第七十一章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

第七十一章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核第1頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第七十一章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核目的：了解骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、病理、治療原則及手術(shù)指征、掌握骨與關(guān)節(jié)結(jié)核早期診斷及非手術(shù)治療第2頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)：概論骨關(guān)節(jié)結(jié)核是非常多見的感染性疾病，與活貧困有直接關(guān)系。近年來(lái)，由于耐藥性細(xì)菌的增加，使骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率上升。第3頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一概論本病好發(fā)于兒童及青少年，30歲以下占30％，是繼發(fā)性結(jié)核病。原發(fā)灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。原發(fā)灶活動(dòng)期，結(jié)核菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位，不會(huì)立刻發(fā)病。它在骨關(guān)節(jié)內(nèi)潛伏多年，待機(jī)體抵抗力下降，或結(jié)核菌活躍，即可發(fā)病。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)部位：脊柱（50％）－膝－髖－肘負(fù)重大，活動(dòng)多的關(guān)節(jié)第4頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、病理：1、單純骨結(jié)核結(jié)核病灶破向關(guān)節(jié)腔全關(guān)節(jié)結(jié)核穿破皮膚形成竇道混合感染2、單純滑模結(jié)核結(jié)核病灶侵襲骨全關(guān)節(jié)結(jié)核穿破皮膚形成竇道混合感染3、單純骨結(jié)核穿破皮膚形成竇道混合感染第5頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第6頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、臨床表現(xiàn)1、起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振及貧血等.2、病變部位多為單發(fā)，極少數(shù)多發(fā)，對(duì)稱性十分罕見。3、病變部位疼痛，兒童常有“夜啼”。4、淺表關(guān)節(jié)可查出：關(guān)節(jié)腫脹，積液，壓痛，后期膝關(guān)節(jié)畸形腫脹。

第7頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)5、全關(guān)節(jié)結(jié)核：病灶部位積聚了大量膿液，結(jié)核肉芽組織，死骨和干酪性壞死物質(zhì)，但因缺乏紅、熱等急性炎癥癥狀，稱之為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。6、冷膿腫潰破后可形成混合感染，出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)。第8頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)7、脊柱結(jié)核的冷膿腫、壞死椎間盤、死骨會(huì)壓迫脊髓導(dǎo)致癱瘓。8、病理脫位及病理骨折不少見。9、后遺癥：關(guān)節(jié)腔粘連關(guān)節(jié)功能障礙;關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形,脊柱后凸畸形;肢體長(zhǎng)度不等。第9頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血常規(guī)：輕度貧血，Wbc正常。2、ESR：升高，ESR是檢查病變是否靜止和有無(wú)復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。3、結(jié)核桿菌培養(yǎng)（＋），70％陽(yáng)性率。第10頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一四、影像學(xué)檢查：1、X線片：能確診，骨破壞、死骨、間隙狹窄、冷膿腫影。2、CT：清楚顯示病變：3、MRI：能顯示脊髓有無(wú)繼發(fā)受壓，其他意義不大。4、ECT：可早期顯示病灶，但不能作定性診斷。第11頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一五、治療：（一）、全身治療：1、支持療法：休息、營(yíng)養(yǎng)、貧血者補(bǔ)血藥，混合感染抗生素治療。2、抗結(jié)核治療：異煙肼、利福平、已胺丁醇為第一線藥物異煙肼:300mgqd晨服利福平：450mgQd晨服對(duì)肝有毒性作用，用藥3個(gè)月后復(fù)查肝功能已胺丁醇：750mgQd晨服抑菌劑，對(duì)視神經(jīng)有損害鏈霉素0.5imBid或0.75imQd2－4W結(jié)核病全身癥狀明顯，發(fā)熱不退者可用對(duì)氨基水楊酸鈉或阿米卡星靜脈注射。第12頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療3、治愈標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身情況好，體溫正常，食欲好。（2）局部癥狀消失，無(wú)疼痛。（3）X片：膿腫縮小乃至消失，無(wú)死骨，病灶邊緣輪廓清晰。（4）3次ESR正常。（5）起床活動(dòng)1年，仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo)。第13頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二）局部治療1、局部制動(dòng)：石膏固定，牽引兩種。小關(guān)節(jié)制動(dòng)1個(gè)月，大關(guān)節(jié)結(jié)核制動(dòng)3個(gè)月。2、局部注射：適用于早期單純性滑膜結(jié)核。鏈霉素0.25～0.5異煙肼:100～200mg鏈霉素＋異煙肼每周1－2次不主張對(duì)冷膿腫進(jìn)行反復(fù)抽膿與注入抗結(jié)核藥物，多次操作會(huì)誘發(fā)混合性感染和竇道。第14頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二）局部治療3、手術(shù)治療（1）切開排膿：冷膿腫有混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯者。（2）病灶清除術(shù)：將膿腫、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除，并放抗結(jié)核藥。（3）其他手術(shù)：關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)。第15頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核占全身結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，發(fā)病部位：腰椎－胸椎－頸椎。第16頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、病理：1、中心型椎體結(jié)核：多見于10歲以下兒童。好發(fā)于胸椎，只侵犯一個(gè)椎體。2、邊緣型椎體結(jié)核：多見于成人，好發(fā)于腰椎。病變局限于椎體的上下緣。很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。特征：椎間盤受破壞椎間隙狹窄。第17頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病理3、寒性膿腫:在脊柱有兩種表現(xiàn)：（1）椎旁膿腫：（2）流注膿腫：第18頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第19頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二）臨床表現(xiàn)1、全身結(jié)核癥狀：低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振及貧血。兒童有夜啼。2、局部疼痛：頸椎結(jié)核：病人常雙手撐住下頜，頭前傾，頸部縮短。轉(zhuǎn)頸活動(dòng)受限。胸椎結(jié)核：脊柱后凸畸形腰椎結(jié)核：站立，行走時(shí)，用雙手托住腰，彎腰活動(dòng)受限，小孩拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。第20頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)3、后期病人有腰大肌膿腫，腰三角、髂窩、腹股溝膿腫、可摸到。第21頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第22頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、影像學(xué)檢查：1、X線片：骨質(zhì)破壞、椎間隙狹窄、死骨、寒性膿腫影。寒性膿腫在不同部位表現(xiàn)不同：頸椎（側(cè)位片）：椎前軟組織影增高、氣管前移。胸椎（正位片）：椎旁軟組織影增寬呈梭形。腰椎（正位片）：腰大肌陰影增寬，或隆起。2、CT檢查：清晰顯示病灶部位，骨質(zhì)破壞、死骨、椎旁膿腫。3、MRI：用于觀察脊髓有無(wú)受壓和變性。第23頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第24頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第25頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第26頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一四、診斷根據(jù)癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)，診斷不難。第27頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一五、鑒別診斷：1、強(qiáng)直性脊柱炎：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎癥，彎腰呈平腰。X線呈竹節(jié)狀改變，無(wú)骨破壞與死骨。2、化膿性脊柱炎：發(fā)病急、病程短、高熱與疼痛十分明顯、X線片呈溶骨性骨破壞、椎體被侵蝕。3、腰椎間盤突出癥：腰痛伴雙下肢放射痛，X線片無(wú)骨質(zhì)破壞。第28頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷4、脊柱腫瘤：X線片（CT）：椎弓根破壞，椎間隙高度正常、無(wú)死骨、無(wú)椎旁影。5、嗜酸性肉芽腫：年齡小于12歲，X線片：整個(gè)椎體均勻壓扁呈線條狀，椎間隙高度正常。6、脊椎退行性變：老年、脊椎多處骨增生，多椎間隙狹窄，無(wú)骨破壞。第29頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一六、治療：1、全身治療：同前。2、手術(shù)治療：（1）、切開排膿：僅在患者全身情況差、不能耐受病灶清除術(shù)時(shí)才作。（2）、病灶清除術(shù)：術(shù)式多種多樣，近年發(fā)展快，基本方法：病灶清除＋植骨融合＋內(nèi)固定。（3）矯形手術(shù)：糾正脊柱后凸畸形，很少。第30頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第31頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第32頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一七、并發(fā)癥：（1）發(fā)病機(jī)制：分兩種早期癱瘓：結(jié)核病變活動(dòng)期膿液，結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)及死骨進(jìn)入椎管，壓迫脊髓。遲發(fā)癱瘓：結(jié)核病變靜止后期，瘢痕組織、脊柱后凸畸形骨嵴壓迫脊髓。第33頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第34頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一并發(fā)癥（2）臨床表現(xiàn)：①：全身結(jié)核中毒癥狀。②：脊柱局部疼痛或畸形。③：胸椎早期有束帶感。④：運(yùn)動(dòng)功能障礙，感覺障礙，大小便功能障礙。（3）：診斷：臨床表現(xiàn)，CT、MRI：脊髓受壓。（4）：治療：手術(shù)，徹底去除所有致壓物＋植骨＋內(nèi)固定。手術(shù)效果不佳。第35頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核一、病理：早期：1.單純滑膜結(jié)核：多見。

2.單純骨結(jié)核：好發(fā)股骨頭邊緣或髖臼的髂骨部。寒性膿腫：可通過前內(nèi)方髖關(guān)節(jié)束的薄弱點(diǎn)，至腹股溝內(nèi)側(cè)或向后方，至臀部。第36頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第37頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、臨床表現(xiàn)：1、全身結(jié)核中毒癥狀。2、髖關(guān)節(jié)痛，活動(dòng)受限，跛行，常單發(fā)。3、小兒常述膝部痛、夜啼、非常易誤診。第38頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)4、體征：（1）“4”字試驗(yàn)（＋），包含髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋三種活動(dòng)。應(yīng)兩側(cè)對(duì)比。（2）髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)：檢查兒童，后伸抗拒感，后伸活動(dòng)受限，正常可達(dá)100。（3）Thomas征（＋）：根據(jù)大腿與桌面的角度，斷定髖關(guān)節(jié)屈曲畸形度數(shù)。第39頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第40頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、影像學(xué)檢查：X線攝骨盆正位片，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)對(duì)比：關(guān)節(jié)間隙狹窄，邊緣性骨破壞。CT、MRI：早期診斷、見骨破壞，關(guān)節(jié)內(nèi)積液。四、診斷：根據(jù)病史，癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，診斷不難。第41頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一五、鑒別診斷：1、一過性（暫時(shí)性）滑膜炎：為一過性，7歲以下兒童。喜跑、跳、跛行、膝關(guān)節(jié)痛。X線片未見異常。2、兒童股骨頭骨軟骨?。汗枪深^扁平、破碎、囊性變。3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)性、對(duì)稱性。4、化膿性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病急、高燒、髖關(guān)節(jié)痛十分明顯。X線片：骨破壞嚴(yán)重。第42頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一六、治療：1、全身治療：同前。2、局部治療：?jiǎn)渭兓そY(jié)核：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥。屈曲畸形：牽引。3、手術(shù)：滑膜切除術(shù)；病灶清除術(shù)；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。第43頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第四節(jié)膝關(guān)節(jié)結(jié)核一、病理：起病以滑膜結(jié)核多見侵蝕骨骼邊緣性骨腐蝕軟骨下潛行生長(zhǎng)全關(guān)節(jié)結(jié)核。第44頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、臨床表現(xiàn)：1、全身結(jié)核中毒癥狀。兒童夜啼。2、膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛。3、查體：浮髕征（＋），膝部梭形腫脹，病程長(zhǎng)者，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。4、膝關(guān)節(jié)腔穿刺：關(guān)節(jié)液早期較清亮逐漸變混濁膿性。第45頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第46頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、輔助檢查X線片：關(guān)節(jié)間隙變窄、邊緣性骨腐蝕、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙消失。CT、MRI：骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)液。膝關(guān)節(jié)鏡：確診，可作活檢及滑膜切除術(shù)。第47頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第48頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一四、治療：1、全身治療。2、局部：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥。成人異煙肼200mg，鏈霉素1g。兒童劑量減半。每周1－2次。3個(gè)月為一個(gè)療程。3、滑膜切除術(shù)：切除大部分滑膜，保留半月板和交叉韌帶。4、膝關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)：全關(guān)節(jié)結(jié)核，年齡大于15歲。5、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。靜止期，抗結(jié)核治療后。第49頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第50頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第51頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第52頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第53頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第54頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第55頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第56頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第57頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第58頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一