、皮膚對(duì)合無(wú)張IIIIA脛骨骨折如果軟組織情況可以無(wú)張力閉合并且患抗生素應(yīng)用，早期閉合創(chuàng)面的效果還是比較理想的。清轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)肌肉皮瓣覆蓋，而脛骨遠(yuǎn)端三分之一采用游離皮瓣覆蓋。Yazar等人所做的一項(xiàng)包含174例脛骨遠(yuǎn)端三分之一開放性骨折患者的研究指出，愈合率及感染率上與游離筋膜皮瓣效果相當(dāng)。多者生理鹽水浸泡敷料覆蓋，該研究中的患者有42%為脛骨骨骨骨折皮瓣閉合時(shí)間盡量不晚于傷后7天，因?yàn)榘Y發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)越來(lái)越大。近期一項(xiàng)回顧性研究評(píng)價(jià)開一篇匯集七項(xiàng)研究結(jié)果(包括六項(xiàng)專門討