廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記申請(qǐng)表

#/4廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記申請(qǐng)表所屬區(qū)（單位填寫）：所屬單位社保編號(hào)（單位填寫）： 所屬單位名稱（單位填寫）：參保人信息人姓名個(gè)人（社保）編號(hào)大證件類型口身份證 □護(hù)照 □港澳臺(tái)通行證 □其他 （請(qǐng)注明 ）大證件號(hào)碼學(xué)籍號(hào)nnnnnnnnnn大性別□男 □女大民族火出生日期0 月 日大戶籍所屬區(qū)大戶口性質(zhì)□本地非農(nóng)業(yè)戶口 □本地農(nóng)業(yè)戶口大戶口所在地叫籍） 省 市區(qū) 街道鎮(zhèn) 居委村 合作社大居住地址聯(lián)系人火手機(jī)號(hào)碼□有變□□口口改口大個(gè)人身份（單選，請(qǐng)打口 ）學(xué)齡前兒童 （未滿周歲本市戶籍兒童 ）000000 （本市戶籍，周歲至周歲，本市非在校就讀居民 ）中小學(xué)生 （在本市中小學(xué)校全日制就讀學(xué)生 ）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民 （男滿周歲至周歲，女滿周歲至周歲的本市戶籍非從業(yè)居民 ）老年居民 （男年滿周歲以上，女年滿周歲以上的本市戶籍居民 ）城居免繳人員（由民政或殘聯(lián)街道部門工作人員填寫，可多選，請(qǐng)打口）最低生活保障對(duì)象 □低收入困難家庭成員孤兒 □城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員農(nóng)村五保供養(yǎng)人員 □社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員持證重度殘疾0 □三四級(jí)精神或智力殘疾人享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象 □因公犧牲或病故人民警察的遺屬持證計(jì)劃生育特殊困難家庭成員大參加城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度★如新生兒從出生到辦理參保登記時(shí)跨年和年的，需在出生個(gè)月（指自然月，口出生當(dāng)月，下同）內(nèi)同時(shí)參加及兩個(gè)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并繳費(fèi)，方可追溯待遇。新生兒監(jiān)護(hù)人簽名：□年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（口）□年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（口）如為出生個(gè)月內(nèi)的新生兒，選擇是否追溯從出生之日起00000 ?□是口□大銀行扣費(fèi)賬戶信息★請(qǐng)?zhí)顖?bào)廣州市行政區(qū)域內(nèi)網(wǎng)點(diǎn)開戶的個(gè)人活期結(jié)算賬戶，以確保銀行扣費(fèi)成功。因填報(bào)信用卡、對(duì)賬本等不可扣費(fèi)的賬戶，或因填報(bào)非本市賬戶、賬戶信息錯(cuò)誤、賬戶凍結(jié)、注銷、掛失、鎖定、余額不足等原因，導(dǎo)致銀行無(wú)法及時(shí)扣費(fèi)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不承擔(dān)任何責(zé)任。 “*”、“”等字符請(qǐng)勿填寫。戶名:開戶行銀行賬:號(hào)：大選擇社?？òl(fā)卡銀行（如已領(lǐng)取社?？▌t無(wú)需選擇）□光大銀行 □農(nóng)業(yè)銀行 □廣州銀行 □ODDO □工商銀行□ODDO □中國(guó)銀行 口交通銀行 □招商銀行 □廣州農(nóng)商銀O參保人（監(jiān)護(hù)人）確認(rèn)本人已詳細(xì)閱讀本表及背面的填表說明及居民醫(yī)保參保須知，并了解居民醫(yī)保的就醫(yī)管理、待遇享受等相關(guān)政策，并承諾上述填寫信息真實(shí)、準(zhǔn)確，如有虛假，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。參保人口監(jiān)護(hù)人）簽名： 日期：年月日

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核街道口鎮(zhèn)口民政殘聯(lián)街道口鎮(zhèn)）公共服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人簽名：日期：（公章）經(jīng)辦人簽名：日期：（公章）【填表說明】.本申請(qǐng)表用于本市戶籍居民以個(gè)人身份辦理城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)時(shí)使用。以集體經(jīng)濟(jì)組織、村民委員會(huì)、各類學(xué)校、幼兒園等單位統(tǒng)一辦理參保登記的，需填報(bào)增員表及提交電子表格，不使用本申請(qǐng)表。.本申請(qǐng)表一式兩聯(lián)（復(fù)寫），第一聯(lián)交業(yè)務(wù)受理部門留存，第二聯(lián)交參保人留存。打“*”項(xiàng)目為必填項(xiàng)。.所屬區(qū)、所屬單位編號(hào)、所屬單位名稱由街道（鎮(zhèn)）或民政、殘聯(lián)部門填寫。.戶籍所屬區(qū)：荔灣區(qū)、越秀區(qū)、海珠區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、天河區(qū)、南沙區(qū)、番禺區(qū)、花都區(qū)、從化區(qū)、增城區(qū)。.戶口性質(zhì)：本地非農(nóng)業(yè)戶口（本地城鎮(zhèn)）、本地農(nóng)業(yè)戶口（本地農(nóng)村）。.新參保人員可自行選擇社?？òl(fā)卡銀行，已有社?？ɑ蜥t(yī)?？ǖ娜藛T不用選擇。社?？ㄖ瓶ㄣy行一旦選定兩年內(nèi)不得更改。社?？òl(fā)卡銀行為：光大銀行、農(nóng)業(yè)銀行、廣州銀行、廣發(fā)銀行、工商銀行、中國(guó)銀行、建設(shè)銀行、交通銀行、招商銀行、廣州農(nóng)商銀行等家銀行。.銀行扣費(fèi)賬戶信息中的開戶行可選擇工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、中國(guó)銀行、建設(shè)銀行、廣發(fā)銀行、郵儲(chǔ)銀行、交通銀行、光大銀行、中信銀行、華夏銀行、興業(yè)銀行、浦發(fā)銀行、招商銀行、民生銀行、平安銀行、華興銀行、南昌銀行、南粵銀行、廣州銀行、東莞銀行、渤海銀行、華潤(rùn)銀行、廣州農(nóng)商銀行、廣東省農(nóng)村信用社聯(lián)合社、廣州花都稠州村鎮(zhèn)銀行股份有限公司等家銀行。.新生兒出生個(gè)內(nèi)參保繳費(fèi)的，可追溯自出生之日起的醫(yī)保待遇。如新生兒從出生到辦理參保登記時(shí)跨年和年的，需在出生個(gè)月內(nèi)辦理年度及年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記并足額繳納醫(yī)保費(fèi)，方能按規(guī)定享受從出生之日起的醫(yī)保待遇；如僅勾選年度的，視為放棄追溯年度相關(guān)待遇，從繳費(fèi)到賬次月起享受年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇?！纠U費(fèi)須知】.廣州市醫(yī)保局委托相關(guān)銀行代為征收居民醫(yī)保費(fèi)。參保人應(yīng)確保在銀行劃扣費(fèi)用前，在其申報(bào)的銀行扣費(fèi)賬戶中備足款項(xiàng)，市醫(yī)保局將在繳費(fèi)期內(nèi)劃扣居民醫(yī)保費(fèi)。.續(xù)保人員無(wú)需重新辦理參保登記手續(xù)，如參保人無(wú)其他書面變更，視為授權(quán)在繳費(fèi)期內(nèi)從參保人申報(bào)的銀行扣費(fèi)賬戶中劃扣居民醫(yī)保費(fèi)。如參保人不再參加下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，需于月日前到原參保登記機(jī)構(gòu)辦理停保手續(xù)。.如因填報(bào)非個(gè)人活期結(jié)算賬戶、賬戶信息有誤、賬戶狀態(tài)不正常或余額不足等導(dǎo)致扣費(fèi)失敗、并超過繳費(fèi)期的，市醫(yī)保局將不再劃扣費(fèi)用，其后果由參保人自負(fù)。.居民醫(yī)保費(fèi)按年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性足額繳納，一經(jīng)繳納，不予退還。.個(gè)人基本信息或銀行賬戶如發(fā)生變化，請(qǐng)及時(shí)到原參保登記機(jī)構(gòu)辦理更改，因未及時(shí)變更資料導(dǎo)致的后果由個(gè)人承擔(dān)。若個(gè)人身份變更，從下一年度按變更后身份享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。.為確保在辦理參保登記當(dāng)月扣費(fèi)成功，請(qǐng)于每月最后個(gè)工作日前辦理參保登記業(yè)務(wù)。年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)元人（從化區(qū)居民元人）；年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)元人?！揪歪t(yī)憑證說明】社（醫(yī)）保卡是城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)享受醫(yī)保待遇的憑證，非個(gè)人原因未領(lǐng)取到社?？ǖ?，可憑辦理參保