神經(jīng)內科DRG付費方式下編碼臨床應用

四川大學華西公共衛(wèi)生學院（華西第四醫(yī)院）DRG/DIP付費方式下國際疾病分類及手術分類編碼與臨床分科應用———病案管理部

編碼基礎知識一、概念

病人診斷治療信息ICD疾病分類分類手術操作分類ICD-9-CM-3分類：是根據(jù)事物的某種外部或內在特征將事物分組、排列組合。疾病分類：是根據(jù)疾病的病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)和病理等特征，將疾病進行分組，使其成為一個有序的組合。手術操作分類：對病人直接施行的診斷性或治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術、內科非手術性操作和治療性操作、

實驗室檢查及少量對標本診斷性操作的分類。序號ICD-10代碼代碼名稱1U07.1002019冠狀病毒病2U07.100x001新型冠狀病毒肺炎四、ICD-10在國內發(fā)展史2001200320122019ICD-10被批準為我國新的國家疾病分類與代碼《國際疾病分類（ICD-10）應用指導手冊》開始本地化研究，《國家疾病分類與代碼》制定ICD的擴展編碼標準手冊2012年該項目正式立項，項目編號為CB/T14396-2012)，項目的主體參與單位包括了衛(wèi)計委統(tǒng)計信息中心、世界衛(wèi)生組織國際分類家族合作中心(WHO-FICCC)、中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會和北京、上海、廣東、浙江等地方衛(wèi)生計生委，以及全國40余所醫(yī)院的疾病分類專家《國家疾病分類與代碼》國標版（6位）納入國家標準系統(tǒng)開始使用，并逐步實現(xiàn)病案首頁、疾病編碼、手術操作編碼和醫(yī)學名詞“四統(tǒng)一”2012-2016各種版本時期：北京版、四川版等《國家疾病分類與代碼臨床版2.0》《國家疾病分類與代碼醫(yī)保版2020版》20021月1號開始生效20102016《國家疾病分類與代碼》臨床版2.0（10位）《國家疾病分類與代碼》醫(yī)保版2019《常用臨床醫(yī)學名詞2019版》目前五、ICD-9-CM-3在國內發(fā)展史北京世界衛(wèi)生組織國際分類家族合作中心正式翻譯并出版美國臨床修訂版第三卷ICD-9-CM-3原衛(wèi)生部決定采用美國臨床修訂版第三卷ICD-9-CM-3作為統(tǒng)一的手術操作分類編碼。開始本地化研究，出版《國家疾病分類與代碼》同時出版了《手術、操作分類與代碼》。統(tǒng)一使用《手術、操作分類與代碼》臨床版，并逐步實現(xiàn)病案首頁、疾病編碼、手術操作編碼和醫(yī)學名詞“四個統(tǒng)一”?！妒中g、操作分類與代碼》臨床版3.0。19891992201120162019至今六、臨床診斷與疾病分類的區(qū)別疾病分類與疾病命名的關系

疾病分類：一個編碼代表一組疾病或一個疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。疾病命名：給疾病一個特定的名稱，使之區(qū)別于其他疾病，用于臨床診斷。國際疾病分類(ICD)屬于分類法編碼體系。

臨床醫(yī)學診斷名稱屬于命名法編碼體系。疾病分類目前采用版本：《國家疾病分類與代碼》臨床版2.0《手術、操作分類與代碼》臨床版3.0臨床診斷目前采用標準醫(yī)學名詞：《常用臨床醫(yī)學名詞》2019版病案首頁其他醫(yī)療文書概念住院病案首頁是醫(yī)務人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料。特征病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，強調的是“信息”。純粹意義上的醫(yī)療文書。包含內容住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。100多項，每一項都有極強的目的性。出入院記錄、病程記錄、手術記錄、各項常規(guī)檢查、特殊檢查、各種同意書、護理相關記錄、輸血相關記錄等。設置意義傾向于統(tǒng)計文書，統(tǒng)計的是“醫(yī)療信息”，為醫(yī)、教、研，醫(yī)保、績效考核、醫(yī)政管理、醫(yī)院評審等服務，擴大資料利用價值。醫(yī)療文書是醫(yī)療過程的全面記錄，是醫(yī)生對病人的診斷依據(jù)，是體現(xiàn)醫(yī)療技術水平、醫(yī)療質量的精準記錄。是為個案服務的記錄。完成時限病案首頁于患者出院或死亡后24小時內完成。各有不同時限要求目前我院:首頁出院診斷按照編碼庫錄入。不要求其他醫(yī)療文書臨床診斷（出院記錄、入院記錄、首次病程等）和首頁診斷名稱的一致性。一是臨床版接近臨床，二是DRG/DIP結算清單的必須按照編碼上傳信息，所以編碼工作前移。二是首頁的特殊性：如圖----首頁和其他醫(yī)療文書的區(qū)別病案首頁其他醫(yī)療文書主體負責人病案首頁可分為三個部分，第一部分是患者的基本情況，由住院處負責，第二部分是醫(yī)療情況部分，主要由經(jīng)治醫(yī)師填寫，第三部分為住院費用部分，由財務部門、病案統(tǒng)計部門負責。經(jīng)治醫(yī)師診斷的填寫第一，首頁上的診斷分主次，這樣主要治療的疾病就一目了然；第二，首頁上的診斷不完全是疾病診斷，而是對醫(yī)療過程的診斷，有人叫它分類診斷或ICD診斷。不用看病程就能大體清楚醫(yī)療過程，病案首頁的診斷名稱設計就巧妙的體現(xiàn)了醫(yī)療過程可以這樣理解，疾病診斷+醫(yī)療過程=分類診斷。舉例：癌癥患者住院（后面講）醫(yī)生對病人做的診斷通常稱為疾病診斷，也就是入、出院記錄中的診斷，沒有主次之分，因為病程記錄中記得很詳細，對哪種病做了主要治療，如何做的治療，對哪種病暫不處理，看病程記錄才會清楚醫(yī)療過程。診斷類型住院病案首頁包括門（急）診診斷、出院診斷、病理診斷、院感診斷（入院情況為無的感染診斷）。出院診斷又分為主要診斷和其他診斷（也叫次要診斷）、初步診斷（有主治簽字自動轉為入院診斷）、入院診斷、修正診斷、補充診斷、出院診斷。病案首頁其他醫(yī)療文書手術、操作的書寫首頁上的手術名稱叫做分類手術名稱，它等于醫(yī)生的手術名稱+手術過程，或者說是“分類手術名稱是對手術過程的命名”。填寫手術操作時，要把本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術或操作放在第一位，它的醫(yī)療風險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術或操作，通常與主要診斷相關。手術名稱：部位(范圍)+術式+入路+疾病性質手術記錄單中的手術名稱：某個手術的名稱，不包括過程。比如：冠脈支架植入術只是手術名稱，病案首頁則需要另編碼支架數(shù)量、治療的血管數(shù)量等。費用分類首頁的分類是按照《四川省醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計工作手冊》統(tǒng)計口徑進行的統(tǒng)計，不同于財務收費口徑。不涉及費用七、《國家疾病分類與代碼》國標版和臨床版區(qū)別共同點：1、在ICD-10框架下將疾病編碼由4位數(shù)擴展到6位數(shù)（前4位采用世衛(wèi)組織標準），后2位次用臨床醫(yī)學術語。共計2萬多條。2、以分類診斷為基礎，兼顧臨床診斷為目標研制。3、對于疾病名稱的審定要求與臨床醫(yī)師溝通，盡量符合大多數(shù)的叫法。醫(yī)師使用的疾病診斷需要符合疾病命名法的特點，編碼人員使用的疾病診斷則需要符合分類法特點。

DRG/DIP基礎知識一、DRG分組本質

分組器的分類軸心主要是結合了費用和診斷，費用通過醫(yī)保結算清單獲取，診斷通過ICD編碼，最終形成以診斷和費用為主的雙軸心分類，ICD是以病因為主的多軸心分類。2、DRG分組邏輯具體病組第一個階段，先將病例按照主要診斷進行分類，形成以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征的MDC.第二個階段，判斷主要診斷和手術操作的關系，將病例細分為ADRGs。第三個階段，綜合考慮疾病的其他個性特征：合并癥，伴隨癥/年齡/出生體重等因素將ADRGs細分成DRGs,這一步誕生：不入組病例(

主要診斷選擇錯誤，如胃癌術后、惡性腫瘤個人史等作為主要診斷，腫瘤化療或維持治療等以惡性腫瘤作為主要診斷。后二步誕生：入錯組病例、QY病例（

手術和操作與診斷不匹配，如主要手術和操作是喉鏡檢查，而診斷中未對慢性咽炎進行編碼；又如疼痛科主要診斷腰椎間盤突出，主要手術操作脊神經(jīng)根阻滯術，也屬于診斷和手術不匹配，因為脊神經(jīng)根阻滯術治療的不是腰椎間盤突出，而是腰椎間盤突出引起的疼痛，所以應該以某種疼痛作為主要診斷。）主要診斷26個MDC主要治療方式內科部分ADRGs操作部分ADRGs外科部分ADRGs個體原因CC/MCC內科部分DRGs操作部分DRGs外科DRGs伴嚴重并發(fā)癥、一般并發(fā)癥、不伴并發(fā)癥、＜17歲、無需區(qū)分的組序號MDC編碼MDC名稱1MDCA

先期分組疾病及相關操作2MDCB

神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙3MDCC

眼疾病及功能障礙4MDCD

頭頸、耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙5MDCE

呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙6MDCF

循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙7MDCG

消化系統(tǒng)疾病及功能障礙8MDCH

肝、膽、胰疾病及功能障礙9MDCI

肌肉、骨骼疾病及功能障礙10MDCJ

皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙11MDCK

內分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙12MDCL

腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙13MDCM

男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙目前使用分組器：國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）

是基于國家醫(yī)保版疾病分類與代碼和手術及操作分類與代碼進行編制的。主要診斷大類（MajorDiagnosticCategory,MDC）：指主要診斷按解剖系統(tǒng)及其他大類目進行分類的結果。序號MDC編碼MDC名稱14MDCN

女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙15MDCO

妊娠、分娩及產(chǎn)褥期16MDCP

新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病17MDCQ

血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙18MDCR

骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤19MDCS

感染及寄生蟲病(全身性或不明確部位的)20MDCT

精神疾病及功能障礙21MDCU

酒精/藥物使用及其引起的器質性精神功能障礙22MDCV

創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應23MDCW

燒傷24MDCX

影響健康因素及其他就醫(yī)情況25MDCY

HIV感染疾病及相關操作26MDCZ

多發(fā)嚴重創(chuàng)傷CHS-DRG所有的DRG編碼由4位碼組成。第一位碼為英文字母，A-Z分別表示26個MDC；第二位碼為英文字母，表示DRG組的類型A,B,C,D,E,F,G,H,J9個字母表示外科部分

K,L,M,N,P,Q6個字母表示非手術室手術部分

R,S,T,U,V,W,X,Y,Z9個字母表示內科部分第三位碼為阿拉伯數(shù)字（1～9），為DRG組的順序碼；第四位碼為阿拉伯數(shù)字，表示是否有并發(fā)癥或合并癥“1”表示伴有嚴重并發(fā)癥或合并癥“3”表示伴有并發(fā)癥或合并癥“5”表示不伴并發(fā)癥或合并癥“7”表示死亡或轉院“9”表示未作區(qū)分的情況表示伴有嚴重并發(fā)癥或合并癥表示該組DRG的ADRG排列順序表示該組屬于外科部分表示該組屬于肌肉、骨骼疾病及功能障礙的MDCID11舉例：3、DRG命名原則小關節(jié)手術，伴嚴重并發(fā)癥或合并癥4、成都市按病組分值付費分組邏輯（DRG/DIP的演變本地化）2021年度1401組分組邏輯說明⑴分組邏輯代碼

1：根據(jù)診斷直接入組，不再進一步區(qū)分。⑵分組邏輯代碼

2：根據(jù)患者是否接受手術治療進行分組，依據(jù)手術編碼進行識別。

⑶分組邏輯代碼

3：首先根據(jù)患者是否實施手術，再依次判斷是否放療、化療或分入其他組。⑷分組邏輯代碼

4：根據(jù)患者是否實施特定診療進行分組，依據(jù)相關的診療編碼識別分組。⑸分組邏輯代碼

5：按年齡對病組進行區(qū)分。⑹分組邏輯代碼

6：首先根據(jù)是接受否放療或化療分組，再根據(jù)特定診療編碼分組。⑺分組邏輯代碼

7：首先根據(jù)是否手術治療分組，再根據(jù)是否化療分組。⑻分組邏輯代碼

8：首先根據(jù)是否接受特定診療措施分組，再根據(jù)是否接受手術治療進行分組。⑼分組邏輯代碼

9：先按照年齡進行分組、再依據(jù)是否存在并發(fā)癥、手術分別進行組合分組。⑽分組邏輯代碼

10：根據(jù)年齡、是否手術進行組合分組。⑾分組邏輯代碼

11：首先根據(jù)是否接受手術治療，再根據(jù)有無具體診療項目進行分組。⑿分組邏輯代碼

12：根據(jù)患者介入材料國產(chǎn)或進口和數(shù)量進行組合分組。⒀分組邏輯代碼

13：首先根據(jù)有無手術項目，再根據(jù)有無介入材料編碼及其數(shù)量分組。⒁分組邏輯代碼

14：根據(jù)是否有康復治療編碼進行分組。⒂分組邏輯代碼

15：首先根據(jù)有無介入，再根據(jù)接受否放療或化療分組。⒃分組邏輯代碼

16：根據(jù)患者是否接受手術治療進行分組，依據(jù)手術編碼進行識別，再判斷是否造影分組。

⒄分組邏輯代碼

17：首先根據(jù)有無手術項目，再根據(jù)是否造影，再根據(jù)有無介入材料編碼及其數(shù)量分組。

影響DRG/DIP分組原因一、主要原因：1、

主要診斷的錯誤或者選擇錯誤

主要診斷選擇對DRG入組MDC起決定性作用，因此實際工作中由于主診錯誤或者主診選擇錯誤帶來的分組異常最為突出。醫(yī)師習慣主訴導出第一診斷，而忽略了主要診斷的選擇原則。

例如：某患者以肺炎收治，在住院期間產(chǎn)生了心肌梗塞(循環(huán)系統(tǒng)疾病)進行PCI治療，按照主要病癥選擇需要將心肌梗塞作為主要診斷，但患者出院時依然是以肺炎(呼吸系統(tǒng)疾病)作為主要診斷。此類情況將直接導致分組器對MDC選擇錯誤。二、第二位因素——手術及治療性操作的漏填或錯編

ADRG的劃分以手術及治療性操作為依據(jù)，醫(yī)生書寫不規(guī)范及編碼員未參考編碼規(guī)則是造成ADRG分組異常的主要因素。

例如：產(chǎn)科患者以入院分娩為目的，醫(yī)生給出診斷：會陰裂傷Ⅰ°，手術：會陰裂傷修補術。此時若編碼員直接給71.71會陰裂傷縫合術的編碼，將會與實際情況不符。核對手術卷一，71.71不包括由近期產(chǎn)科裂傷修補術(75.69)。由此產(chǎn)生的診斷與手術的邏輯錯誤，將導致分組器對手術的不識別，加大ADRGs分組異常風險。例如：患者胸部食管惡性腫瘤，行部分食管切除術.

編碼員根據(jù)醫(yī)生手術名稱給出編碼42.4100。按照編碼規(guī)則需要另編碼：非端對端吻合術42.5100-42.6900；食管造口術42.1000-42.1900；胃造口術43.1100-43.1900.由此產(chǎn)生的漏編會影響DRGS細入組。三、影響DRG的其他因素——并發(fā)癥（CC）和重要并發(fā)癥（MCC）漏填或錯填

影響DRG最后一位的因素歸結在患者的出院情況、年齡、性別和出生體重等患者特異性差異因素，其中貫穿分組始終的是其他診斷(CC/MCC)。因此當這部分信息出現(xiàn)異常時，分組結果的正確性就有待商榷，結合《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范(暫行)》規(guī)范要求，需要正確地填寫其它診斷欄目，進行填寫診斷。

導致此問題的原因主要有：

一是臨床醫(yī)生習慣填寫入院時的診斷，在患者住院期間所發(fā)生的并發(fā)癥、伴隨癥通常被忽略。

例如：患者進行膽囊摘除手術，同時還伴有低鉀血癥、低鈉血癥，而在出院時只填寫膽囊炎膽石癥，其余項均沒有填寫。

二是臨床醫(yī)師不重視檢查結果異常所提示的臨床意義(包括高脂血癥、膽囊息肉、高尿酸血癥)，沒有在病案首頁當中填寫。

三是編碼員未按照編碼規(guī)則對診斷進行處理。

例如：患者入院調整血糖，其他診斷合并周圍神經(jīng)病變，通過病歷分析，這里高度存在病因鏈的相關性，在與醫(yī)生溝通后認為周圍神經(jīng)病由糖尿病引起，從而合并編碼至糖尿病性周圍神經(jīng)病變E11.401?G63.2*。

DRG/DIP付費方式下疾病分類與手術分類編碼臨床應用DRG/DIP分組主要診斷主要治療影響MCC\CC影響影響影響個體特征第一個階段，先將病例按照主要診斷進行分類，形成以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征的MDC.第二個階段，判斷主要診斷和手術操作的關系，將病例細分為ADRGs。第三個階段，根綜合考慮疾病的其他個性特征：合并癥，伴隨癥/年齡/出生體重等因素將ADRGs細分成DRGs,不同的診斷進入不同的組，不同的操作進入不同的組。分組邏輯代碼2：根據(jù)患者是否接受手術治療進行分組，依據(jù)手術編碼進行識別。《國家醫(yī)保編碼》對藥品、耗材等都有固定編碼，各醫(yī)院對標后上傳。耗材是供應商對碼、后勤保障部核對，醫(yī)保確定價格，每一項收費都上傳到市醫(yī)保局。根據(jù)條目確定國產(chǎn)進口。成都市按病組分值付費1、盡量使用合并編碼神經(jīng)內科舉例：案例一診斷：1.腦血管供血不足2.短暫性局灶性神經(jīng)癥合并編碼：腦血管供加不足伴短暫性局灶性神經(jīng)癥C45.802案例二診斷：1.混合型阿尓茨海默病性2.癡呆3.幻覺安想狀態(tài)合并編碼：混合型阿爾茨海默病性癡呆伴幻覺安想狀態(tài)G30.801+F00.2*案例三診斷：1.混合型阿爾茨海默病性2.癡呆3.抑郁狀態(tài)合并編碼：混合型混合型阿爾茨海默病性伴抑郁狀態(tài)G30.802+F00.2*案例五診斷：1.Ⅱ型糖尿病2.神經(jīng)病變合并編碼：Ⅱ型糖尿病伴有神經(jīng)病變E11.400

案例四診斷：1.Ⅰ型糖尿病2.神經(jīng)病變合并編碼：

Ⅰ型糖尿病伴有神經(jīng)病變E10.400共有合并編碼舉例：

內分泌科案例一診斷：1.Ⅰ型糖尿病2.昏迷合并編碼：Ⅰ型糖尿病伴有昏迷E10.000案例一診斷：1.Ⅰ型糖尿病2.酮癥酸中毒合并編碼：Ⅰ型糖尿病伴有酮癥酸中毒E10.100案例三診斷：1.Ⅰ型糖尿病2.腎病綜合征合并編碼：Ⅰ型糖尿病伴有腎病綜合征E10.200案例四診斷：1.Ⅰ型糖尿病2.白內障合并編碼：Ⅰ型糖尿病伴有白內障E10.300案例五診斷：1.Ⅰ型糖尿病2.神經(jīng)病變合并編碼：Ⅰ型糖尿病伴有神經(jīng)病變E10.400案例六診斷：1.2型糖尿病2.昏迷合并編碼：2型糖尿病伴有昏迷E11.000案例七診斷：1.2型糖尿病2.酮癥酸中毒合并編碼：2型糖尿病伴有酮癥酸中毒E11.100案例八診斷：1.2型糖尿病2.腎病綜合征合并編碼：2型糖尿病伴有腎病綜合征E11.200案例九診斷：1.2型糖尿病2.白內障合并編碼：2型糖尿病伴有白內障E11.300案例十診斷：1.2型糖尿病2.神經(jīng)病變合并編碼：2型糖尿病伴有神經(jīng)病變E11.400案例十一診斷：1.腎上腺增生2.女性男性化合并編碼：腎上腺增生伴女性男性化E25.901案例十二診斷：1.維生素A缺乏病2.結膜干燥癥合并編碼：維生素A缺之病伴有結膜干燥癥E50.000案例十三診斷：1.維生素A缺乏病2.角膜干燥癥合并編碼：維生素A缺乏病伴有角膜干燥癥E50.200

案例十四診斷：1.維生素A缺乏病2.角膜潰瘍3.角膜干燥癥合并編碼：維生素A缺乏病伴有角膜潰瘍和干燥癥E50.300案例十五斷：1.維生素A缺乏病2.夜盲癥合并編碼：維生素A缺乏病伴有夜育癥：E50.500案例十六診斷：1.極度肥胖癥2.小泡性肺換氣不足合并編碼：極度肥胖癥伴有小泡性肺換氣不足E66.200案例十七診斷：1.極度肥胖癥2.低通氣綜合征合并編碼：極度肥胖伴低通氣綜合征：E66.201風濕免疫科案例一診斷：1.免疫缺陷2.高免疫球蛋白血癥合并編碼：免疫缺陷伴1228高免疫球蛋白血癥D80.601案例二診斷：1.類風濕性關節(jié)炎2.肺泡炎合并編碼：類風濕性關節(jié)炎伴肺泡炎M05.101+J99.0*案例三診斷：1.類風濕性關節(jié)炎2.心肌炎合并編碼：類風濕性關節(jié)炎伴心肌發(fā)MOS.306+141.3*案例四診斷：1.巨細胞動脈炎2.風濕性多肌痛合并編碼：巨細胞動脈炎伴有風濕性多肌痛M31.500案例五診斷：1.多肌炎2肺間質纖維化合并編碼：多肌炎伴肺間質纖維化M33.201+J99.1*案例六診斷：1.干燥綜合征2.肺間質纖維化合并編碼：干燥綜合征伴肺間質纖維化M35.002+J99.1*2、完整填寫主要操作和主要手術

科室必填常用（通用）診斷性操作鋇餐造影87.6101超聲內鏡下細針穿剌肝活組織檢查(FNA）50.1101超聲內鏡下胃活組織檢查44.1402超聲內鏡下胃檢查44.1301大腦和顱骨的其他對比劑造影圖87.0200電子結腸鏡檢查45.2302腹股溝淋巴結活組織檢查40.1104骨髓活組織檢查41.3100骨髓其他診斷性操作41.3800骨髓涂片顯微鏡檢查90.6x01光導纖維支氣管鏡檢查33.2200結腸鋇灌腸造影87.6401

結腸鏡檢查45.2300經(jīng)腹胃鏡檢查44.1100

經(jīng)皮腹膜后活組織檢查54.2404經(jīng)皮甲狀旁腺活組織檢查6.1302頸淋巴結活組織檢杳40.1101淋巴結構的活組織檢查40.1100內鏡下小腸活組織檢查45.1401其他胃鏡檢查44.1300全胃腸造影87.6901日常生活能力評定93.0107上消化道系列造影檢查87.6200胃鏡下活組織檢查44.1401下消化道系列造影檢查87.6400腰椎穿刺術03.3101乙狀結腸鏡檢杳45.2401腋窩淋巴結活組織檢查40.1103直腸乙狀結腸超聲內鏡檢查48.2301常用的診斷性操作填報原則：1）ICD-9中的標準優(yōu)先；2）如果需要全身麻醉而進行的操作，上述編碼要編；3）對于日間醫(yī)療的患者，上述如果是主要住院原因要編碼。CT引導下胸腔穿刺術34.9104PICC管去除97.8905超聲波治療93.3901持續(xù)性氣道正壓通氣(CPAP)93.9001創(chuàng)面封閉式負壓引流術(VSD)86.0401低頻脈沖電治療93.3902電針經(jīng)絡氧療法99.9203電針脈沖療法99.9204動脈導管插入術38.9100腹腔穿刺術54.9105腹腔穿剌藥物注射54.9702腹腔穿刺引流術54.9101腹膜逶析管罝入術54.9801股靜脈穿刺罝管術38.9304呼吸機治療【大于等于96小時】96.7201呼吸機治療【小于96小時】96.7101換血術99.0102肌肉注射化療藥物99.2504經(jīng)皮冠狀動脈腔內血管成形術【PTCA】00.6600經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈罝管術38.9301【PICC】頸內靜脈穿刺中心靜脈置管術38.9302鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術38.9303臍靜脈導管插入術38.9200

靜脈導管插入術38.9300帽狀腱膜下血腫穿刺吸引術86.0101內鏡下支氣管異物取出術33.7801其他顱的穿刺01.0900氣管內插管96.0400氣管造口導管的置換97.2300氣管造口導管去除97.3700傷口、感染或燒傷的非切除性清創(chuàng)術86.2800傷口裂開縫合術86.5901少于96小時連續(xù)的持續(xù)性侵入性機械性通氣96.7100手術后傷口止血術39.9801輸注泵取出術97.8902輸注泵置換術86.0602輸注泵置入術86.0601胃灌洗96.3300無創(chuàng)機械性通氣93.9000霧化吸入93.9401纖維支氣管鏡檢查伴肺泡灌洗術33.2403心肺復蘇99.6000血漿置換99.0702血液逶析39.9500暫時性經(jīng)靜脈起搏器系統(tǒng)的置入：37.7800暫時性氣管造口術31.1x00置換傷口引流管：97.1500治療性血小板去除術99.7400科室常用（通用）治療性操作神經(jīng)內科（一）診斷性操作等速肌力測定93.0401脊髓造影87.2102頸動脈造影術88.4103腦電圖89.1400腦動脈造影術88.4100腦血管造影88.4101視頻和無線電遙控腦電圖監(jiān)測89.1900徒手平衡功能檢查93.0104腰椎穿刺術03.3101(二）治療性操作與手術大腦中動脈支架經(jīng)皮置入術00.6501腹膜透析管置人術54.9801股靜脈穿刺置管術38.9304脊髓或脊膜活組織檢查03.3200經(jīng)導管顱內動脈瘤栓塞術39.7203經(jīng)導管顱內動脈瘤栓塞術39.7203經(jīng)導管顱內動脈瘤支架輔助栓塞術39.7205經(jīng)導管顱內血管血栓去除術39.7401經(jīng)皮冠狀動脈腔內血管成形木【PTCA】00.6600經(jīng)皮椎動脈非藥物洗脫支架置人術00.6401經(jīng)皮椎動脈球囊擴張成形術00.6102頸動脈取栓術38.0201顱內血管經(jīng)皮血管成形術00.6200顱內血管支架經(jīng)皮置人00.6500顱內血管支架經(jīng)皮置人00.6500麻醉藥交感神經(jīng)注射，為了鎮(zhèn)痛05.3100腦動脈內溶栓術99.1008鎖骨下動脈支架置人術39.9008三叉神經(jīng)射頻消融術04.2x07鎖骨下動脈取栓術38.0501周圍神經(jīng)阻滯術04.8101椎管麻醉藥注射，為鎮(zhèn)痛的03.9100

3、主要操作和主要手術另編碼（選擇性完善）1、顱內血管經(jīng)皮血管成形術00.6200另編碼：注射或輸注血栓溶解劑99.1000顱內血管經(jīng)皮粥樣硬化切除術17.5400顱內支架經(jīng)皮置人00.6500置人血管支架的數(shù)量00.4500-00.4800治療血管的數(shù)量00.4000-00.4300分支血管操作00.44002、頸動脈支架經(jīng)皮置入00.6300其他顱外動脈支架經(jīng)皮置入00.6400另編碼：經(jīng)皮顱外血管粥樣硬化切除術17.5300人腦前血管經(jīng)皮血管成形術00.6100置人血管支架的數(shù)量00.4500-00.4800治療血管的數(shù)量00.4000-00.4300分支血管操作00.44003、顱內血管支架經(jīng)皮置入術00.6500另編碼：顱內血管經(jīng)皮血管成形術00.6200顱內血管經(jīng)皮粥樣硬化切除術17.5400置入血管支架的數(shù)量00.4500-00.4800治療血管的數(shù)量00.4000-00.4300分支血管操作00.44004、血管的血管內顯像00.2-計算機輔助外科00.3-另編碼：任何同時進行的診斷性或治療性操作

4、DRG/DIP付費下手術、操作的填報規(guī)則

手術與操作填報：1.主要手術和操作是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術或操作。一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術和操作。

2.優(yōu)先填寫主要手術或操作。3.其他手術和操作填寫時，優(yōu)先填寫手術。4.僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。5.手術和操作填報范圍（1）ICD-9中有正式名稱的全部手術要求編碼填報。（2）除“A.無需填報和編碼的原則”及“B.無需填報和編碼的操作”要求以外的操作均應進行編碼填報。A.無需填報和編碼的原則：在一次住院期間，大多數(shù)患者都需執(zhí)行的常規(guī)操作，最主要的是因為對于這些操作的醫(yī)療資源消耗可以通過診斷或其它相關操作反映出來，也就是說對于某個特定的診斷或操作它是診療規(guī)范標準中的必然之選。如：對于Colles氏骨折必然會使用X-線和石膏固定；膿毒血癥診斷必然會靜脈輸抗生素。B.無需填報和編碼的操作包括：1）石膏的固定、置換、去除2）經(jīng)留置導管的膀胱灌注、膀胱造口沖洗3）插管：a）除心導管、外科插管、新生兒插管以外的動脈或靜脈插管，如：PICC、CVC、S-W插管b）除恥骨上造瘺的插管的泌尿系統(tǒng)插管4）Doppler檢查5）一般其它藥物治療，無需編碼（①對于日間病例該藥物是主要治療，②化療、新生兒特殊的藥物干預，除外）6）ECG，Holter檢查7）伴心臟手術時，經(jīng)皮或經(jīng)靜脈置入的臨時電極（術中使用臨時心臟起搏器），包括對其進行調整，重新定位，去除電極等操作8）肌電圖、尿道括約肌肌電圖、眼肌電圖。9）影像：一般X線平片檢查、核磁、CT、B超檢查（經(jīng)食道超聲心動TOE除外）10）監(jiān)測：包括心臟、血管壓力監(jiān)測＜24小時（如：24小時血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺動脈嵌入壓監(jiān)測）11）鼻-胃管插管的減壓和鼻飼（新生兒除外）12）操作中的某些組成部分13）應激試驗，如：鉈應激試驗伴經(jīng)食管心室起搏、鉈應激試驗不伴經(jīng)食管心室起搏14）骨牽引、皮牽引手術操作遺漏導致的DRG虧損案例病例1摘要：患者因肺部陰影入院行支氣管鏡下肺活檢術，出院主要診斷為“肺部陰影”，首頁操作欄為空。問題與影響：首頁遺漏支氣管鏡下肺活檢術，則會導致CHS-DRG分組改變，具體影響詳見下表。主要診斷主要操作DRG分組DRG名稱CHS-DRG支付標準（元）肺部陰影支氣管鏡下肺活檢術EJ13呼吸系統(tǒng)其他手術，伴并發(fā)癥或合并癥20259—遺漏EV13呼吸系統(tǒng)癥狀、體征，伴并發(fā)癥或合并癥10478病例2摘要：左側基底節(jié)腦出血患者，主要手術為“開顱腦內血腫清除術”，在院期間行氣管切開和呼吸機輔助通氣，通氣時間大于96小時。出院主要診斷為“左側基底節(jié)腦出血”，首頁操作欄中漏填寫“有創(chuàng)呼吸機輔助通氣≥96小時和氣管切開術”。問題與影響：使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣≥96小時治療患者將不再按照系統(tǒng)疾病或相關手術操作進行分組，而是滿足DRG先期分組原則，即將消耗大量醫(yī)療資源的病例單獨成組、先期區(qū)分的原則。當操作遺漏有創(chuàng)呼吸機輔助通氣≥96小時，則無法進入前期分組，無法兌現(xiàn)臨床真正價值。操作填寫DRGDRG名稱CHS-DRG支付標準（元）有創(chuàng)呼吸機輔助通氣≥96小時AH11有創(chuàng)呼吸機支持≥96小時或ECMO或全人工心臟移植術，伴嚴重并發(fā)癥或合并癥178053有創(chuàng)呼吸機輔助通氣≥96小時AH15有創(chuàng)呼吸機支持≥96小時或ECMO或全人工心臟移植術，不伴嚴重并發(fā)癥或合并癥133860遺漏有創(chuàng)呼吸機輔助通氣≥96小時BB11伴出血診斷的開顱術或顱內血管手術，伴嚴重并發(fā)癥或合并癥107498BB13伴出血診斷的開顱術或顱內血管手術，伴并發(fā)癥或合并癥88779BB15伴出血診斷的開顱術或顱內血管手術，不伴并發(fā)癥或合并癥58057病例3摘要：患者出院主要診斷為惡性腫瘤化療和或/靶向/免疫治療時，操作一欄中未填寫任何治療性操作。問題與影響：若首頁遺漏填寫“靜脈注射化療藥物/抗腫瘤免疫治療/分子靶向治療/椎管內注射化療藥”等治療性操作，則會導致DRG改變，具體影響詳見下表：

主要診斷主要操作天數(shù)/合并癥、并發(fā)癥分組CHS-DRG支付標準（元）惡性增生性疾患的化學治療椎管內注射化療藥/靜脈注射化療藥/肌肉注射化療藥14天以上RE12390077-14天RE14202397天以內RE1611029惡性增生性疾患的化學/靶向/免疫治療遺漏操作伴嚴重并發(fā)癥或合并癥RU1122188不伴并發(fā)癥或合并癥RU15112905、主要診斷的選擇

住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范（試行）1.主要診斷定義：經(jīng)醫(yī)療機構診治確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。2.主要診斷一般應該是：（1）消耗醫(yī)療資源最多。（2）對患者健康危害最大。（3）影響住院時間最長。3.除下列規(guī)則中特殊約定的要求外，原則上“入院病情”為“4”的診斷不應作為主要診斷。4.一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。5.急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。6.擇期手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應作為其他診斷填寫，而不應作為主要診斷。7.擇期手術前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。8.當住院是為了治療手術和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥作為主要診斷。當該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼對該并發(fā)癥進行說明。9.當診斷不清時，主要診斷可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。10.當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時，該診斷應作為主要診斷。而ICD-10第十八章中（R00-R99）的癥狀、體征和不確定情況則不能作為主要診斷。11.當有明確的臨床癥狀和相關的疑似診斷時，優(yōu)先選擇明確的臨床癥狀做主要診斷。疑似的診斷作為其他診斷。第十條主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。第十一條主要診斷選擇的一般原則（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。（二）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。（四）因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。屬于醫(yī)療并發(fā)癥，小心使用住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范（試行）

12.如果以某個疑似的診斷住院，出院時診斷仍為“疑似”的不確定診斷，選擇該疑似診斷作為主要診斷，編碼時應按照確定的診斷進行編碼。13.極少情況下，會有2個或2個以上疑似診斷的情況，如：“…不除外、或…”（或類似名稱），如果診斷都可能存在，且無法確定哪個是更主要的情況下，選其中任一疑似診斷作為主要診斷，將其它疑似診斷作為其他診斷。14.如果確定有2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，在編碼指南無法提供參考的情況下，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。15.由于各種原因導致原診療計劃未執(zhí)行時：（1）未做其它診療情況下出院的，仍選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響患者原計劃未執(zhí)行的原因寫入其他診斷。（2）當針對某種導致原診療計劃未執(zhí)行的疾病（或情況）做了相應的診療時，選擇該疾病（或情況）作為主要診斷，擬診療的疾病為作為其他診斷。16.從急診留觀室留觀后入院的，當患者因為某個疾?。ɑ蚯闆r）被急診留觀，且隨后因為同一疾?。ɑ蚯闆r）在同一家醫(yī)院住院，選擇導致急診留觀的疾?。ɑ蚯闆r）為主要診斷。17.當患者在門診手術室接受手術，并且繼而入住同一家醫(yī)院變?yōu)樽≡翰∪藭r，要遵從下列原則選擇主要診斷：（1）如果因并發(fā)癥入院，選擇該并發(fā)癥為主要診斷。（2）如果住院的原因是與門診手術無關的另外原因，選擇這個另外原因為主要診斷。18.多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。同等燒傷程度的情況下，選擇燒傷面積最大部位的診斷為主要診斷。19.多部位損傷，選擇明確的最嚴重損傷和/或主要治療的疾病診斷為主要診斷。第十二條住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（二）非手術治療或出現(xiàn)與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范（試行）

20.中毒的患者，選擇中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其他診斷。21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并疾病。沒有任何并發(fā)癥或合并疾病分娩的情況下，選擇O80或O84為主要診斷。22.當患者住院的目的是為了進行康復，選擇患者需要康復治療的問題作為主要診斷；如果患者入院進行康復治療的原發(fā)疾病已經(jīng)不存在了，選擇相應的后續(xù)治療作為主要診斷。23.腫瘤：（1）當住院治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。（2）當對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），即使做了術前和/或術后放療或化療時，選擇惡性腫瘤為主要診斷。（3）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了明確腫瘤診斷（如惡性程度、腫瘤范圍），或是為了確診腫瘤進行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。（4）如果患者本次專門為惡性腫瘤進行化療、放療、免疫治療而住院時，選擇惡性腫瘤化療（編碼Z51.1）、放療（編碼Z51.0）或免疫治療（編碼Z51.8）為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷。如果患者在一次住院中接受了不止一項的上述治療，則可以使用超過一個的編碼，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。（5）當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。如果原發(fā)腫瘤依然存在，原發(fā)腫瘤作為其他診斷。如果原發(fā)惡性腫瘤在先前已被切除或根除，惡性腫瘤個人史作為其他診斷，用來指明惡性腫瘤的原發(fā)部位。第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范（試行）

（6）當只是針對惡性腫瘤和/或為治療惡性腫瘤所造成的并發(fā)癥進行治療時，選擇該并發(fā)癥作為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。A惡性腫瘤引起的貧血，如果患者為治療惡性腫瘤相關的貧血而入院，且僅對貧血進行了治療，應選腫瘤疾病引起的貧血作為主要診斷（D63.0*腫瘤引起的貧血），惡性腫瘤作為其他診斷。B化療、放療和免疫治療引起的貧血，當患者為了治療因化療、放療和免疫治療引起的貧血而住院時，且僅對貧血進行了治療，選擇貧血作為主要診斷，相關的腫瘤診斷作為其他診斷。C當患者為了接受化療、放療和免疫治療而入院，治療中產(chǎn)生了并發(fā)癥，如：難以控制的惡心、嘔吐或脫水，仍選擇化療、放療和免疫治療為主要診斷，并發(fā)癥作為其他診斷。D當患者因為惡性腫瘤引起的并發(fā)癥住院治療時（如脫水），且僅對該并發(fā)癥（如脫水）進行了治療（靜脈補液），選擇該并發(fā)癥（如脫水）作為主要診斷，相關的腫瘤診斷作為其他診斷。（7）未特指部位的廣泛轉移惡性腫瘤未特指部位的廣泛轉移惡性腫瘤使用編碼C80，該診斷只有在患者有了轉移病灶且不知道原發(fā)和繼發(fā)部位時使用。當有已知繼發(fā)部位腫瘤的診斷時，應分別逐一診斷。（8）妊娠期間的惡性腫瘤當妊娠者患有惡性腫瘤，選擇妊娠、分娩及產(chǎn)褥期并發(fā)惡性腫瘤（099.8）作為主要診斷，ICD-10第二章中的適當編碼作為其他診斷，用來明確腫瘤的類型。（9）腫瘤患者住院死亡時，應根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。

第十四條產(chǎn)科的主要診斷應當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。第十五條多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。第十六條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。第十七條以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。神經(jīng)內科疾病主要診斷選擇案例總原則1、在本次醫(yī)療事件中，要選擇對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多（消耗醫(yī)療資源最多）、住院時間最長的疾病診斷作為患者的主要診斷。例1：患者以“高血壓3級，腦動脈供血不足”入院，行MRI提示：“腔隙性腦梗死”。主要診斷：腔隙性腦梗死（I63.801)其他診斷：高血壓3級（I10.x05）腦動脈供血不足（I67.803)例2：患者因“癲癇發(fā)作”入院檢查，經(jīng)頭部MRI檢查，提示“垂體瘤”，經(jīng)藥物治療癲癇好轉出院。主要診斷：其他癲癇（G40.800）

垂體瘤（D35.200x010)2.主要診斷就是本次住院的理由，而住院的理由并不一定是初始原因。當住院過程中突發(fā)其他更嚴重疾病或并發(fā)癥時，且新的疾病或并發(fā)癥較人院時的疾病更為嚴重，則選擇后者。例：患者因“高血壓3級，腦動脈供血不足〞入院準備行常規(guī)治療，入院后發(fā)生大腦動脈栓塞腦梗死。主要診斷：大腦動脈栓塞引起的腦梗死(I63.400)其他診斷：高血壓3級（I10.x05）腦動脈供血不足（I67.803)納入臨床路徑的病例主要診斷選擇1、對納入國家衛(wèi)計委《臨床路徑清單》管理的病例，應選擇“臨床路徑”相對應的病種為主要診斷。例1：患者因“重度肌無力”入院并納入臨床路徑管理。主要診斷：重度肌無力（G70.000)例2：患者因“腔隙性腦梗死”入院并納入臨床路徑管理。主要診斷：腔隙性腦梗死（I63.801）對復雜診斷的主要診斷選擇1、如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷為主要診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)、病理解剖、病理生理的疾病名稱作為主要診斷，但不能選擇疾病的終末情況，如衰竭等作為主要診斷。例：患者因“腦梗死后遺癥，短暫性腦缺血發(fā)作，混合型頸椎病”入院，臨床診斷為“腦梗死后遺癥”。主要診斷：短暫性腦缺血發(fā)作（G45.900x001)其他診斷：腦梗死后遺癥（I69.300)

混合型頸椎病（M47.802)2、疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。例：臨床診斷“循環(huán)衰竭，感染性休克，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，肺部感染，腦出血”。主要診斷：腦出血（I61.900）其他診斷：循環(huán)衰竭（R57.901)

感染性休克（R57.200)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（I25.103)

肺部感染（（J98.414)對已治療和未治療的疾病主要診斷選擇

對已治和未治的疾病，選擇已治療的疾病作為主要診斷。例：患者因“高血壓病，腔隙性腦梗死，混合型頸椎病”入院，針對腦梗死性藥物治療好轉后出院。主要診斷：腔隙性腦梗死（I63.801)（已治）其他診斷：高血壓3級（I10.x05)

混合型頸椎病（M47.802)(未治）對合并診斷的主要診斷選擇當兩個疾病或一個疾病伴有相關的并發(fā)癥有合并編碼時，要選擇合并編碼作為主要診斷編碼，不能將其分開。例1：患者因“高血壓病，腦梗死，頸內動脈狹窄”入院。主要診斷：頸內動脈狹窄腦梗死（I63.201)其他診斷：高血壓3級（I10.x05）例2：臨床診斷“腦梗死，偏癱，高血壓3級”。主要診斷：栓塞性偏癱（I63.401)其他診斷：高血壓3級（I10.x05）例3：臨床診斷“高血壓性心臟病，充血性心力衰竭，高血壓病”。主要診斷：高血壓心臟病伴有（充血性）心力衰竭（I11.000)例4：臨床診斷“高血壓3級，慢性腎臟病4期，高血壓性腎病，高血壓性心臟病，慢性心力衰竭，高血脂癥”。主要診斷：高血壓心臟病和腎臟病同時伴有心力衰竭和腎衰竭（I13.200)其他診斷：高血脂癥（E78.500)

對手術并發(fā)癥的主要診斷選擇以手術治療為住院目的的，則選擇與主要手術及操作治療相一致的疾病作為主要診斷。例：患者因〝腦梗死，高血壓病，高脂血癥〞入院后，行腦動脈造影檢查，后診斷為“腔隙性腦梗死”主要診斷：腔隙性腦梗死（I63.801)其他診斷：高血壓病(I10.x00)高脂血癥（E78.500）主要手術：腦動脈造影（88.4100）對手術并發(fā)癥的主要診斷選擇1、當住院是為了治療手術和其他操作治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥作為主要診斷。該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。例：臨床診斷“頸內動脈支架術后，再狹窄“入院。主要診斷：頸內動脈支架植入后再狹窄（T82.807)損傷、中毒外部原因：人工內部裝置植入手術作為患者異常反應或以后并發(fā)癥原因（Y83.100)2、急診手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，影視具體情況根據(jù)花費醫(yī)療精力最多（消耗醫(yī)療資源最多）的原則，正確選擇主要診斷。例：患者因“股骨頸骨折”入院行“全髖關節(jié)置換術”手術后發(fā)生“腔隙性腦梗死”轉神經(jīng)內科治療好轉后出院。主要診斷：股骨骨折(S72.900)(消耗醫(yī)療資源最多)其他診斷：腔隙性腦梗死(163.801)主要手術：全髖關節(jié)置換術（81.5100）3、擇期手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應作為其他診斷填寫，而不應作為主要診斷。例：患者“頸動脈狹窄”，行“頸動脈支架植人術”，術后發(fā)生穿刺血管血栓形成。主要診斷：頸動脈狹窄(I65.200x001)其他診斷：人工動靜脈瘺血栓形成(I97.805)對癥狀、體征、異常檢查結果的主要診斷選擇1、患者由于某種癥狀、體征或異常檢查結果而住院，治療結束時仍未能確診，那么癥

狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。例：研究了全部患者資料仍找不到能說明診斷暈厥的原因時。主要診斷：暈厥(R55.x00x001)2、當癥狀、體征和異常檢查結果有相關的明確診斷時，癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。例：患者因“眩暈”入院，入院后完善相關檢查發(fā)現(xiàn)“基底動脈供血不足”治療后出院。主要診斷：椎-基底動脈供血不足(G45.002)對懷疑診斷的主要診斷選擇1、因懷疑診斷住院，在出院時仍然未能確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為

主要診斷

(這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療

方法都與建立的診斷的診治極為近似)。例：患者“腔隙性腦梗死?”入院，出院時仍未確診。主要診斷：腔隙性腦梗死(163.801)2、因懷疑診斷住院，但在進行檢查和觀察之后，表明無需作進一步處理或醫(yī)療，主要診斷為“可....疾病觀察”。例：患者“精神和行為障礙?”入院，在進行檢查和觀察后，表明無需作進一步處理或醫(yī)療。主要診斷：可疑精神行為和障礙觀察（Z03.200)對多個診斷的主要診斷選擇1．當多個診斷沒有一個更為突出，而多診斷又可分類到一個被稱為“多發(fā)??????的類目時，選擇“多發(fā)??????”類目的編碼為主要編碼。這樣的編碼主要用于與HIV病有關的情況以及損傷和后遺癥。例：HIV病毒引起的腦病、分歧桿菌感染、卡波西肉瘤。主要診斷：HIV病造成的分類與他處的多發(fā)疾病(B22.700）其他診斷：HIV病性腦病(B22.000)HIV病伴分歧桿菌感染(B20.000）HIV病造成卡波西肉瘤（B21.000）2.當通過住院診斷、病情檢查、提供的治療，確定2個或2個以上診斷同時符合主要診斷標準，任何一個疾病均能作為主要診斷。例：惠者人院行頸動脈造影＋冠脈造影，提示〝頸總動脈斑塊，冠狀動脈粥樣硬化”主要診斷：頸總動脈斑塊(165.200x014)其他診斷：冠狀動脈粥樣硬化（125.102)對疾病急慢性情況的主要診斷選擇1、當慢性疾病急性發(fā)作時，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如何沒有合

并編碼，而且疾病分類中對急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。例：臨床診斷“血管性癡呆，急性發(fā)作”主要診斷：急性發(fā)作的血管性癡呆(F01.000)2、當基本情況(健康危害、醫(yī)療資源、住院時間)相似時，患者同時具有慢性病與急性病者，應優(yōu)先選擇急性病為主要診斷。例：臨床診斷“陳舊性腦梗死，急性肺栓塞”主要診斷：急性肺栓塞(I26.900x010

)陳舊性腦梗死(I69.300x002)對“籠統(tǒng)性”診斷的主要診斷選擇當主要診斷只是個籠統(tǒng)的術語時，而其他診斷對疾病的性質有更為具體的描述，選擇后者。例1：臨床主要診斷“腦血管意外”其他診斷“出血性腦梗死”主要診斷：出血性腦梗死(I63.903)例2：臨床主要診斷“腦出血”其他診斷“大腦中動脈的蛛網(wǎng)膜下出血”

主要診斷：大腦中動脈的蛛網(wǎng)膜下出血(I60.100)對中毒的主要診斷選擇

因藥物的不良反應或藥物中毒入院，以治療中毒為主要目的的，將有害效應或中毒本身作為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。例：患者“致幻劑急性中毒”入院。主要診斷：致幻藥中毒(T40.901)損傷、中毒外部原因：致幻藥[致幻劑]的有害效應(Y49.600)對后遺癥情況的主要診斷選擇后遺癥是指疾病的本身已經(jīng)不存在(或者疾病本身已治愈)，但殘存著某些影響身體情況的癥狀和體征。因后遺癥就診的主要診斷要選擇當前治療的疾病，而把當前治療疾病的原因作為次要診斷進行附加編碼。例1：臨床主要情況：“腦梗死后遺癥，偏癱”。主要診斷：偏癱(G81.900)其他診斷：腦梗死后遺癥(I69.300)例2：患者“腦梗死后語言困難”入院。主要診斷：語言困難(R47.001)其他診斷：腦梗死后遺癥(169.300)對死亡患者的主要診斷選擇

主要診斷應與根本死亡原因保持一致，根本死亡原因即是引起直接死亡的一系列事件的那個疾病或損傷，或者造成致命損傷的事故或暴力的情況。例：患者因“昏迷，出血性腦梗死，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓3級”搶救無效

死亡。主要診斷：出血性腦梗死(I63.903)其他診斷：昏迷(R40.200)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(I25.103)高血壓3級(I10.x05)DRG付費下惡性腫瘤主要診斷選擇原則（醫(yī)保清單填寫規(guī)范）難點Z53.200由于什么原因而沒有進行操作不能做主診，無法入組。治療期間死亡一般應選擇惡性腫瘤作為主要診斷DRG付費下術后入院主要診斷選擇原則（醫(yī)保清單填寫規(guī)范）呼吸衰竭能不能做主診？？？也就是說，像呼吸衰竭、循環(huán)衰竭這種臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。但在實際情況下，有一些患者入院診斷就是：呼吸衰竭。而且整個住院期間，主要的資源消耗也是在治療呼吸衰竭上。那呼吸衰竭，究竟能不能作為主要診斷呢?

呼吸衰竭臨終狀態(tài)非臨終狀態(tài)不能做主診做主診在《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》主要診斷選擇的一般原則中明確規(guī)定，疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。病例1一位肺氣腫患者并發(fā)急性呼吸衰竭，經(jīng)急診入院后予呼吸支持治療，經(jīng)治療好轉后出院。主要診斷：急性呼吸衰竭其他診斷：肺氣腫分析：根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》主要診斷選擇-一般原則-第五條：疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。雖然在這個病例中，肺氣腫導致呼吸衰竭，但急性呼吸衰竭才是導致本次住院的主要原因。所以急性呼吸衰竭作為這一次入院的主要診斷。病例2

一名酒精中毒的患者，因急性呼吸衰竭入院，予20小時呼吸機支持治療后情況好轉。主要診斷：酒精中毒其他診斷：急性呼吸衰竭分析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范（試行）》主要診斷選擇要求-第20條：中毒的患者，選擇中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷?？偨Y：要不要把呼吸衰竭做主診斷，需要根據(jù)實際情況來區(qū)別對待不能做主診，無法入組“癥狀、體征和臨床表現(xiàn)及實驗室所見，不可歸類在他處者”可不可以作主診？病因明確病因不明確不能做主診做主診9.當診斷不清時，主要診斷可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)（Z00-Z99）的因素。10.當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時，該診斷應作為主要診斷。同時ICD-10第十八章中（R00-R99）的癥狀、體征和不確定情況此時則不能作為主要診斷。11.當有明確的臨床癥狀和相關的疑似診斷時，優(yōu)先選擇明確的臨床癥狀做主要診斷。疑似的診斷作為其他診斷?？偨Y：要不要把癥狀、體征做主診斷，需要根據(jù)病因是否明確來區(qū)別對待癥狀、體征和臨床表現(xiàn)及實驗室(1）當研究了全部資料后仍找不到能說明診斷的原因時。?例：尿潴留R33若能在病案中找到尿潴留的原因時，則應對其原因進行編碼，如：腎性尿毒癥（N19）或前列腺肥大（N40），此時尿潴留(R33)作為附加編碼。(2）由于起初的癥狀和體征很短暫而不能確定病因時。例：短暫性肢體麻痹R29.8（3）診斷做出之前病人己轉院、出院或死亡時。如：患者表現(xiàn)為：急腹癥R10.0（4）當晚期效應的一些臨床表現(xiàn)作為入院治療的理由時。如：失語，腦損傷一年以后R47.0(5）理化檢杳結果一般不能作為臨床診斷，遇到此種情況應要求盡可能改為臨床診斷，實在有困難時可根據(jù)具體情況分類。例：心電圖(EKG)(ECG)T波倒置應按心電圖異常編碼于R94.3(6）當某種癥狀、體征只限于是某一種疾病的表現(xiàn)，應相應的分類到其他章節(jié)中。如：好娠期體重過增分類于026.0，體重過