染色內(nèi)鏡臨床應用

染色內(nèi)鏡臨床應用第1頁/共47頁目錄（一）染色內(nèi)鏡概述（二）染色內(nèi)鏡診斷早期食管癌（三)染色內(nèi)鏡診斷早期胃癌（四）染色內(nèi)鏡診斷早期大腸癌（五）染色內(nèi)鏡進展第2頁/共47頁（一）染色內(nèi)鏡概述

染色內(nèi)鏡也稱色素內(nèi)鏡，系指通過各種途徑（口服、直接噴灑、注射）將色素（染料）導入內(nèi)鏡下要觀察的黏膜，使病灶與正常黏膜顏色對比更加明顯，從而有助于病變的辨認及目的性活檢。該法于1966年由日本學者Yamakawa倡立，至90年代后，在染料的選擇、顯色的生物學基礎、臨床應用價值等方面都取得了長足的進步。第3頁/共47頁

據(jù)文獻報道，常規(guī)胃鏡檢查診斷小胃癌的陽性率僅25%。因此，應用內(nèi)鏡下胃腸黏膜色素染色技術作為診斷癌瘤的輔助方法，診斷陽性率一般為80%，最高可達90%，其診斷陽性率明顯高于常規(guī)內(nèi)鏡檢查陽性率，是診斷極早期胃腸癌的一種有力手段。同時，胃鏡下食管色素染色技術可用于診斷Barrett食管、食管癌，以及協(xié)助判斷食管良性疾患的病期。第4頁/共47頁染色內(nèi)鏡概述內(nèi)容1.染色內(nèi)鏡檢查的優(yōu)點2.染色內(nèi)鏡分類及原理3.設備及方法4.染色內(nèi)鏡偶有副作用第5頁/共47頁1.染色內(nèi)鏡檢查的優(yōu)點：

①有助于判斷病變的良惡性；

②能顯示普通內(nèi)鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)的病灶，有助于準確活檢；

③染色內(nèi)鏡檢查能觀察癌瘤浸潤范圍及深度，從而有助于術前決定采用何種手術方式。第6頁/共47頁2.染色內(nèi)鏡分類及原理

2.1按染色原理分類

2.1.1直視染色，常用染料有：（1）盧戈(Lugol)碘液：與食管鱗狀上皮細胞之糖原結(jié)合，呈棕褐色；（2）美藍：腸化的胃上皮、柱狀化的食管上皮和胃癌細胞能主動吸收美藍，呈藍色；（3）甲苯胺藍：胃癌細胞膜小管及細胞間隙較大，該染料彌散進入癌細胞，與之DNA結(jié)合呈藍色，腸化細胞亦可被染色，但較淡。第7頁/共47頁2.1.2對比染色染料沉積于黏膜凹陷處，與正常黏膜鮮明對比，使凹性病灶易于辨認，黏膜細胞不被染色，常用染料為靛胭脂，呈藍色。2.1.3反應染色法染料與黏膜上皮表面或內(nèi)部物質(zhì)起化學反應，顯示顏色變化，常用者有：（1）酚紅：酚紅尿素溶液注入幽門螺桿菌（HP）感染的胃黏膜后，HP分解尿素，使局部PH升高，染料由黃變成紅色；（2）剛果紅：當黏膜表面PH＜3時，染料由紅色變?yōu)樗{黑色或黑色。第8頁/共47頁2.1.4標記染色法（紋身法）將染料注射胃腸道壁，使之染色，以便于術中病變部位的尋找辨別及隨訪時尋找要觀察的部位。能在胃腸壁內(nèi)長期保留的染料為印度墨汁，僅能短時間保留者為美藍。第9頁/共47頁2.1.5雙重染色法兩種染料聯(lián)合應用使之更全面、更清晰地反應顏色變化，常用者為剛果紅－美藍。除剛果紅可將泌酸區(qū)染成藍黑色，美藍將腸化區(qū)染成藍色外，雙重染料陰陽離子結(jié)合形成的白色褪色區(qū)，為早期胃癌的染色特點之一。第10頁/共47頁2.1.6其他熒光染色、光敏顯示亦屬廣義色素內(nèi)鏡范疇，但其本身不能直接被肉眼識別，需復雜的專門設備。2.2按染料導入途徑分類口服法、直接噴灑法、注射法。2.3按染色判定方法分類肉眼直視法、熒光法、光敏法。第11頁/共47頁3.設備及方法3.1染料均為一般化驗室常用試劑。理想的染料為：（1）無毒副作用；（2）顯色快、清除容易；（3）顯色清晰、對比明顯；（4）配制、保存方便；（5）價廉。3.2設備纖維、電子、放大內(nèi)鏡均可，后二者尤佳。噴灑染色可用一般沖洗管，OlympusPW-5L型噴灑管，不僅使染料噴灑更均勻，且可減少用量。標記染色需黏膜注射針。第12頁/共47頁3.3術前準備（1）常規(guī)內(nèi)鏡術前準備，常規(guī)術前應用解痙藥；（2）黏液清除劑的應用：主要成分為糜蛋白酶等消化酶、甲基硅油等。在用甲苯胺藍、美藍和酚紅染色時，需用黏液清除劑，在用甲苯胺藍染色時，還應充分沖洗觀察的部位。第13頁/共47頁3.4檢查方法（1）常規(guī)內(nèi)鏡，確定所要行色素內(nèi)鏡的部位，選擇適當?shù)娜玖?；?）必要時應用黏液清除劑及沖洗技術；（3）導入染料，待充分反應后觀察；（4）根據(jù)染色所顯示的病灶取活檢。第14頁/共47頁4.染色內(nèi)鏡偶有副作用：靛胭脂因刺激α受體可引起血壓升高，心動過速；Lugol碘偶可引起燒心、過敏性哮喘；標記染色的副作用0.22％，為過敏、局部脂肪壞死、炎性假瘤、結(jié)腸膿腫、局限性腹膜炎。第15頁/共47頁（二）染色內(nèi)鏡診斷早期食管癌

常規(guī)胃鏡只能觀察到食管黏膜的色澤、斑塊、爛、粗糙等表淺病變，不能觀察其細微結(jié)構，對早期食管腫瘤與慢性炎癥性病變不能鑒別。碘溶液是一種可吸收染液，成熟的非角化的鱗狀上皮中含有豐富的與細胞代謝密切相關的糖原，遇到碘呈棕褐色；食管癌細胞內(nèi)糖原含量減少甚至消失，呈現(xiàn)淡染或不染；非典型增生灶的糖原含量減少，呈現(xiàn)不同程度的淡染。染色時正常食管黏膜上皮變成深色后逐漸褪色，但食管上皮發(fā)育不良或腫瘤組織、糜爛性食管炎的炎性鱗狀上皮、非鱗狀上皮（如柱狀上皮）均不能良好染色。如出現(xiàn)不染色區(qū)/淺染色區(qū)，特別是在此區(qū)見到糜爛、斑塊、粘膜粗糙、細小結(jié)節(jié)時，于此處取活組織極易發(fā)現(xiàn)早期食管癌。

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王國清等應用盧戈氏液染色法在高發(fā)現(xiàn)場對3022例40～69歲人群進行內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管癌131例，其中淺表食管癌111例，檢出率為4.33%。認為內(nèi)鏡檢查加碘染色和在不著色區(qū)活檢，成為食管癌高發(fā)區(qū)的高危人群普查的最佳技術組合，若正確使用這組技術，敏感率可高達95%～100%，大大降低漏診率。有學者對225例患者食管黏膜盧戈氏液染色診斷食管癌14例，檢出率6.2%。美藍染色時，除潰瘍面染成藍色外，表淺和隆起性病灶均不染色，而盧戈氏液-美藍染色后不僅使癌灶的范圍更清楚，也使癌灶的立體形態(tài)及表面結(jié)構更明顯，鑒別粘膜內(nèi)(mm)癌與粘膜下(sm)癌的準確率為80%。Miyamoto等還有研究表明，食管癌放療、化療后，色素內(nèi)鏡對正常組織與癌組織的分辨能力顯著降低，故色素內(nèi)鏡不宜用于放、化療后病變的檢測。朱萱等采用內(nèi)鏡下美藍-盧戈液雙重染色配合端粒酶活性檢測法有助于食管癌的早期診斷。第18頁/共47頁（三)染色內(nèi)鏡診斷早期胃癌早期胃癌是指局限于粘膜層及粘膜下層，無論其是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌。第19頁/共47頁對比染色：0.1％～0.5％靛胭脂，不需黏液清除劑，直接噴灑，顯示藍色凹陷部位。對平坦、平坦凹陷型早期胃癌診斷有幫助。雙重染色：剛果紅－美藍雙重染色，先按美藍染色法行染色，當其藍染消退時，直接噴灑0.3％-0.5％剛果紅。癌灶呈白色褪色斑，易辨認。用此法可將早期胃癌檢出率由28.3％提高到88.9％,微小癌和平坦型癌由27.3％25提高到75％和83.3％。腸上皮化生用美藍染色，方法同前，腸化上皮呈藍色，斑片狀，色度中等，敏感性80％～90％，特異性89％～99％，如為均勻之深藍色，應考慮惡變。第20頁/共47頁第21頁/共47頁圖解:

內(nèi)鏡下黏膜切除術治療早期胃癌第22頁/共47頁A.胃鏡下見一淺表凹陷性早期胃癌（活檢證實為高分化腺癌）第23頁/共47頁B.高頻超聲小探頭（20MHs）顯示腫瘤局限在黏膜層，第三層高回聲完整（黏膜下層）

第24頁/共47頁C.在注射生理鹽水后內(nèi)鏡下見腫瘤隆起（可見電凝標記了病灶邊緣）

第25頁/共47頁D.內(nèi)鏡下高頻電切腫瘤第26頁/共47頁E.胃黏膜切除術后胃鏡下所見第27頁/共47頁F.胃黏膜切除術后標本顯示腫瘤局限在黏膜層，表明無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險。第28頁/共47頁（四）染色內(nèi)鏡診斷早期大腸癌

普通腸鏡檢查對大腸隆起性病變易于發(fā)現(xiàn)，但對扁平病變則易于遺漏。近幾年來的研究認為，扁平病變的癌變潛能、惡性程度、黏膜下浸潤能力及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率等均高于隆起性病變，己成為大腸癌研究的熱點。色素內(nèi)鏡的臨床應用，不僅有助于發(fā)現(xiàn)扁平及微小病變，而且還能在內(nèi)鏡下初步判斷病變的性質(zhì)及病灶的浸潤深度，有助于早期大腸癌的診斷及治療。通常采用靛胭脂,美藍和甲酚紫3種方法染色。第29頁/共47頁第30頁/共47頁

用色素噴灑于大腸黏膜，使普通內(nèi)鏡不能觀察到的病變變得明顯，表面顯示凹凸明顯，有助于發(fā)現(xiàn)微小黏膜病變和病變范圍。黏膜染色后往往可清晰地顯示病灶，引導活檢。第31頁/共47頁

發(fā)現(xiàn)腸腔黏膜隆起、紅斑、表面粗糙不平、血管紋理消失及腸黏膜無名溝中斷等可疑病灶時，先反復沖洗抽吸病灶表面黏附的污穢物，然后再用注射器抽取0.4%靛胭脂溶液5mg--10mg通過噴灑管對黏膜病灶表面直接噴灑行鏡下黏膜染色，待染料均勻涂布黏膜表面后，認真觀察病灶的范圍和形態(tài)，并根據(jù)工藤進英的腺管開口形態(tài)(pitpattern)進行評價，判斷大腸腺管開口的類型，通過分類可以對腫瘤性病變和非腫瘤性病變以及是否為黏膜癌或黏膜下癌作出大致的判斷。完成觀察記錄后，分別采用活檢鉗鉗除或黏膜剝離切除術(endoscopicmucosaresection,EMR)摘除病變。摘除的組織送病理檢查。第32頁/共47頁色素內(nèi)鏡下大腸黏膜腺管開口分型（PitPattern）PitPatternI

特點；圓形（正常pit）

臨床意義；正常黏膜

形態(tài)如下

第33頁/共47頁PitPatternII

特點；星形或乳頭狀

臨床意義；炎性或增生性病變

形態(tài)如下

第34頁/共47頁PitPatternIIIL

特點；較大的管狀或略圓形

臨床意義；腺瘤性病變

形態(tài)如下

第35頁/共47頁PitPatternIIIS

特點；較小的管狀或略圓形

臨床意義；腺瘤性病變

形態(tài)如下

第36頁/共47頁PitPatternIV

特點；樹枝狀或腦回狀

臨床意義；絨毛狀腺瘤

形態(tài)如下

第37頁/共47頁PitPatternV

特點；異常（Unstructured）隱窩，不規(guī)則或無結(jié)構改變

臨床意義；黏膜下癌或進展期癌

形態(tài)如下

第38頁/共47頁（五）染色內(nèi)鏡進展一、窄帶內(nèi)鏡(NBI)窄帶內(nèi)鏡(NBI)通過對內(nèi)鏡光源的改進,無需噴灑染料即可獲得與色素內(nèi)鏡相同的診斷能力,便捷省時,可成為鑒別結(jié)直腸息肉性質(zhì)的新的內(nèi)鏡檢查方法。NBI借助波長分別為500nm、445nm和415nm的窄譜光源,獲得240μm、200μm和170μm黏膜深度的圖像,并由于血紅蛋白在415nm處的最大吸收值使黏膜血管網(wǎng)呈現(xiàn)為清晰的棕色。NBI檢查僅需在2種光源間轉(zhuǎn)換,用時不過1秒鐘,且無需噴灑色素,鑒別息肉性質(zhì)的有效性與色素內(nèi)鏡相同,且高于普通腸鏡檢查。

第39頁/共47頁第40頁/共47頁第41頁/共47頁二、色素放大內(nèi)鏡在消化道疾病檢查中的應用進展

為了早期發(fā)現(xiàn)消化道粘膜微小病變,產(chǎn)生了放大內(nèi)鏡。目前新型的放大內(nèi)鏡可清晰顯示消化道粘膜的腺管開口和微細血管等細微結(jié)構的變化,發(fā)現(xiàn)和診斷普通內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的一些早期病變,特別是早期惡性腫瘤。不管鏡頭倍數(shù)如何增大和性能不斷提高,放大內(nèi)鏡的使用仍然不能離開色素的應用,放大內(nèi)鏡往往是指色素放大內(nèi)鏡。目前國外色素放大內(nèi)鏡研究的重點在于發(fā)現(xiàn)早期腫,Barrett食管,腸上皮化生,HP感染,結(jié)腸息肉,潰瘍性結(jié)腸炎等。第42頁/共47頁

從腺管開口類型與病變的組織病理關系已可