暑溫溫病學(xué)南京中醫(yī)藥大學(xué)課程

暑溫溫病學(xué)南京中醫(yī)藥大學(xué)課程第1頁/共27頁2病案舉例

萬××，男，12歲，學(xué)生。于1973年8月22日就診。急診號(hào)：1537。

病史：據(jù)患者家屬介紹，患兒發(fā)熱二天，微惡寒，發(fā)熱，頭痛，飲食減少，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。家長(zhǎng)自取“感冒藥”服，未能取效，熱勢(shì)反劇，逐漸出現(xiàn)昏睡，神志不清，并發(fā)生抽搐，急送醫(yī)院。

癥狀：患者呈昏迷狀態(tài)，時(shí)有抽搐，口噤，項(xiàng)強(qiáng)直，面色不華，呼吸急促，苔黃膩，舌紅絳，脈細(xì)弦數(shù)。

檢查：體溫40.3℃，脈搏118/分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：總數(shù)12000/mm3,中性78%，淋巴22%。瞳孔輕度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍。第2頁/共27頁3

思考：

1、本病的中醫(yī)病名。

2、本病例的病因病機(jī)。

3、確立治法。

4、選擇處方。第3頁/共27頁4

一、概述

1、定義：由暑熱病邪引起的，以病初即見陽明氣分熱盛證候?yàn)樘卣?，傳變迅速、易傷津耗氣，多閉竅動(dòng)風(fēng)之變的急性外感熱病，發(fā)于夏季。2、沿革：

《內(nèi)經(jīng)》中有病暑之名

吳鞠通首創(chuàng)暑溫之名,認(rèn)為是“暑病之偏于熱者”。3、類型：暑溫本病暑溫兼濕暑溫兼證暑濕兼外寒暑溫類證：冒暑、暑穢、暑厥、暑風(fēng)、暑瘵等第4頁/共27頁5

二、病因病機(jī)

1、病因：暑熱病邪挾濕——暑濕病邪2、發(fā)病條件：天氣炎熱外界條件天暑下逼，地濕上蒸貪涼受泠兼受外寒體內(nèi)條件元?dú)馑靥擄嬍称鹁邮С＃瑵裥皟?nèi)生第5頁/共27頁6病理變化：暑入陽明暑傷津氣津氣欲脫陽氣外脫暑濕困阻中焦暑濕彌漫三焦暑濕化燥暑傷肺絡(luò)暑入營(yíng)血暑入心營(yíng)痰瘀滯綹暑入血分

暑熱動(dòng)風(fēng)暑傷心腎第6頁/共27頁7三、診斷要點(diǎn)

1、診斷依據(jù)：

發(fā)病季節(jié)——暑季（夏至到處暑）

典型癥狀——初起即見陽明熱盛見證，病變過程中變化多、傳變快，易有津氣外脫、內(nèi)閉、動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血等危重證候。

2、鑒別診斷：

冒暑：為夏季感冒，以上焦肺衛(wèi)見證為主；

暑穢：為暑穢交阻中焦脾胃之病。

濕溫：參“濕溫”章第7頁/共27頁83、辨證環(huán)節(jié)：）辨病邪性質(zhì)，明有無兼挾——辨兼濕、寒等邪，以判斷暑溫本病、暑溫兼濕、旱濕兼寒等病證。）辨熱勢(shì)高低，明病情輕重——熱勢(shì)愈盛，持續(xù)越久，越易發(fā)生變證）辨病理特點(diǎn)，明傳變趨勢(shì)——“風(fēng)火痰”為本病的基本病機(jī)，注意神志異常、呼吸微弱、抽搐、面色蒼白、脈細(xì)微等癥狀的發(fā)生。第8頁/共27頁9四、辨證論治

治則：清暑泄熱

治療大法：

初用辛涼——辛寒清氣、滌暑泄熱

繼用甘寒——甘寒清熱生津益氣

再用酸泄酸斂——甘酸益氣斂津、

酸苦泄熱

王倫：“治暑之法，清心利小便最好”第9頁/共27頁101、氣分證治

（1）暑入陽明

癥狀：壯熱，汗多，頭痛且暈，面赤氣粗，口渴，齒燥，或背無惡寒，苔黃燥，脈洪數(shù)或洪大而芤。

辨證要點(diǎn)：“四大”證。

治法：清暑泄熱，

如津氣受傷兼益氣生津

方藥：白虎湯、白虎加人參湯

第10頁/共27頁11

（2）暑傷津氣

癥狀：身熱息高，心煩溺黃，口渴自汗，肢倦神疲，脈虛無力。

辨證要點(diǎn)：暑熱較盛而津氣損傷較甚

治法：清熱滌暑，益氣生津

方藥：王氏清暑益氣湯

清滌暑熱：西瓜翠衣、黃連、知母、竹葉；

益氣生津：西洋參、石斛、麥冬、粳米第11頁/共27頁12（3）津氣欲脫

癥狀：身熱已退，汗出不止，刷喝欲脫，脈散大。

辨證要點(diǎn)：身熱驟退，大汗，脈散大（血壓下降）

治法：益氣斂津，生脈固脫

方藥：生脈散

本方用于暑熱之邪已退者，徐靈胎：“不可徇俗而視為治暑之劑”。第12頁/共27頁13

（4）暑濕困阻中焦

癥狀：壯熱煩渴，汗多溺短，脘痞身重，脈洪大。

辨證要點(diǎn)：見于病之初，

治法：清陽明熱，化太陰濕

方藥：蒼術(shù)白虎湯加減

（濕甚可加藿香、佩蘭、滑石、大豆卷、通草等）第13頁/共27頁14

（5）暑濕彌漫三焦

癥狀：身壯熱，面赤耳聾，胸悶，咳痰帶血，脘痞，不甚渴飲，小便短赤，下利稀水，舌紅赤苔黃滑。

辨證要點(diǎn)：見上中下三焦癥狀。

治法：清熱利濕、宣通三焦。

方藥：三石湯

杏仁——宣開上焦肺氣，

石膏、竹茹——清泄中焦邪熱，

滑石、寒水石、通草——清利下焦?jié)駸?/p>

銀花、金汁——滌暑解毒

第14頁/共27頁152、營(yíng)血分證治

（1）暑傷肺絡(luò)（暑瘵）

癥狀：身灼熱，煩渴，頭目不清，驟然咯血、衄血，咳嗽氣粗，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。

辨證要點(diǎn)：發(fā)生于壯熱之后，來勢(shì)急，出血量可多可少，但如見面蒼、唇紫們煩躁不安，應(yīng)引起高度重視。

治法：涼血解毒、清絡(luò)宣肺。

方藥：犀角地黃湯加銀翹散

（方中去荊芥、豆豉、薄荷等，如有陽氣外脫之象，應(yīng)及時(shí)用補(bǔ)氣固脫法。）第15頁/共27頁16

（2）暑入心營(yíng)

癥狀：灼熱，煩躁，夜寐不安，時(shí)有譫語，神昏，譫語妄言，或昏憒不語，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)。

或突然昏倒，不知人事，身熱肢厥，氣粗，舌絳，脈數(shù)。（暑厥）

辨證要點(diǎn)：營(yíng)分證＋熱閉心包

治法：清營(yíng)泄熱，清心開竅

方藥：清宮湯、安宮牛黃丸等；

可配合針刺人中、十宣、曲池、合谷等，或用紅靈丹、行軍散等成藥。第16頁/共27頁17

（3）暑熱動(dòng)風(fēng)（暑風(fēng)、暑癇）

癥狀：灼熱，四肢抽搐，甚或角弓反張，牙關(guān)緊閉，神迷不清，或喉有痰壅，脈弦數(shù)。

辨證要點(diǎn)：發(fā)生于高熱之后，如抽搐持續(xù)則預(yù)后不良，或易留下后遺證。

治法：清泄暑熱，息風(fēng)定痙。

方藥：羚角鉤藤湯

本證的治療應(yīng)注意祛除引起動(dòng)風(fēng)的原因；每與清心開竅劑同用；對(duì)痰涎壅盛者，加用膽星、天竺黃、竹瀝或猴棗散以注意清化痰熱，或及時(shí)吸痰；可配合蟲類息風(fēng)藥。第17頁/共27頁18

（4）暑入血分

癥狀：灼熱躁擾，斑疹密布，色紫黑，神昏譫語，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，角弓反張，喉中烏黑聲漉漉，舌絳苔焦。

辨證要點(diǎn)：多從氣營(yíng)分證發(fā)展而來，主癥為“動(dòng)血”。

治法：涼血解毒，清心開竅。

方藥：神犀丹合安宮牛黃丸

犀角、金汁、銀花、連翹、紫草、板藍(lán)根、黃芩、生地、玄參——涼血解毒

天花粉（生地、玄參）——養(yǎng)陰生津

豆豉（紫草、生地）——涼血透斑

石菖蒲——化痰開竅第18頁/共27頁19

3、后期證治

（1）暑傷心腎

癥狀：心熱煩躁，消渴不已，麻痹，舌紅絳，苔黃燥。

辨證要點(diǎn)：發(fā)生于后期，屬腎水不濟(jì)心火。

治法：清心火，滋腎水

方藥：連梅湯

黃連——苦寒清心火

烏梅——配合黃連酸苦泄熱

配合生地、麥冬酸甘化陰

生地、麥冬、阿膠——甘寒養(yǎng)陰第19頁/共27頁20

（2）余邪未凈，痰瘀滯絡(luò)

癥狀：或有低熱，心悸煩躁，手足顫動(dòng)，神情呆純，默默不語，甚或癡呆，失語，或手足拘攣，強(qiáng)直，或抽搐、癱瘓。

辨證要點(diǎn)：見于后期，易發(fā)生于神昏、痙厥持續(xù)較久者。

治法：清解余邪，化痰祛瘀，

方藥：三甲散加減。

地鱉蟲、炒鱉甲、炮山甲、僵蠶——通絡(luò)化痰

柴胡——配合鱉甲入陰以透邪

桃仁——活血破瘀第20頁/共27頁21附：(一)冒暑

——暑月感冒

第21頁/共27頁22

1、暑濕內(nèi)蘊(yùn)，寒邪束表

癥狀：發(fā)熱惡寒，頭痛無汗，身形拘急，脘痞心煩，舌苔薄膩。

辨證要點(diǎn)：表寒證＋暑濕內(nèi)蘊(yùn)

治法：疏表散寒，滌暑化濕

方藥：新加香薷飲

香薷——辛溫散寒，祛暑化濕

厚樸——燥濕和中，理氣開痞

銀花、連翹——清熱滌暑

扁豆花——清暑散邪（吳鞠通：“夏月所生之物多能解暑，惟扁豆花為最?！保┑?2頁/共27頁23

2、暑熱挾濕，犯于肺衛(wèi)

癥狀：頭暈，寒熱汗出，咳嗽，苔薄膩。

辨證要點(diǎn)：以肺氣失宣為主要特點(diǎn)，病位在肺衛(wèi)。

治法：滌暑清熱，兼化濕宣肺。

方藥：雷氏清涼滌暑法

青蒿、扁豆、連翹、西瓜翠衣——清滌暑熱，透邪外達(dá)；

滑石、甘草、茯苓、通草——泄熱利濕

（咳甚可加杏仁、瓜蔞皮、枇杷葉等）第23頁/共27頁24

(二)暑穢

癥狀：突然頭痛脹，胸脘痞悶，煩躁嘔惡，膚熱有汗，甚則神昏耳聾。

病機(jī)：暑濕穢濁交阻，氣機(jī)困遏，蒙蔽清竅

治法：芳香辟穢，化濕滌濁

方藥：藿香正氣散，

突然神昏可用通關(guān)散搐鼻取嚏；

嘔惡悶亂者，服用玉樞丹

第24頁/共27頁25病案舉例

萬××，男，12歲，學(xué)生。于1973年8月22日就診。急診號(hào)：1537。

病史：據(jù)患者家屬介紹，患兒發(fā)熱二天，微惡寒，發(fā)熱，頭痛，飲食減少，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。家長(zhǎng)自取“感冒藥”服，未能取效，熱勢(shì)反劇，逐漸出現(xiàn)昏睡，神志不清，并發(fā)生抽搐，急送醫(yī)院。

癥狀