醋酸奧曲肽課件

醋酸奧曲肽

消化內(nèi)科應(yīng)用王永華,男,1963年2月出生,醫(yī)學(xué)碩士,1986年畢業(yè)于第一軍醫(yī)大學(xué),現(xiàn)為解放軍總醫(yī)院消化科副主任醫(yī)師,長期從事消化專業(yè)的一線工作,對消化道腫瘤、急性胰腺炎、消化道出血的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),發(fā)表論文十余篇。

不完全統(tǒng)計(jì),94年以來有關(guān)奧曲肽的中文文章有2406篇:其中有關(guān)治療消化道出血136篇(門脈高壓性出血65篇,潰瘍病54篇)有關(guān)治療胰腺炎文章265篇其他文章:對肝細(xì)胞癌的抑制作用、胰高糖素瘤的治療、化療相關(guān)性腹瀉的治療一.奧曲肽在消化道出血的應(yīng)用:1.門脈高壓性出血:患者有肝炎、肝硬化病史,出現(xiàn)消化道出血應(yīng)首先考慮到門脈高壓性食管、胃底靜脈破裂出血.其他原因所致門脈高壓:門靜脈高壓(PH)食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病

C肝后性下腔靜脈閉塞性疾病，縮窄性心包炎，三尖瓣功能不全，嚴(yán)重心衰。其中最常見的原因?yàn)楦窝撞《舅碌母斡不?/p>

兒童PH的少見原因

(1)門靜脈海綿樣變：①門靜脈血栓：②門靜脈先天異常。③門靜脈血管瘤。(2)門脈性肝硬變(3)先天性膽道閉鎖

可引起PH的遺傳代謝性疾病包括:

先天性肝纖維化、Corali’s病、Byler病。

糖代謝異常、脂代謝異常、蛋白質(zhì)、氨基酸代謝異常、金屬代謝病。

臨床表現(xiàn)食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥,嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。發(fā)熱：<38.5持續(xù)3~5天臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、化驗(yàn)：血常規(guī)檢查提示血色素下降2、鋇劑上消化道造影：有食管靜脈曲張，應(yīng)在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行3、胃鏡檢查：可以明確診斷并確定出血部位，選擇治療方式：硬化劑注射或套扎治療,部分可選擇組織粘合劑.奧曲肽是治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血重要藥物。奧曲肽治療門脈高壓性出血作用原理1.降低門脈壓力：奧曲肽能有效降低胰高糖素所介導(dǎo)的門脈壓力.2.降低門靜脈的血流量:奧曲肽直接作用于小動(dòng)脈血管壁,使腹腔內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮,轉(zhuǎn)流入門脈系統(tǒng)內(nèi)的血量減少.奧曲肽能使健康人或肝硬化患者的內(nèi)臟血流量降低25-35%對其他系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)沒有影響用藥方法

奧曲肽:100μg、靜脈小壺入，600μg/12h；靜脈持續(xù)滴注速度：50μg/h2.奧曲肽在消化性潰瘍出血方面的治療對消化性潰瘍出血的止血率:奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑,比單純使用奧美拉唑要高%?奧曲肽對應(yīng)激性潰瘍及急性胃粘膜病變出血有明顯的止血效果藥理作用:抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶的分泌；選擇性地直接作用于血管平滑肌。消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)1.上腹不適,饑餓性上腹痛2.反酸、燒心3.反復(fù)周期性出現(xiàn)上述癥狀4.抑酸藥物有效5.出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)腹痛、燒心癥狀可緩解應(yīng)激性潰瘍有顱腦外科手術(shù)或嚴(yán)重的創(chuàng)傷史患者出現(xiàn)消化道出血,首先要考慮到應(yīng)激性潰瘍出血.奧曲肽使用：常規(guī)1200μg/24h；靜脈持續(xù)滴注，速度：50μg/h。奧曲肽一般與質(zhì)子泵抑制劑（PPI）同時(shí)使用。聯(lián)合使用的止血率明顯高于單一靜滴PPI。奧曲肽副作用小出血停止應(yīng)及時(shí)停用奧曲肽上進(jìn)心消化道出血程度判定標(biāo)準(zhǔn)少量出血：出血量<400ml，無頭暈、心悸等癥狀，血壓無變化，以黑便為主。中等量出血：出血量400～1500ml，伴有頭暈、乏力、口渴、肢體發(fā)冷、脈率>100次/分，收縮壓降至100mmHg以下，可出現(xiàn)嘔血、暗紅色血便。大量出血：出血量>1500ml，煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、唇紺、呼吸困難、脈率>120次/分，收縮壓降至80mmHg以下二、急性胰腺炎的治療奧曲肽有明確的抑制胰液分泌的作用

急性胰腺炎(AP)是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥分為輕癥急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎病因和發(fā)病機(jī)制

1，膽道疾?。赫?0%~70%膽石癥最多見，其次膽道炎癥或蛔蟲①60%AP有膽石癥史②有膽石癥AP可從大便中淘出小結(jié)石

發(fā)病機(jī)制：“共同通道”學(xué)說①.壺腹部出口不暢引起膽道內(nèi)壓升高，膽汁逆流②.Oddi括約肌松弛引起十二指腸液返流，激活胰酶→AP③.膽道炎癥

2，酗酒與暴飲暴食：①刺激胰液及胰酶分泌增多②十二指腸乳頭水腫及Oddi括約肌痙攣③蛋白栓子阻塞胰管3，胰管阻塞：結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤4，手術(shù)與創(chuàng)傷、ERCP術(shù)后5，內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥高脂血癥6，感染：少見7，藥物：糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、磺胺，四環(huán)素等8，血管疾病：9，其他：遺傳性、特發(fā)性【病理】1，水腫型（間質(zhì)型）：胰腺腫大、間質(zhì)水腫、充血2，出血壞死型胰腺腺泡、脂肪組織、血管壞死出血，細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，壞死灶周圍炎細(xì)胞浸潤，病程中可見膿腫、假性囊腫或瘺管形成【臨床表現(xiàn)】1，腹痛：最主要表現(xiàn)，以中上腹為主，輕重不一，可呈束腰帶狀向腰背部放射，嚴(yán)重時(shí)可有全腹痛、壓痛肌緊張及反跳痛2，惡心、嘔吐、腹脹，腸鳴減弱，嚴(yán)重時(shí)可呈麻痹性腸梗阻3，發(fā)熱：輕中度，持續(xù)3~5天，可高熱4，黃疸：膽源性胰腺炎常見5，皮下瘀斑，少見Grey-Turner征：兩側(cè)肋季部及腹部形成暗灰藍(lán)色瘀血斑Cullen征：臍周圍出現(xiàn)青紫色瘀血斑四肢皮膚結(jié)節(jié)性紅斑6，低血壓及休克、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：7，其他：胰性腦病、心肺腎功能不全

【并發(fā)癥】一，局部并發(fā)癥：1，胰腺及胰周膿腫：多在2~3周后出現(xiàn)，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、腹痛加劇、腹部包塊、持續(xù)高淀粉酶血癥2，假性囊腫：一般在發(fā)病后3~4周出現(xiàn)，多位于體尾部

二，全身并發(fā)癥1，上消化道出血2，多重感染敗血癥及真菌感染3，多器官功能衰竭：腎衰、呼衰、心衰、胰性腦病，休克，DIC等

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、核左移（10－20）×109感染二、淀粉酶測定：1，診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清淀粉酶濃度＞500索氏單位／dl，尿淀粉酶濃度＞500索氏單位／dl血清淀粉酶超過正常值3倍即可確診

2，淀粉酶變化規(guī)律：血液：起病后6～12小時(shí)開始升高，48小時(shí)后開始下降，持續(xù)3～5天尿液：起病后12一14小時(shí)開始升高，持續(xù)1～2周

三、血清脂肪酶測定：早期診斷價(jià)值不大；發(fā)病24~72小時(shí)開始升高，持續(xù)7~10天。特異性高，有助鑒別四、生化檢查高血糖：常見，若持續(xù)＞10mmol／L，提示壞死可能性大肝功能：高膽紅素血癥達(dá)10％左右，血清AST、LDH可增高。

低血鈣：低于＜1.5mmol／L提示預(yù)后不良血清白蛋白降低嚴(yán)重，病死率也高。低氧血癥：動(dòng)脈氧分壓低于（60mmHg）需注意成人呼吸窘迫綜合征。高脂血征：甘油三脂↑五、影像學(xué)X線腹部平片：腸脹氣，嚴(yán)重者呈麻痹性腸梗阻征象超聲：受腸脹氣影響，往往不能正常顯示胰腺組織

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CT及MRI平掃+增強(qiáng)對急性胰腺炎及其局部并發(fā)癥診斷和病情程度分級有重要價(jià)值?！驹\斷和鑒別診斷】一，診斷依據(jù)：1，水腫型①.劇烈上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱②.上腹壓痛，但無腹肌緊張③.血清或尿淀粉酶顯著增高④.CT或MR檢查:胰腺腫大,排除其他急腹癥

2，出血壞死型：①.全腹劇痛、腹膜刺激征②.休克③.血鈣<2mmol／L④.腹水⑤.與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降⑥.麻痹性腸梗阻⑦.Grey-Turner征或Cullen征陽性；⑧.正鐵血白蛋白陽性；⑨.肢體出現(xiàn)脂肪壞死；⑩.消化道大量出血⑾.低氧血癥；⑿.白細(xì)胞＞18×1012／L血尿素氮＞14.3mmol／L，血糖＞11.2mmol／L（無糖尿病史）。B超、CT檢查很有價(jià)值。Ranson嚴(yán)重性評估指標(biāo)

入院時(shí)起病48小時(shí)內(nèi)年齡大于55歲MCV減低10%以上WBC大于16000BUN增高大于50mg/L血糖大于11.1Ca小于80mg/LLDH>350U/LPO2<6kPaAST>250U/L堿缺失>4mmol/L體液丟失>6L

小于3項(xiàng)陽性，死亡率為零；3－5項(xiàng)陽性，死亡率10－20％；≥6項(xiàng)，則死亡率50％，提示壞死性AP

二，鑒別診斷：1.急性胃腸炎2.消化性潰瘍急性穿孔3.膽石癥和急性膽囊炎4.急性腸梗阻5.心肌梗死6.腸系膜缺血性疾病：動(dòng)脈急性栓塞，粥樣硬化，靜脈血栓形成

【治療】大多數(shù)水腫型為自限性；出血壞死型應(yīng)積極搶救治療。一，內(nèi)科治療㈠，臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)㈡，維持水電解質(zhì)平衡，維持有效血容量，早期給予營養(yǎng)支持治療，若需長期禁食患者，可早期放置空腸營養(yǎng)管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)。㈢，解痙鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈者可用哌替啶㈣，減少胰腺外分泌1，禁食及胃腸減壓2，抗膽堿藥：可阻斷迷走神經(jīng)，抑制胃酸分泌，如阿托品、山莨菪堿等，但可加重腹脹3.抑酸藥：質(zhì)子泵抑制劑能有效地抑制胃酸分泌,從而減少胃酸對胰腺分泌的刺激,減少胰液的分泌

4.奧曲肽:胰腺炎治療的重要藥物①.抑制胰酶分泌，抑制胰酶合成②.降低胰管內(nèi)壓，降低Oddi括約肌痙攣；③.減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥；④.有細(xì)胞和臟器保護(hù)作用。靜脈注射25－50μg/h或皮下注射100μg1次/6-8小時(shí)㈤、抑制胰酶活性用于重癥早期,臨床較少使用1.加貝酯2.抑肽酶：抑制胰蛋白酶活性3.5-Fu：抑制DNA和RNA合成，減少胰液分泌，抑制磷脂酶A和胰蛋白酶㈥，抗菌藥物水腫型化學(xué)性炎癥為主可不用抗生素膽源性及重癥胰腺炎應(yīng)使用廣譜