血管通路的護(hù)理課件

血管通路的護(hù)理血透室鄧鳳英什么是血管通路？血管通路:又稱血液通路，是血液凈化治療過程中血液進(jìn)出體內(nèi)的“通道”。

良好、順暢的血管通路的建立是保證血液凈化治療順利進(jìn)行的必要條件血管通路的發(fā)展史最初人們用注射器采血注入透析器。后來又采用直接切開動靜脈進(jìn)行連續(xù)透析。1951年Shalon采用動靜脈直接穿刺法進(jìn)行血液透析。1961年，建立股靜脈插管，此后相繼出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。1988年首先報道了用Cuff導(dǎo)管作為長期血管通路的方法，使中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用更加廣泛。在20世紀(jì)80年代初，隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高，移植血管內(nèi)瘺和高分子合成材料制成的人造血管內(nèi)瘺被使用，這對于那些缺乏靜脈條件創(chuàng)建自體動靜脈內(nèi)瘺的患者而言是一個很好的選擇。

血管通路的分類臨時性血管通路：動靜脈直接穿刺、臨時中心靜脈置管。半永久性血管通路：帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管。永久性血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺。血管通路的基本條件1、容易重復(fù)建立血液循環(huán)；2、能保持血液凈化時充分的血流量；3、能保持長期的功能，不必經(jīng)常手術(shù)干預(yù)，能盡量減少創(chuàng)傷；4、沒有明顯的并發(fā)癥；5、減少和防止感染；6、手術(shù)難度小，安全系數(shù)高；7、不限制患者的活動。動脈穿刺針可選較細(xì)有側(cè)孔的針（常規(guī)穿刺針為16號，動脈穿刺時可選用14號，以減少血管損傷），先進(jìn)針于皮下，摸到明顯搏動后沿血管壁進(jìn)入血管。見有沖擊力的回血和搏動后固定針翼。護(hù)理要點：穿刺時盡量做到“一針見血”，穿刺不成功，反復(fù)穿刺易引起血腫。剛開始血液透析時血流量欠佳大多是血管痙攣所致，只要穿刺到位血流量會逐漸改善。宣教患者，注意觀察局部穿刺點有無出血血腫，如果有出血用指壓法，如果有血腫當(dāng)天冷敷，次日開始熱敷或用喜療妥按摩，并保持清潔防止感染。整個過程需觀察穿刺部位有無腫脹，嚴(yán)防內(nèi)出血和繃帶壓迫過緊，如繃帶壓迫過緊可出現(xiàn)末梢無感覺，發(fā)紫，腫脹，病人感覺手部或腳部疼痛，處理方法為：可一手壓迫紗布，另一手稍松綁帶。如內(nèi)出血可出現(xiàn)整個手臂或腳部腫脹，發(fā)硬，如出現(xiàn)要及時報告醫(yī)生。有條件的話，一般不選用動脈穿刺，特別是橈動脈和肱動脈，因為會對今后內(nèi)瘺手術(shù)產(chǎn)生影響。頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管技術(shù)及護(hù)理患者準(zhǔn)備：術(shù)前介紹插管的重要性，以取得配合。在患者身體狀況許可的條件下，預(yù)先洗頭，清潔皮膚。患者取仰臥位，頭部稍轉(zhuǎn)向左側(cè)（一般選右側(cè)穿刺）肩下可置一軟墊，使頭后仰。

卸下針筒，快速放入導(dǎo)引鋼絲，退出刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下隧道后置入頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管，抽出鋼絲見回血通暢時分別注入肝素鹽水，夾閉管道，此時頸內(nèi)靜脈內(nèi)的壓力是負(fù)壓，應(yīng)注意不要將夾子打開，防止空氣進(jìn)入體內(nèi)?？p針固定留置導(dǎo)管，覆蓋無菌紗布。優(yōu)缺點：優(yōu)點操作較股靜脈復(fù)雜，但血流量較充分，感染率低，血栓形成較股靜脈留置導(dǎo)管少，留置時間長，貼壁現(xiàn)象少。缺點操作并發(fā)癥較股靜脈多，如氣胸等；影響美觀。護(hù)理要點局部保持干凈，敷料整潔，避免淋浴。每日換藥，嚴(yán)格無菌操作，避免感染。透析結(jié)束先有鹽水充分沖洗，并根據(jù)導(dǎo)管上標(biāo)識的容量配制肝素封管。告訴患者注意自我保護(hù)，不去或少去公共場所，局部可用領(lǐng)帶或絲巾加以美化和固定。穿刺點：以髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中內(nèi)三份之一段交界點下方2cm處，股動脈內(nèi)側(cè)0.5—1cm為穿刺點。優(yōu)缺點：優(yōu)點：操作容易，方法簡便。缺點：由于位置的原因較頸內(nèi)靜脈容易感染，血流量較差，給患者帶來行動不便。護(hù)理要點；要注意以下兩點：告訴患者注意自我保護(hù)，防止導(dǎo)管脫落，特別是在脫褲子的時候要避免導(dǎo)管拉出，禁止穿刺部位90度彎曲，并告知導(dǎo)管滑脫時的自我緊急處理方法。操作時注意患者隱私部位的保護(hù)。中心靜脈置管宣教

患者帶管回家做好家庭護(hù)理宣教工作。教會家屬換藥，保持傷口敷料干潔。觀察有無滲血﹑感染及血腫形成。換藥時注意兩根縫線是否脫落，如有脫落要及時叫醫(yī)生縫上，以防導(dǎo)管脫出發(fā)生大出血。傷口敷料周圍皮膚也要保持清潔。頸靜脈置管導(dǎo)管防折疊，固定好。股靜脈置管側(cè)肢體防90度彎曲。導(dǎo)管上端用紗布包好部分無需處理，是已用肝素封好管的。不能將血透用中心靜脈導(dǎo)管作輸液和抽血用。留置導(dǎo)管常見并發(fā)癥感染：是臨時性血管通路的主要并發(fā)癥，因此要求每日消毒導(dǎo)管周圍皮膚，更換無菌敷料，消毒由內(nèi)向外，消毒范圍直徑>5cm。血栓：有血栓形成，用尿激酶10萬單位+濃肝素4ml注入留置導(dǎo)管，一邊約2ml，保留30分鐘，回抽被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若一次無效，可反復(fù)進(jìn)行，如果反復(fù)溶栓無效，則予拔管?？諝馑ㄈ鲅髁坎患褍?yōu)點：手術(shù)相對簡單，一般術(shù)后第二天可使用，不需要成熟期，每次血液透析不需要穿刺，減少患者痛苦，對血流動力學(xué)影響小，心臟功能較差的患者適用，除去血栓性并發(fā)癥相對容易。缺點：血栓形成等并發(fā)癥常見，使用壽命較動靜脈內(nèi)瘺和移植瘺管低，感染可為局部或全身性的，當(dāng)全身感染不能藥物控制時，可考慮拔管，但拔管時的創(chuàng)傷較大，特別是導(dǎo)管留置時間長的患者，可能因粘連而出血。并發(fā)癥：感染：分出口部位感染，隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)菌血癥。導(dǎo)管功能失效：早期主要原因是技術(shù)操作間距，常常是導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、粘壁等。晚期與血栓形成有關(guān)，采用尿激酶進(jìn)行溶栓治療。中心靜脈狹窄：這種并發(fā)癥較少見。其原因為反復(fù)置管，置管時間長，在置管過程中有導(dǎo)管的相應(yīng)感染等，可并發(fā)中心靜脈狹窄?；亓魇茏璧呐R床表現(xiàn)為頭面部腫脹，或同側(cè)肢體腫脹，拔管后腫脹可逐漸消退。動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理內(nèi)瘺手術(shù)前后的護(hù)理提前做好手術(shù)肢體的血管及皮膚保護(hù)。一般選擇干活少的一側(cè)肢體做手術(shù)，避免在該肢體抽血、輸液、量血壓等。最好在術(shù)前兩周開始做握拳運(yùn)動，以促進(jìn)血管充盈。造瘺只是一個小手術(shù)，醫(yī)生會在手術(shù)前使用麻醉藥鎮(zhèn)痛，不必緊張。動－靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，建議臥床休息12~24小時，躺下時應(yīng)將內(nèi)瘺側(cè)肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應(yīng)彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，以保持血流通暢，減輕水腫。洗漱時應(yīng)保持患肢紗布敷料的清潔干燥，若敷料被弄濕，及時報告醫(yī)生并消毒、換藥，防止傷口感染的發(fā)生。術(shù)后至少每3日換藥一次。如發(fā)現(xiàn)傷口滲血或紅腫應(yīng)及時告知醫(yī)生。術(shù)后第二天開始活動手術(shù)肢體的手指，以后逐漸增加手指的運(yùn)動量，再過渡到活動手腕。術(shù)后約12天~15天拆線。拆線后可做握拳運(yùn)動或手握健身球運(yùn)動，建議每天做三次，每次約15分鐘。術(shù)后自我檢查內(nèi)瘺是否通暢。成功的動－靜脈內(nèi)瘺，能觸到震顫及聽到血管雜音。如發(fā)現(xiàn)血管呈索狀、無震顫、無雜音，請及時告知醫(yī)生。觀察內(nèi)瘺側(cè)手臂手指末梢血管充盈情況，如手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況。有動－靜脈內(nèi)瘺的患者都不要穿袖子過緊的衣服，睡眠時不要壓迫有瘺的肢體。切忌在內(nèi)瘺側(cè)肢體抽血、輸液、靜脈注射、測量血壓、提重物、戴手表、手鐲和過緊的護(hù)腕等。動靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理必須讓患者了解內(nèi)瘺對生命的重要性，使患者在主觀上重視，積極配合。保持內(nèi)瘺手臂的皮膚清潔，每次透析前必須用肥皂水將造瘺側(cè)手臂徹底清洗干凈。透析結(jié)束當(dāng)日穿刺部位避免接觸到水，并用無菌敷料覆蓋4h以上，以防感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血；并用冰袋冷敷，24h后可熱敷，并涂搽喜療妥消腫。內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂搽按摩，每日2次，每次15min。造瘺側(cè)手臂不能受壓衣袖要寬松，不能佩戴過緊飾物；夜間睡覺不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)；造瘺側(cè)手臂避免持重物。造瘺側(cè)手臂手臂不能測血壓，輸液、靜脈注射、抽血等。教會患者自我判斷動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，即用非手術(shù)側(cè)手觸摸手術(shù)側(cè)的吻合口，捫及震顫說明通暢：或用聽診器聽診，可聽到血管雜音則說明通暢。如果震顫雜音消失，瘺管處有觸痛，應(yīng)及時去醫(yī)院就診。同時必須告訴患者動靜脈內(nèi)瘺檢查必須每日進(jìn)行3~4次，這樣才能早期發(fā)現(xiàn)問題。適當(dāng)活動造瘺側(cè)手臂，可手涅橡