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文檔簡(jiǎn)介

技術(shù)審核申請(qǐng)書 ㈠醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本及副本復(fù)印件(需復(fù)印全部?jī)?nèi)容);㈡開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的主要技術(shù)人員資質(zhì)證明(包括《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《醫(yī)師職稱證書》、最高學(xué)歷證書、及相關(guān)培訓(xùn)證書)的復(fù)印件;㈢本機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)技術(shù)的醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告;㈣本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單(包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職稱等情況);㈤與本技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施;名稱性質(zhì)醫(yī)院等級(jí)單位地址郵政編碼責(zé)人電子郵箱電子郵箱總占地面積□綜合性醫(yī)院□??漆t(yī)院其□全民所有制□股份制□民營(yíng)聯(lián)系電話聯(lián)系電話手機(jī)號(hào)辦公電話傳真手機(jī)號(hào)辦公電話傳真平床位數(shù)張人員方米人?二、主要技術(shù)人員情況副高級(jí)職稱副高級(jí)職稱11碩士2姓名性出生年學(xué)歷、學(xué)別月位陳翠紅女1970大學(xué)王青女1985碩士研究7月生王娟女1985碩士研究年8月生王瑩女1988年大學(xué)正副高高級(jí)級(jí)職職稱稱2師師師初級(jí)職稱2消化內(nèi)科消化內(nèi)科高中初級(jí)級(jí)級(jí)職職職稱稱稱164間2年數(shù)主要人員情總計(jì)人數(shù)學(xué)歷學(xué)位121年11月曹更福師長(zhǎng)消化姓名位專業(yè)月務(wù)內(nèi)鏡陳翠紅性大學(xué)職2.本技術(shù)項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)(進(jìn)修)情況b)地點(diǎn):菏澤市立醫(yī)院c)指導(dǎo)醫(yī)師:吳衛(wèi)東f)其他需說(shuō)明情況:3.專業(yè)工作簡(jiǎn)述(含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況):大夫7長(zhǎng)消化內(nèi)鏡姓名王青性位生2.本技術(shù)項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)(進(jìn)修)情況f)其他需說(shuō)明情況:3.專業(yè)工作簡(jiǎn)述(含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況):自2012年化內(nèi)鏡王娟性生姓位專名學(xué)業(yè)術(shù)項(xiàng)目的專業(yè)工作5.本技術(shù)項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)(進(jìn)修)情況h)地點(diǎn):徐州i)指導(dǎo)醫(yī)師:吳克儉l況:碩士研究生期間在老師指導(dǎo)下開始從事本技術(shù)工作.姓姓名王瑩性別女出生年月1988年位專業(yè)大學(xué)學(xué)專長(zhǎng)消化內(nèi)鏡8.本技術(shù)項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)(進(jìn)修)情況n)地點(diǎn):定陶縣人民醫(yī)院o)指導(dǎo)醫(yī)師:吳成燦r)其他需說(shuō)明情況:9.專業(yè)工作簡(jiǎn)述(含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況):自2012年在老師指導(dǎo)下開始從事本技術(shù)工作獨(dú)立病區(qū)1個(gè)獨(dú)立病床其它場(chǎng)所情況(包括專用實(shí)驗(yàn)室等)③名稱儲(chǔ)鏡室;1560張總面積55設(shè)備;應(yīng)有設(shè)備器的目技術(shù)開展情況物間年10備注(存房類3人)數(shù)數(shù)房張類(1—3姓名性學(xué)職專業(yè)姓名性歷務(wù)專業(yè)項(xiàng)目例學(xué)職年限數(shù)位稱房類參與項(xiàng)姓名性出學(xué)職專業(yè)從事參與本目相關(guān)別生歷務(wù)專業(yè)項(xiàng)目例人員年學(xué)職年限數(shù)(1—月位稱3人)房件(主要相關(guān)(1—姓名性學(xué)職專業(yè)姓名性歷務(wù)專業(yè)項(xiàng)目例學(xué)職年限數(shù)位稱①房件(主類位稱數(shù)②房件(主 類數(shù),縮短病情.高、效果好、安全度高,因此該技術(shù)得到了廣大胃腸病患者的歡食管異物上消化道出血2)懷疑有休克或消化道穿孔等危重患者;3)患有精神疾病,不能配合內(nèi)鏡檢查者;4)消化道急性炎癥,尤其是腐蝕性炎癥患者;5)明顯的胸腹主動(dòng)脈瘤;6)腦卒中患者。6。質(zhì)量控制措施(一)嚴(yán)格遵守消化內(nèi)科診療規(guī)范、消化內(nèi))消化內(nèi)鏡診療技術(shù)開展由具有消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定,實(shí)施按照三級(jí)診療管理的內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定,術(shù)者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施,術(shù)后制訂合理的治療與管理方案.(三)實(shí)施消化內(nèi)鏡手術(shù)前,應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及(四)加強(qiáng)消化內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理,建立健全消化內(nèi)鏡診療后隨訪制度,并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。2:、進(jìn)食順利,未發(fā)現(xiàn)阻塞癥狀.8。與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較(風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用、療9。完成相應(yīng)的臨床試驗(yàn)研究情況(有安全、有效的結(jié)果):安全9.近3年相關(guān)業(yè)務(wù)是否有不良記錄:無(wú)?七、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)意見年年月日聲聲明本醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)對(duì)所申報(bào)技術(shù)進(jìn)行臨床應(yīng)用能力審核。申報(bào)過(guò)程中,將嚴(yán)格按照有關(guān)要求按時(shí)、完整、真實(shí)報(bào)送有關(guān)資料、數(shù)據(jù)。承諾所提供資料、數(shù)據(jù)真實(shí)、有效,愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。技術(shù)項(xiàng)目負(fù)

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