惡液質(zhì)的護(hù)理

惡液質(zhì)的護(hù)理惡液質(zhì)的定義：惡液質(zhì)是所有生理功能的衰竭。原發(fā)惡液質(zhì)：是以食欲下降、非脂肪物質(zhì)消耗和新陳代謝異常為特征的一種綜合癥繼發(fā)惡液質(zhì)：表現(xiàn)為功能性營(yíng)養(yǎng)攝入不足（吸收不良和梗阻）或治療相關(guān)毒性引起的體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良

厭食癥：食欲下降，繼而食物攝入減少惡液質(zhì)的表現(xiàn)早期進(jìn)行性體重下降，貧血，低蛋白血癥等晚期疼痛，呼吸困難，多器官功能衰竭護(hù)理診斷睡眠形態(tài)紊亂與疾病引起的不適有關(guān)。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等軀體移動(dòng)障礙

與體力和耐力降低有關(guān)自理缺陷與體力和耐力降低有關(guān)皮膚受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)營(yíng)養(yǎng)不足與機(jī)體代謝率有關(guān)焦慮對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān)惡液質(zhì)患者生化代謝異常糖代謝血糖代謝下降，糖原儲(chǔ)存減少，糖異生增加，胰島素抵抗脂肪代謝脂蛋白脂肪酶活性及脂肪儲(chǔ)存下降，脂解作用增強(qiáng)，血清甘油三酸脂水平下降，外源性甘油三酯利用較差蛋白代謝骨骼肌合成代謝減弱，分解代謝及蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換增強(qiáng)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡細(xì)胞因子代謝包括腫瘤壞死因子，il-1，il-6，ifn，白血病抑制因子等惡液質(zhì)的負(fù)面影響

1．營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、惡液質(zhì)常是腫瘤病人死亡的重要原因；對(duì)病人心理、生理產(chǎn)生多種負(fù)面影響；對(duì)病程的顯著影響；對(duì)治療成功及治療耐受力的負(fù)面影響，對(duì)病人心理及生理的影響：體能指標(biāo)下降；自我照顧及活動(dòng)能力降低；焦慮和抑郁增加；對(duì)治療的信心降低；參與勞動(dòng)和創(chuàng)造能力下降；與朋友和家庭的交流減少。

2．對(duì)治療費(fèi)用的影響：有營(yíng)養(yǎng)不良，體重減輕及惡液質(zhì)的病人平均住院時(shí)間是營(yíng)養(yǎng)良好病人的2倍；直到出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良才給予治療將會(huì)增加治療費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)；及早對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)，可使住院時(shí)間縮短24%；

3．對(duì)預(yù)后及生存期的影響：已證明嚴(yán)重體重下降是生存時(shí)間縮短的一個(gè)重要預(yù)后因素；1980年，ECOG分析了3047例病人，認(rèn)為體重減輕的病人的中位生存期明顯較無(wú)體重減輕的病人短；且各類腫瘤均如此；即使是很少的體重減輕（<5%基礎(chǔ)體重），也是預(yù)后不良的指標(biāo)…導(dǎo)致惡液質(zhì)的高危人群1

體重嚴(yán)重丟失：如低于理想體重20％以上，6個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)10％，1個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)5%。

2.

嚴(yán)重高代謝狀態(tài)：如高熱、大面積燒傷、嚴(yán)重?cái)⊙Y、重度骨折及惡性腫瘤等。

3.

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)素丟失增加：如腸瘺、開放性創(chuàng)傷、長(zhǎng)期失血、潰瘍滲出、嚴(yán)重腹瀉及嘔吐等。

4.

難以控制的慢性消耗性疾病：如糖尿病、心腦管疾病、慢性肺病、艾滋病、肝病、腎病、風(fēng)濕病等。

5.

胃腸道疾患或手術(shù)：如吸收不良、短腸綜合征、胃腸道瘺、重癥胰腺炎等

6.

使用某些藥物或治療：如放療、化療等

惡液質(zhì)的診斷通過(guò)疾病史、多種臨床表現(xiàn)、指標(biāo)或綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)均可了解患者的營(yíng)養(yǎng)耗竭惡病質(zhì)狀態(tài)。但各種單一指標(biāo)均僅代表某一臟器或組織的功能，并不能代表全身的功能情況。比如近期體重非自主減少是營(yíng)養(yǎng)不良最重要的指標(biāo)之一，但應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟功能的測(cè)定指標(biāo)，如握力、血漿蛋白等。當(dāng)短期內(nèi)體重減少超過(guò)10%，同時(shí)血漿白蛋白<30g/l時(shí)，可作為判定病人存在嚴(yán)重的蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良的參考證據(jù)。而單獨(dú)靠血漿白蛋白<30g/l則可以作為重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的參考，但要同時(shí)考慮其肝腎功能是否正常。同時(shí)影響血漿白蛋白濃度的因素主要包括：①白蛋白的合成速度；②白蛋白的容量及分布空間的大小；③白蛋白分解代謝的速率；④有否存在大量白蛋白丟失；⑤是否出現(xiàn)體液分布狀態(tài)的大的改變等等。比如在癌癥等高度應(yīng)激狀態(tài)下，白蛋白的合成代謝降低，而分解代謝增加。燒傷、腎臟病變及其他可引起蛋白質(zhì)丟失的疾病均可造成白蛋白丟失。此外，氮平衡(nitrogrn

balance,

NB)也是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的較可靠與常用指標(biāo)。一般食物蛋白質(zhì)的氮的平均含量為16％。若氮的攝入量大于排出量，為正氮平衡(positive

nitrogen

balance)；

若氮的攝入量小于排出量，為負(fù)氮平衡(negative

nitrogen

balance)；若攝入量與排出量相等，則維持氮的平衡狀態(tài)(nitrogen

equilibrium)，表示攝入的蛋白質(zhì)量可滿足基本要求。惡液質(zhì)的治療營(yíng)養(yǎng)支持1營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)分解代謝的改善見(jiàn)效甚微，但可起到預(yù)防進(jìn)一步惡化的作用。惡病質(zhì)患者開始營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首先恢復(fù)細(xì)胞功能；然后逐步補(bǔ)充機(jī)體丟失的組織。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)包括三部分：生理需要量、近期累積營(yíng)養(yǎng)消耗量，以及疾病恢復(fù)與組織合成所需額外的能量、蛋白質(zhì)與其它營(yíng)養(yǎng)素。營(yíng)養(yǎng)支持是綜合治療的一部分，需要與其他治療措施配合，方能取到預(yù)期效果。

2、營(yíng)養(yǎng)支持方法

惡液質(zhì)患者一般病情嚴(yán)重。為提高治愈率，應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充性治療，根據(jù)患者能夠接受的途徑，可以分為經(jīng)口進(jìn)食補(bǔ)充、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)或三種途徑聯(lián)合喂養(yǎng)。但由于惡病質(zhì)患者常常伴有低白蛋白血癥或免疫功能低下，常常表現(xiàn)為無(wú)法經(jīng)過(guò)正常胃腸道給予營(yíng)養(yǎng)，因此營(yíng)養(yǎng)支持的啟動(dòng)常常從腸外營(yíng)養(yǎng)開始，給予基礎(chǔ)需要量甚至更低量，旨在輸入最基本的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

若病人無(wú)法自主進(jìn)食或吞咽困難，而胃腸道功能良好，可經(jīng)胃或空腸進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇需同時(shí)考慮腸道耐受性和能量營(yíng)養(yǎng)素需要量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持開始滴速為20~30

ml/小時(shí)，一般在3~5天內(nèi)增至全量。標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方所含電解質(zhì)、礦物質(zhì)和微量元素為機(jī)體基本需要量口服營(yíng)養(yǎng)支持

只要病人能自主進(jìn)食，應(yīng)首選口服平衡飲食，由營(yíng)養(yǎng)師隨時(shí)調(diào)整。另外，需要經(jīng)靜脈補(bǔ)充維生素和鉀、磷和鎂，并定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)濃度。營(yíng)養(yǎng)支持開始階段，三大營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)量需減半，繼而根據(jù)病人的耐受性，在3~5天內(nèi)逐漸增至全量，若經(jīng)口攝入無(wú)法達(dá)到全量，需給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。嚴(yán)重耗竭病人需額外補(bǔ)充電解質(zhì)、礦物質(zhì)和微量元素。營(yíng)養(yǎng)支持期間，需定期監(jiān)測(cè)臨床體征和生化指標(biāo)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持

胃腸道功能障礙患者無(wú)法經(jīng)腸道喂養(yǎng)，需腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸外營(yíng)養(yǎng)配方既要滿足病人需要，又要避免缺乏或過(guò)量。嘔吐、腹瀉、腸瘺等可致額外水鹽丟失，需注意補(bǔ)充。水腫患者則應(yīng)限制補(bǔ)液量。重度營(yíng)養(yǎng)不良或急性期患者水鹽排泄能力減低，長(zhǎng)期胃腸道疾病患者可能有微量營(yíng)養(yǎng)素和礦物質(zhì)不足。血鉀、血磷濃度可能迅速下降。腸外營(yíng)養(yǎng)用量需達(dá)到35kcal/kg/d（蛋白質(zhì)1.5g/kg/d）。隨著胃腸道功能改善，可逐漸恢復(fù)腸內(nèi)喂養(yǎng)，停用腸外營(yíng)養(yǎng)。調(diào)整水電平衡

嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良患者常伴有脫水等表現(xiàn)，但典型的脫水征象常由于存在水腫而被掩蓋。常有腹瀉或嘔吐、口渴、尿量少、脈搏弱而快、血壓低、四肢冷、神志不清等癥狀，表現(xiàn)為：①低滲與低血鈉；②輕至中度代謝性酸中毒，當(dāng)電解質(zhì)得到平衡或給以飲食時(shí)則可消失；③對(duì)低血鈣有耐性，因酸中毒可使鈣離子增加，同時(shí)低蛋白血癥使之與鈣離子的結(jié)合減少；④總體血鉀缺乏，但無(wú)低血鉀；⑤總體鎂缺乏而低血鎂可有可無(wú)。液體補(bǔ)充應(yīng)達(dá)到兒童每日排尿200ml，成人500ml或每2～3h即排尿一次。液體補(bǔ)充不應(yīng)含較多的鉀和鎂與較少的鈉。因嘔吐而不能口服者用鼻胃管給予?？诜簯?yīng)小量多次給予，12h內(nèi)約供給70～100ml/kg體重，開始頭2h，輕中度脫水的給10ml/(kg·h)，重度脫水的給30ml/(kg·h)。

嘔吐停止，脫水好轉(zhuǎn)則改為口服，如2h內(nèi)能耐受口服，則撤去鼻胃管。當(dāng)反復(fù)嘔吐或持續(xù)腹脹，及有嚴(yán)重脫水和低血容與休克時(shí)，應(yīng)靜脈輸液。應(yīng)用低滲溶液(200～280mmol/L)，鉀與鈉分別不得超過(guò)6mmol/(kg·d)與3mmol/(kg·d)。必須至少供給葡萄糖63～126kJ(15～30kcal)/(kg·d)，如10%葡萄糖溶液與等滲鹽水1∶1的混合液。有嚴(yán)重低血蛋白(＜30g/L)、無(wú)尿、低血容、循環(huán)衰竭的患者應(yīng)每1h或2h給予10ml血漿/kg，然后每1h或2h給以2份5%葡萄糖溶液與1份等滲鹽水的混合液20ml/kg，可使血漿蛋白增加5～10g/L，防止血管內(nèi)水分移出。有低血鈣和手足搐搦癥時(shí)，可給予鈣輸液，如葡萄糖酸鈣，同時(shí)12～24h肌注50%硫酸鎂溶液1ml，至低血鈣癥狀不再發(fā)作。惡液質(zhì)的分類及治療策略分類缺乏原因

干預(yù)措施進(jìn)食相關(guān)

消化道梗阻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)/腸外營(yíng)養(yǎng)食欲不振

精神心理因素

心理治療社會(huì)/環(huán)境因素社會(huì)/環(huán)境因素營(yíng)養(yǎng)素缺乏必需脂肪酸缺乏

臨床營(yíng)養(yǎng)支持或補(bǔ)充

必須氨基酸缺乏

臨床營(yíng)養(yǎng)支持或補(bǔ)充抗氧化劑營(yíng)養(yǎng)物

臨床營(yíng)養(yǎng)支持或補(bǔ)充維生素/礦物質(zhì)

臨床營(yíng)養(yǎng)支持或補(bǔ)充合成代謝缺乏胰島素/IGF-1抵抗合成治療

性激素合成激素肌肉收縮能力

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

分解代謝治療相關(guān)特異性抗分解治療炎癥反應(yīng)

腫瘤消耗惡液質(zhì)的藥物治療

a.孕酮類

抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生；促進(jìn)前脂肪細(xì)胞合成脂肪；促進(jìn)下丘腦Y-神經(jīng)肽的合成和釋放；增加食欲；增加體重，（來(lái)源于脂肪組織的增加，而不是水分的增加）；改善生活質(zhì)量。

代表藥物：甲地孕酮，甲羥孕酮

b.非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥

抑制與惡液質(zhì)發(fā)生有關(guān)的細(xì)胞因子的產(chǎn)生；抑制前列腺素合成酶；增加肝臟及肌肉蛋白質(zhì)的含量；降低IL-6的含量。

代表藥物：乙酰水楊酸，消炎痛

c.胰島素

促進(jìn)糖氧化、減少蛋白質(zhì)分解、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；促進(jìn)脂肪酸合成并抑制脂肪分解；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，胰島素能增加荷瘤和非荷瘤動(dòng)物的攝食量和體重，以荷瘤動(dòng)物更加明顯

d.同化激素

促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白的分解,增加食欲，增加攝食量；使體重下降減輕，生存時(shí)間延長(zhǎng)。

常用藥物為苯丙酸諾龍

e.其它

賽庚啶：5-羥色胺和激肽拮抗劑，可刺激食欲

細(xì)胞因子抗體：如IL-1抗體

肼苯噠嗪：抑制糖異生，TNF，抑