社區(qū)公衛(wèi)骨干醫(yī)療事故與醫(yī)療損害責(zé)任

社區(qū)公衛(wèi)骨干醫(yī)療事故與醫(yī)療損害責(zé)任第1頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的立法宗旨

1、正確處理醫(yī)療事故；2、保護(hù)雙方合法權(quán)益；3、維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全；4、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。依法行醫(yī)，規(guī)范行醫(yī)第2頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

要點(diǎn)：

1.醫(yī)療事故重在預(yù)防（防范、預(yù)案、減害、報(bào)告）；2.擴(kuò)大醫(yī)療事故內(nèi)容；3.將行政處理與專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)來(lái)；4.明確醫(yī)療事故賠償民事責(zé)任爭(zhēng)議的三種解決途徑；5.按民法精神確定賠償具體事宜；

6.加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任；7.賦予患者更多的權(quán)利。第3頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、醫(yī)療事故的基本概念及其分類(lèi)（一）醫(yī)療事故的概念及構(gòu)成要件

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。第4頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

醫(yī)療事故的構(gòu)成要件1、主體：醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且發(fā)生在規(guī)定的診療護(hù)理等醫(yī)療過(guò)程中；2、行為有違法性；

3、主觀上必須有過(guò)失

(過(guò)錯(cuò))；4、有法定的不良后果，造成患者人身?yè)p害；

5、違法過(guò)失行為與法定不良后果之間有因果關(guān)系。第5頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一醫(yī)療過(guò)失

醫(yī)療過(guò)失是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員未盡必要診療注意義務(wù)的疏忽和懈怠。（未盡診療義務(wù)是違法，就是過(guò)錯(cuò)）①疏忽大意過(guò)失：指醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)而且可以預(yù)見(jiàn)到自己的行為可能造成對(duì)病人的危害結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛茨茴A(yù)見(jiàn)；或應(yīng)當(dāng)能做到有效防范而疏忽大意未能做到，致使危害發(fā)生。應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)是指醫(yī)護(hù)人員按其職稱(chēng)和崗位要求有責(zé)任預(yù)見(jiàn)、能夠預(yù)見(jiàn)。第6頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

②

過(guò)于自信過(guò)失：指醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到自己的行為可能給病人帶來(lái)危害結(jié)果，但輕信借助于自己的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)或有利的客觀條件能夠避免，因而導(dǎo)致判斷上和行為上的失誤，致使對(duì)病人造成損害后果發(fā)生。

③

醫(yī)療技術(shù)過(guò)失：是根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的職稱(chēng)和從業(yè)經(jīng)歷、限于能力和經(jīng)驗(yàn)不及、未能預(yù)見(jiàn)或避免損害后果的發(fā)生而導(dǎo)致的失誤。

第7頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二）醫(yī)療事故的分級(jí)

《條例》在此做了兩個(gè)大的調(diào)整。

一是取消了醫(yī)療責(zé)任事故與醫(yī)療技術(shù)事故的分類(lèi)（問(wèn)題）。二是在分級(jí)上從三級(jí)分為四級(jí)，醫(yī)療事故的范圍擴(kuò)大，內(nèi)涵增加。

醫(yī)療事故的分級(jí)主要是為了解決病人因人身等侵害的經(jīng)濟(jì)賠償和作為事故責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任大小的依據(jù)。

第8頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

一級(jí)醫(yī)療事故：（甲等、乙等）指造成患者死亡、重度殘疾；二級(jí)醫(yī)療事故：（甲、乙、丙、丁等）指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；三級(jí)醫(yī)療事故：（甲、乙、丙、丁、戊等）指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身傷害的其他后果的醫(yī)療事故。

（醫(yī)療事故的一級(jí)乙等至三級(jí)戊等對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)一至十級(jí)。）第9頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》配套文件：

1.

醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；2.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定；4.重大醫(yī)療過(guò)失行為和事故的上報(bào)程序；

5.病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范；

第10頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、醫(yī)療事故的預(yù)防與處置

1、強(qiáng)化法律與道德的教育、培訓(xùn)等。2、設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)或配備

專(zhuān)職人員。3、重點(diǎn)抓好醫(yī)療文書(shū)及相關(guān)資料的規(guī)

范化管理。4、醫(yī)療事故發(fā)生后的控制預(yù)防

第11頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范化管理

a.規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷（12字原則）。病歷書(shū)寫(xiě)資格。b.嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或搶奪病歷資料。c.重急?；颊叩牟v須在搶救結(jié)束后

6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。d.病人有權(quán)索取、復(fù)印復(fù)制病歷資料。e.應(yīng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，但應(yīng)避免對(duì)患者的不利后果?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確全面、及時(shí)、規(guī)范第12頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

關(guān)于病歷的涂改：

涂改指醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員或病人在病歷書(shū)寫(xiě)完成后為掩蓋原病歷的真實(shí)性、違背客觀事實(shí)所進(jìn)行的涂沫、修改，目的是為逃避責(zé)任或謀取不正當(dāng)利益。

病歷涂改部分往往是醫(yī)療事故處理和技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，對(duì)責(zé)任判斷意義重大。涂改的病歷往往失去證據(jù)的證明作用。

要與正常的病歷修改嚴(yán)格區(qū)分。事故發(fā)生后不得修改病歷。病歷修改要求第13頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

病歷完成時(shí)限：門(mén)診病歷即時(shí)完成；住院病歷24小時(shí)內(nèi)完

成；首次病程錄和術(shù)后首次病程錄要及時(shí)記錄；急救病歷。

急救病人要重點(diǎn)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程的急救病歷。這是判斷責(zé)任的重要依據(jù)。

病歷復(fù)制：①客觀性病歷資料，患者可以復(fù)印；②主觀性病歷資料不復(fù)?。ǎ浚?。兩者均是醫(yī)療事故鑒定和處理的重要證據(jù)。

第14頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

病歷復(fù)印的資格條件：

資格：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者近親屬或代理人；3.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

證明材料：①申請(qǐng)人及各關(guān)系人的有效身份證；②申請(qǐng)人及各代理關(guān)系的法定證明；③患者死亡證明；④各保險(xiǎn)合同復(fù)印件、本人或者其代理人同意

的法定證明文件。第15頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

醫(yī)療事故的報(bào)告與控制a.嚴(yán)格及時(shí)的報(bào)告制度。

重大醫(yī)療過(guò)失：①導(dǎo)

致患者死亡或可能為二級(jí)醫(yī)療事故：②導(dǎo)致三人以上

人身?yè)p害的。12小時(shí)內(nèi)上報(bào)。b.努力減輕和避免對(duì)患者的身體健康的傷害，防

止損害的擴(kuò)大。c.發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)患雙方對(duì)相關(guān)資料、實(shí)物

的封存、啟封。

d.對(duì)不能確定死亡原因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，要在

死后48小時(shí)內(nèi)尸檢。說(shuō)明告知的義務(wù)；非口頭。

拒絕、拖延一方要承擔(dān)責(zé)任。第16頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一四、醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定

（醫(yī)療鑒定）

1、鑒定機(jī)構(gòu)及受理組織A、由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織鑒定。B、從三級(jí)鑒定制改為兩次鑒定制。首次鑒定由市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織；再次鑒定是由省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)組織。取消了縣級(jí)鑒定和省級(jí)終極鑒定的概念。

如疑難、復(fù)雜并在全國(guó)有重大影響的醫(yī)療事故爭(zhēng)議的可由中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織技術(shù)鑒定工作。C、醫(yī)學(xué)會(huì)受理。第17頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

2、鑒定專(zhuān)家與專(zhuān)家?guī)霢、相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)高級(jí)職稱(chēng)職務(wù)3年以上。B、法醫(yī)被明確進(jìn)入專(zhuān)家?guī)?。C、專(zhuān)家?guī)旒俺蓡T的聘任不受行政區(qū)域的限制。D、醫(yī)患雙方對(duì)等隨機(jī)抽取。E、專(zhuān)家鑒定組成員至少由3人組成；主要學(xué)科的專(zhuān)家不少于鑒定成員的二分之一。實(shí)行合議制。F、回避制度。G、成員不得接受雙方當(dāng)事人的財(cái)物和利益。第18頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

2010年9月，浙江省高級(jí)人民法院公布實(shí)施的《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）》明確：患者因醫(yī)療行為遭受損害提起侵權(quán)之訴，將統(tǒng)一定為“醫(yī)療損害賠償糾紛”，統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》確定損害賠償責(zé)任。今后，將統(tǒng)一進(jìn)行“醫(yī)療損害”鑒定，而不再進(jìn)行“醫(yī)療事故”鑒定。浙江取消醫(yī)療事故鑒定

統(tǒng)一進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定第19頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3.醫(yī)療過(guò)失行為責(zé)任程度分為

①完全責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過(guò)失行為造成。②主要責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過(guò)失行為造成。其他因素起次要作用。③次要責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成。醫(yī)療過(guò)失行為起次要作用。④

輕微責(zé)任：指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成。醫(yī)療過(guò)失行為起輕微作用。第20頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

4、不屬于醫(yī)療事故的情況

a.搶救重?；颊叨扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果；b.病情異?；蛱厥怏w質(zhì)而發(fā)生醫(yī)療意外的；c.現(xiàn)有醫(yī)技下無(wú)法預(yù)料、不能防范的不良后果的；d.無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；e.患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；f.因不可抗力造成的不良后果的；g.非法行醫(yī)造成不良后果的。

第21頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一五、醫(yī)療事故的賠償

1、醫(yī)療事故爭(zhēng)議的解決途徑

（1）醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；

（2）衛(wèi)生行政調(diào)解或裁決；

（3）直接向人民法院提起民事訴訟。第22頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、醫(yī)療事故賠償?shù)膮⒄找蛩丌籴t(yī)療事故等級(jí)；②醫(yī)療事故在損害后果中的責(zé)任程度

；

③損害后果與患者原有疾病狀況的關(guān)系。第23頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

3、醫(yī)療事故賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)

包括：醫(yī)療費(fèi)、院工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；陪所費(fèi)；殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)；殘疾用具費(fèi)；喪葬費(fèi)；被扶養(yǎng)人生活費(fèi)；交通費(fèi)；住宿費(fèi)；精神損害撫慰金。

精神損害指精神性的人格損害（姓名權(quán)、名譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)、尊嚴(yán)）；還指由于醫(yī)療事故損害（肉體、經(jīng)濟(jì)等）造成的精神痛苦。

因醫(yī)療事故致死的精神損害賠償對(duì)象應(yīng)是受害死者的親屬；因醫(yī)療事故致殘，導(dǎo)致功能障礙的案件，賠償對(duì)象既包括受害患者，也應(yīng)包括受害者親屬。

第24頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》于2004年5月1日起正式實(shí)施。?以醫(yī)療侵權(quán)為訴因，可按《解釋》賠償；

?賠償范圍擴(kuò)大，明確“殘疾、死亡賠償金”；?賠償期滿，賠償權(quán)利人有再起訴的權(quán)利；?侵權(quán)損害賠償金額大幅度增加：①賠償年限由10年提高到20年；②以平均生活費(fèi)而不是最低生活保障費(fèi)作為被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；③以人均可支配收入而不是平均生活費(fèi)作為死亡賠償金。第25頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

六、其他

1、舉證責(zé)任分配

病人的舉證責(zé)任：

受害人應(yīng)當(dāng)就自己受到損害的事實(shí)和接受過(guò)醫(yī)療過(guò)程的事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。損害包括病員①生命健康損害；②本人和家屬財(cái)產(chǎn)損害；③精神損害。接受醫(yī)療的事實(shí)主要由掛費(fèi)、交費(fèi)等診療手續(xù)來(lái)證明。

第26頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任

第一、病員的損害結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。

第二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)（義務(wù)）

（1）損害結(jié)果屬醫(yī)療意外。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法預(yù)料的原因造成的損害后果或無(wú)法避免的醫(yī)療損害后果。

（2）出現(xiàn)難以預(yù)料和避免的并發(fā)癥

（3）病員和家屬不配合治療。第27頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、與病家協(xié)議的簽訂

醫(yī)療機(jī)構(gòu)以事先（后）與病人或病員家屬訂立的協(xié)議書(shū)作為免除侵權(quán)責(zé)任的證據(jù)，依法不具有法律效力。

（奉天醫(yī)院、東方醫(yī)院）3、調(diào)解與和解中的自認(rèn)

在訴訟中，當(dāng)事人為達(dá)到調(diào)解或者和解目的作出妥協(xié)所涉及的對(duì)案件事實(shí)的認(rèn)可，不得在其后的訴訟中作為對(duì)另一方不利的證據(jù)。（如翻悔后重新起訴）

調(diào)解或和解中的自認(rèn)不具有證據(jù)效力。第28頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4、法律禁止性規(guī)定的證據(jù)

以侵害他人合法權(quán)益或違反法律禁止性規(guī)定方法取得的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。①故意違反社會(huì)公共利益和社會(huì)公德侵他人隱私而侵害他人合法權(quán)益。②以竊聽(tīng)等違反法律禁止性規(guī)定的方法取得證據(jù)。

第29頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Ⅱ.醫(yī)

療

損

害

責(zé)

任

——《侵權(quán)責(zé)任法》2010年7月1日實(shí)施第30頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

一、背景與意義

第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則確定為：過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則

(推定過(guò)錯(cuò)為補(bǔ)充原則)

。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)才需承擔(dān)賠償責(zé)任，無(wú)過(guò)錯(cuò)就無(wú)需承擔(dān)賠償責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》實(shí)施后，將成為解決醫(yī)療損害責(zé)任的統(tǒng)一的法律依據(jù)。體現(xiàn)法律的統(tǒng)一和權(quán)威。第31頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一醫(yī)療損害責(zé)任制度的二元化一是醫(yī)療損害責(zé)任訴因的雙軌制；——醫(yī)療事故責(zé)任與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任二是醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的雙軌制；——醫(yī)療事故—《條例》—數(shù)額低——醫(yī)療過(guò)錯(cuò)—人身?yè)p害—數(shù)額高三是醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的雙軌制；——醫(yī)學(xué)會(huì)—事故鑒定；——司法機(jī)構(gòu)—醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任鑒定第32頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二元化醫(yī)療損害責(zé)任制度的弊端1、分割完整的醫(yī)療損害責(zé)任制度，造成受害一方相互之間的矛盾。2、加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證責(zé)任，形成防御性醫(yī)療，損害全體患者的利益。3、造成審判秩序混亂，損害司法權(quán)威。第33頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一重構(gòu)我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任制度1、統(tǒng)一醫(yī)療損害責(zé)任概念2、確定醫(yī)療損害責(zé)任的基本類(lèi)型和歸責(zé)原則3、確定醫(yī)療過(guò)失的一般標(biāo)準(zhǔn)—違反注意義務(wù)。4、確定醫(yī)療損害舉證責(zé)任規(guī)則。5、適用統(tǒng)一人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)。

（上海12/50）6、醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的性質(zhì)為司法鑒定。第34頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、醫(yī)療損害責(zé)任類(lèi)型與舉證

醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任

醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任

醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任（略）

醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療技術(shù)上的高度注意義務(wù)，具有違背當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的醫(yī)療過(guò)失，造成患者人身?yè)p害的醫(yī)療損害責(zé)任。第35頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任

(特征)

以醫(yī)療過(guò)失為前提;

過(guò)失是醫(yī)療技術(shù)的過(guò)失;

過(guò)失的認(rèn)定方式主要是原告證明;

損害事實(shí)只包括人身?yè)p害事實(shí)。醫(yī)療技術(shù)損害歸責(zé)原則為過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的分擔(dān)形態(tài)是替代責(zé)任。第36頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任

醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違背醫(yī)療良知和醫(yī)療倫理要求，如違背告知或者保密義務(wù)等，具有醫(yī)療倫理過(guò)失，造成患者人身?yè)p害以及其他合法權(quán)益損害的醫(yī)療損害責(zé)任。第37頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任的法律特征1、以過(guò)失為前提；2、過(guò)失是倫理過(guò)失；3、醫(yī)療倫理過(guò)失認(rèn)定方式是過(guò)錯(cuò)推定；4、人身?yè)p害以及其他民事權(quán)益損害。

類(lèi)型：違反信息告知、違反患者同意、違反保密義務(wù)、違反管理規(guī)范的損害責(zé)任。第38頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一關(guān)于過(guò)失

過(guò)失是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員未盡必要診療注意義務(wù)的疏忽和懈怠。

醫(yī)療技術(shù)過(guò)失就是合理的醫(yī)師未盡診療義務(wù)。認(rèn)定以當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平為準(zhǔn)，即國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)加差別。

醫(yī)療倫理過(guò)失就是未善盡告知、保密等法定義務(wù)，構(gòu)成醫(yī)療過(guò)失。第39頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、說(shuō)明告知義務(wù)與知情同意第五十五條

醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

向誰(shuí)告知？告知什么？第40頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一告知（說(shuō)明）義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)

患者行使知情同意權(quán)所必須掌握的信息是否足以使其作出正當(dāng)合理的判斷為標(biāo)準(zhǔn)。

因此，決定是否向患者說(shuō)明某一特定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息的標(biāo)準(zhǔn)是其對(duì)患者決策是否具有實(shí)質(zhì)性影響，即所有潛在影響患者決策的風(fēng)險(xiǎn)都必須披露。

（反復(fù)溝通）第41頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一明確了未盡到說(shuō)明義務(wù)就是過(guò)錯(cuò)?；颊弑救诵兄橥鈨?yōu)先的原則?？赡艹霈F(xiàn)認(rèn)識(shí)的爭(zhēng)議。(如闌尾炎手術(shù)、放棄權(quán))確定對(duì)患者造成了損害。（書(shū)面證據(jù)，無(wú)須鑒定）醫(yī)生告知的內(nèi)容和形式明確。

（替代醫(yī)療方案、書(shū)面告知）第42頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一四、緊急情況下告知義務(wù)的例外

第五十六條

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

（重要）第43頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

一般情況下醫(yī)務(wù)人員不能替代患者作出是否采取診療措施的決定，而只能建議并說(shuō)明。

在患者生命垂危的緊急情況下，不能得到患者或近親的知情同意，或患者近親屬的意見(jiàn)重大且明顯地?fù)p害患者利益時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的救治措施。

（體現(xiàn)生命第一、生命至上的原則。）

但醫(yī)務(wù)人員必須盡到相應(yīng)的注意義務(wù)，采取的措施應(yīng)該符合基本的緊急救治規(guī)范的規(guī)定。第44頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一緊急救治義務(wù)的特征

1、法定性：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能以沒(méi)有約定而不立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施的義務(wù)?；颊叩木o急救治權(quán)優(yōu)于其他任何醫(yī)療合同權(quán)利。2、緊急性：病情危重、嚴(yán)重威脅生命時(shí)才享有。3、補(bǔ)充性：是對(duì)知情同意權(quán)的補(bǔ)充；4、免責(zé)性：基本符合緊急醫(yī)療規(guī)范的情況下即使造成不良后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，這是法律規(guī)定允許的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由患者承擔(dān)。第45頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一理解的關(guān)鍵點(diǎn)

首先，在一般的診療過(guò)程中必須首先尊重患者的自主決定權(quán)。醫(yī)務(wù)人員不能僅僅基于自己的專(zhuān)業(yè)判斷而擅自對(duì)患者進(jìn)行診療。

其次，醫(yī)方緊急決策權(quán)的行使必須同時(shí)符合兩個(gè)條件：第一，患者已經(jīng)處于生命垂危的危急狀態(tài)，需要進(jìn)行搶救；第二，不能取得患者或其近親屬的意見(jiàn)。第46頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一緊急決策權(quán)應(yīng)用程序

1、立即征詢(xún)患者意見(jiàn)；2、患者無(wú)法表達(dá)時(shí)征詢(xún)?cè)趫?chǎng)近親屬意見(jiàn)并取得書(shū)面同意；3、當(dāng)患者沒(méi)有近親；或近親難以聯(lián)系到；或能聯(lián)系但卻不愿作出判斷；或患者近親屬的意見(jiàn)重大且明顯地?fù)p害患者利益的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需行使緊急決策權(quán)，以自身的專(zhuān)業(yè)判斷作出決定。

4、如患者或近親明確表示拒絕治療措施的實(shí)施，那么由此引起的后果則由其自身承擔(dān)？

（被死亡？）第47頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一五、診療義務(wù)

（醫(yī)療注意義務(wù)）

第五十七條

醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第48頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

診療義務(wù)

診療義務(wù)是醫(yī)療過(guò)程中的一種法定義務(wù)。是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)是法律考量的重要內(nèi)容，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任與否的充分條件。

未盡到相應(yīng)診療義務(wù)的就是過(guò)錯(cuò)。

第49頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

診療義務(wù)：還指在具體的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為所具有的危險(xiǎn)性加以注意的具體要求。尤其對(duì)于患者在診療中所引起生命健康上的危險(xiǎn)性，應(yīng)具有預(yù)見(jiàn)和防止的義務(wù)，也即高度危險(xiǎn)注意的義務(wù)。第50頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診療義務(wù)的判定標(biāo)準(zhǔn)

判斷醫(yī)務(wù)人員診療義務(wù)采取客觀判定標(biāo)準(zhǔn)，即“

當(dāng)時(shí)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)+差別

”原則。應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療行為進(jìn)行時(shí)我國(guó)一般醫(yī)務(wù)人員注意能力作為判定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人學(xué)識(shí)、技術(shù)能力、個(gè)人研究水平、從業(yè)經(jīng)驗(yàn)差異等，不能成為減輕其診療義務(wù)的理由。否則便成為學(xué)藝不精的醫(yī)師推卸責(zé)任的借口。第51頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一醫(yī)務(wù)人員違反診療義務(wù)的情形1、是否違反醫(yī)療行為中不良結(jié)果的預(yù)見(jiàn)義務(wù)。2、是否違反醫(yī)療行為中不良結(jié)果的規(guī)避和防止義務(wù)。3、是否違反醫(yī)療活動(dòng)中的轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)，包括轉(zhuǎn)醫(yī)說(shuō)明的義務(wù)和轉(zhuǎn)醫(yī)運(yùn)送的義務(wù)。4、其他第52頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一六、過(guò)錯(cuò)推定的規(guī)定

第五十八條

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：

（一）違反法律、法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。

（義務(wù)）

（二）隱匿或拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料。

（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。第53頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、違法本來(lái)就是嚴(yán)重的過(guò)錯(cuò)。2、做病歷“文章”就是過(guò)錯(cuò)。3、法院可直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)而不需要進(jìn)行鑒定；第54頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

法律規(guī)定的上述三種行為對(duì)任何患者都是一個(gè)巨大的隱患和嚴(yán)重威脅，極有可能帶來(lái)生命健康的危險(xiǎn)，且妨礙證明，是嚴(yán)重不法行為，應(yīng)直接推定存在過(guò)錯(cuò)。

即使尚未發(fā)生糾紛，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事了偽造、篡改或銷(xiāo)毀病歷資料的行為，日后如果造成患者損害的，就直接認(rèn)定其存在過(guò)錯(cuò)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以反證。第55頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一關(guān)于鑒定制度

醫(yī)療損害責(zé)任鑒定屬司法鑒定。應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定行政管理部門(mén)共同參與的統(tǒng)一的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定體制。

鑒定的組織可由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行—人員由醫(yī)學(xué)會(huì)推薦——資質(zhì)由司法鑒定管理部門(mén)授予——司法鑒定部門(mén)建立醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定專(zhuān)家?guī)臁b定人員兼職執(zhí)業(yè)——鑒定人員接受雙重監(jiān)督管理。

明確鑒定人員出庭作證義務(wù)，完善鑒定結(jié)論的質(zhì)證程序。第56頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。

（醫(yī)療產(chǎn)品損害）第57頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任的情形

第六十條

患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；

（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。

第58頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的免責(zé)理由一致（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；⑵（提醒！）（二）在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；⑶（當(dāng)時(shí)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)+差別）（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；⑶（當(dāng)時(shí)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)+差別）（四）無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；

（產(chǎn)品責(zé)任等）（五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；⑴（六）因不可抗力造成不良后果的。

（民法總則免責(zé)）第59頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

患者不能要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)于任何疾病都有治愈的義務(wù)。

在搶救生命的緊急狀態(tài)下，醫(yī)務(wù)人員的首要任務(wù)是搶救，而非平常狀態(tài)下對(duì)患者的治療（反復(fù)斟酌、副作用最小等），不能要求醫(yī)務(wù)人員具有和平時(shí)一樣的注意義務(wù)，只要按緊急救治的醫(yī)療操作規(guī)范盡到合理診療義務(wù)，即使造成患者的損害，其也可以免于承擔(dān)責(zé)任。第60頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一合理診療義務(wù)1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)生命垂危的患者診斷正確；2、當(dāng)時(shí)采取的急救治療措施是合理的；3、藥品的使用合理；4、將急救可能造成的損害盡量控制在合理限度之內(nèi)；5、急救前履行了告知義務(wù)，或正確行使了緊急情況下的決策權(quán)。第61頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星