氣管切開術(shù)與護(hù)理

氣管切開術(shù)與護(hù)理第1頁/共42頁應(yīng)用解剖

頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨，下至胸骨上窩。頸段氣管僅有7－8個(gè)氣管環(huán)，甲狀腺峽部一般位于第2－4氣管環(huán)，氣管切口直在峽部下緣處進(jìn)行，避免損傷甲狀腺引起出血。約7－8氣管環(huán)前壁有大血管走行，故切口亦不宜太低。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時(shí)，不可切入過深，以免損傷食管壁。第2頁/共42頁第3頁/共42頁神經(jīng)外科病人氣管切開適應(yīng)癥中樞性呼吸障礙周圍性呼吸障礙第4頁/共42頁中樞性呼吸障礙

由于顱內(nèi)壓升高、腦干挫裂傷或后顱窩血腫引起腦干動(dòng)態(tài)軸性移位或腦干內(nèi)血腫的影響，使延髓呼吸中樞、腦干及大腦高級呼吸中樞控制通路受到干擾而引起。第5頁/共42頁周圍性呼吸障礙

由于各種原因引起呼吸道阻塞、通氣不足引起。第6頁/共42頁早期氣管切開在搶救重度顱腦損傷的臨床價(jià)值氣管切開術(shù)雖不能治療其原有疾病，但可防止呼吸障礙所引起的一系列病理生理改變，延長生命，使其有機(jī)會(huì)得到進(jìn)一步治療。第7頁/共42頁氣管切開術(shù)后，吸入氣流不經(jīng)鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，從而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道無效腔，在相同的呼吸潮氣量情況下，既可增加有效的氣體交換量，又可減少耗氧量改善呼吸功能。第8頁/共42頁手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

適應(yīng)癥、呼吸困難的程度、病人全身情況、設(shè)備和技術(shù)條件及家屬對手術(shù)目的理解和同意。第9頁/共42頁I度呼吸困難：安靜時(shí)無呼吸困難，活動(dòng)時(shí)（走路、玩耍、哭鬧）有輕度吸入性呼吸困難癥狀，如鼻翼扇動(dòng)、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內(nèi)陷等。II度呼吸困難：安靜時(shí)有輕度吸入性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加劇，但無躁動(dòng)不安表現(xiàn)。Ill度呼吸困難：明顯的吸入性呼吸困難，煩躁不安、出汗、輕度發(fā)紺。

IV度呼吸困難：是呼吸困難的最后階段，呼吸困難嚴(yán)重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。呼吸困難的程度

第10頁/共42頁病人全身情況

年輕力壯、心肺功能良好者，能耐受較長時(shí)間的呼吸困難，以及經(jīng)治療后呼吸困難緩解機(jī)會(huì)較大者，氣管切開術(shù)可暫緩。第11頁/共42頁醫(yī)院條件及家屬情況醫(yī)院設(shè)備、人力及技術(shù)條件如何，對手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也有影響。

家屬的理解和同意也是順利完成手術(shù)的條件。第12頁/共42頁手術(shù)方式第13頁/共42頁第14頁/共42頁氣管切開術(shù)常見并發(fā)癥出血皮下氣腫感染脫管第15頁/共42頁氣管切開護(hù)理術(shù)前術(shù)中術(shù)后第16頁/共42頁術(shù)前

心理護(hù)理要向家屬交待做氣管切開的必要性和可能發(fā)生的意外，使家屬有心理準(zhǔn)備，并在手術(shù)知情同意書上簽字。第17頁/共42頁術(shù)中

配合醫(yī)生擺好病人手術(shù)體位。密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理第18頁/共42頁術(shù)后

心理護(hù)理

家屬的心理護(hù)理術(shù)后應(yīng)教其家屬學(xué)會(huì)簡單的護(hù)理知識，主動(dòng)配合我們的護(hù)理工作；護(hù)士應(yīng)具備嫻熟的操作技能。

神清患者的心理護(hù)理術(shù)后與患者建立有效的交流方式；指導(dǎo)、訓(xùn)練患者的生理自理能力，提高患者日常生活自理能力，增強(qiáng)對生活的自信；改變病室環(huán)境，以減輕患者的煩躁、恐懼心理。第19頁/共42頁急救設(shè)備

床邊應(yīng)準(zhǔn)備吸引器，照明設(shè)備，氣管切開包及麻醉用直達(dá)喉鏡和氣管插管等急救設(shè)備，以備在意外脫管，氣管套管堵塞重新出現(xiàn)呼吸困難時(shí)隨手應(yīng)用。第20頁/共42頁體位護(hù)理

我科病人氣管切開術(shù)后6h一般取半臥位。第21頁/共42頁保持氣管套管通暢

合理呼吸道濕化和及時(shí)有效的吸痰是

保持呼吸道通暢的首要措施。第22頁/共42頁氣道濕化

1)增加病房濕度

首先病室溫度要求在22℃～24℃，濕度保持在50%~60%?？諝獾臐窕且环N間接的濕化方法，可防止吸入干燥氣體造成氣管內(nèi)分泌物黏稠度增加，痰痂生成，減少了排痰困難及缺氧的發(fā)生。第23頁/共42頁2）生理濕化

為避免因生理鹽水進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快,鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，進(jìn)而引起肺水腫，不利于氣體交換的弊端。目前臨床上趨向以無菌蒸餾水或0.

45%的鹽水取代傳統(tǒng)的生理鹽水作為基礎(chǔ)，根據(jù)患者病情、痰培養(yǎng)藥敏情況加入藥物，用微量泵或一次性輸液泵持續(xù)滴入氣道中，使其近似生理濕化狀,可充分改善人工氣道的濕化環(huán)境，有利于痰液的稀釋與排出。第24頁/共42頁

3）藥物濕化

藥物濕化可防止痰痂形成，預(yù)防肺部感染。在濕化液中加入氨溴索、地塞米松、氨茶堿、慶大霉素或痰培養(yǎng)敏感抗生素給予患者進(jìn)行霧化吸入，以確保氣道充分濕化，保護(hù)氣道黏膜，達(dá)到稀釋痰液預(yù)防上氣道炎癥。

第25頁/共42頁4）使用滅菌注射用水濕紗布覆蓋氣管套管外口

用無菌注射用水濕紗布2~3層覆蓋在氣管套管外口處，隨時(shí)更換，保持紗布潮濕。第26頁/共42頁吸痰

時(shí)機(jī)

聽診氣道有明顯痰鳴音且患者血氧飽和度在90%以下時(shí)再進(jìn)行吸痰。

第27頁/共42頁方法

先吸取氣管套管內(nèi)口的痰液，再將吸痰管反折（不產(chǎn)生負(fù)壓）下插至氣管內(nèi)5--8cm處（支氣管分叉處），上提吸痰管1cm松開反折部分，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出。

第28頁/共42頁注意

1、合理選擇吸痰管2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作3、吸痰前后給予大流量氧氣吸入數(shù)分鐘4、避免帶負(fù)壓插吸痰管5、邊旋轉(zhuǎn)、邊吸引、邊退吸痰法6、每次吸痰的時(shí)間不超過15s，且動(dòng)作應(yīng)輕柔7、先吸氣管內(nèi)痰液，再吸口鼻腔內(nèi)的第29頁/共42頁8、沖洗水瓶應(yīng)注明吸引氣管、口鼻腔之用不能混用9、吸痰過程中應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰10、若痰液粘稠，應(yīng)做到一吸、二叩、三吸11、鼻飼前給予吸痰，鼻飼后半小時(shí)禁吸痰第30頁/共42頁更換氣管套管

傷口感染、氣管套管干痂堵塞、脫管及佩帶時(shí)間過久時(shí)需及時(shí)更換套管。（1）若氣管切開時(shí)間已經(jīng)很長，氣管造口與皮膚已形成瘢痕竇道時(shí)，更換外管并無困難；（2）術(shù)后3天之內(nèi)發(fā)生脫管或因其他原因必須重新插入或更換套管時(shí)，因竇道尚未形成，有很大的危險(xiǎn)性。換管前應(yīng)做充分準(zhǔn)備，包括全套氣管切開器械及相同的型號的套管。第31頁/共42頁重視口腔護(hù)理

70~75%的危重患者入院48h后，口腔即有細(xì)菌定居。特別是患者禁食，唾液分泌減少，加之胃管的插入使口腔成為細(xì)菌繁殖的基地?？谘什康募?xì)菌還可通過氣管套管進(jìn)入中下呼吸道?？谇蛔o(hù)理前用pH試紙測試，選擇適當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理液使口腔pH值維持在6.6~7.1，能預(yù)防和減少口腔細(xì)菌的滋生，減少肺部感染的機(jī)會(huì)。為早期順利拔除氣管套管創(chuàng)造有利條件。第32頁/共42頁拔管護(hù)理

呼吸好轉(zhuǎn)，病情允許拔管時(shí)，可先行堵管24—48小時(shí)。注意觀察體溫、呼吸、痰量情況，若無異常可行拔管。拔管后密切觀察病人體溫和呼吸，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。第33頁/共42頁并發(fā)癥的護(hù)理

第34頁/共42頁1、出血的觀察與護(hù)理經(jīng)常巡視，重點(diǎn)觀察病人傷口出血情況，氣管切開術(shù)后，傷口及套管內(nèi)有少許血性物是正常的，一旦觀察傷口及氣管套管內(nèi)不斷地滲血，咯出鮮血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，隨即將病人送手術(shù)室，重新手術(shù)。第35頁/共42頁2、皮下氣腫的觀察與護(hù)理多是因手術(shù)的處理不當(dāng)或病人劇烈咳嗽所致。一般發(fā)生于頸部及胸部，嚴(yán)重的可蔓延致頭部、外陰和四肢。臨床中注意仔細(xì)觀察，并做好記錄，皮下氣腫的范圍，有無發(fā)展趨勢等都要記錄清楚。輕度皮下氣腫一般24小時(shí)內(nèi)停止發(fā)展，3--5天可自動(dòng)吸收消退。嚴(yán)重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收。護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣種，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。還要注意隨時(shí)防止因皮下氣腫而發(fā)生脫管，當(dāng)皮下氣腫逐漸吸收時(shí)，及時(shí)調(diào)整好管系帶，防止因脫管發(fā)生窒息。第36頁/共42頁3、傷口感染的觀察與護(hù)理它可引起局部組織的破壞，也可引起大血管潰破出現(xiàn)大出血，甚至還可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，經(jīng)常保持傷口清潔，這是防止傷口感染的主要措施。第37頁/共42頁

遵醫(yī)囑給強(qiáng)有力的抗生素靜脈輸入，預(yù)防和控制感染。每日晨更換氣導(dǎo)管外的剪口紗布，換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，并仔細(xì)觀察傷口情況。保持氣管切開護(hù)理包的清潔干燥，無菌狀態(tài)。保持吸引無菌操作，及時(shí)更換吸引管，吸引用的無菌水定期更換，一般8小時(shí)更換一次。氣管切開護(hù)理包每日晨更換一次，一旦污染隨時(shí)更換。臨床護(hù)理中要做好以下幾點(diǎn)：

第38頁/共42頁4、脫管的觀察與護(hù)理

造成脫管的原因很多，如套管大小不合，皮下氣腫，護(hù)理人員操作不熟不謹(jǐn)慎，外套管系帶過松等等都會(huì)引起外套管脫落。外套管脫落直接引起喉梗阻，它將危及病人的生命。臨床中務(wù)必要密切觀察脫管現(xiàn)象，及時(shí)采取救治措施，保證病人生命安全。第39頁/共42頁