血栓與止血檢測課件

血栓與止血檢測第一節(jié)基礎(chǔ)理論正常止血機制有賴于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的完整性以及它們之間的生理性平衡和調(diào)節(jié)。

一、血管壁的止血作用

1、收縮反應(yīng)2、激活血小板3、激活內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)4、抗止血功能三、凝血因子的作用

(一)凝血因子

包括12個經(jīng)典的凝血因子（因子I-XIII,除因子VI)以及激肽釋放酶原（PK）、高分子量激肽原(HMWK).除因子IV（Ca2+）外，其他均為蛋白質(zhì)除因子III(TF)外，其他均存在于血漿中血管損傷后，內(nèi)皮下組織暴露，立即從內(nèi)源和外源兩條途徑啟動凝血，最后進入共同途徑完成血液凝血過程。1、外源性凝血途徑。2、內(nèi)源性凝血途徑。3、凝血共同途徑。(二)凝血機制

血液由液體狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱為血液凝固。凝固過程是一系列的酶促反應(yīng)過程，每個凝血因子都被其前一因子所激活，最后生成纖維蛋白。該過程分為以下三個階段：1、第一階段：凝血活酶形成；2、第二階段：凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶；3、第三階段：纖維蛋白原變成纖維蛋白；血液凝固過程兩種凝血途徑的比較

五、纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞能合成和釋放組織型纖溶酶原激活物，腎小球和內(nèi)皮細(xì)胞能合成和釋放尿激酶型纖溶酶原激活物，都能使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。它作用于纖維蛋白原（Fg），使Fg降解成碎片，它還可水解纖維蛋白，使其產(chǎn)生D-二聚體和其他復(fù)合物等。出血性疾病檢查要點概念：因出血或凝血障礙而產(chǎn)生的疾病，稱為出血性疾病。原因：1.血管異常血管壁異常血管炎性病變感染性毒素所致的血管損傷2.血小板異常pt生成、破壞、分布異常、 功能有缺陷3.溶血及纖溶功能異常先天性、后天性4.抗凝因子增多生理性、病理性檢查要點病史＋檢體＋實驗室檢查血管壁檢測

毛細(xì)血管抵抗力試驗【原理】毛細(xì)血管抵抗力試驗（CRT）又稱毛細(xì)血管脆性試驗或束臂試驗。給毛細(xì)血管以負(fù)荷，檢查一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點數(shù)目來估計血管壁完整性及其脆性。【參考值】5cm直徑圓內(nèi)：男性<5個；女性及兒童<10個?！九R床意義】新出血點的數(shù)目超過正常為陽性。見于：①血管壁結(jié)構(gòu)和（或）功能缺陷，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥、過敏性紫癜、單純性紫癜及其他血管性紫癜；②血小板的量和（或）質(zhì)異常，如原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥、血小板增多癥、先天性（遺傳性）和獲得性血小板功能缺陷癥；③血管性血友病。

血管壁檢測出血時間測定(BT)【原理】皮膚刺破后，血液自然流出到停止時間。出血時間的長短主要受血小板數(shù)量和功能、血管完整性和功能、血漿中血管性血友病因子（vwF）等因素的影響?！緟⒖贾怠縄vy法：2~6min，>7min為異常；出血時間測定器法：6.9±2.1min，>9min異常。Duke法：1~3min，>4min為異?！九R床意義】BT延長見于：1.血小板明顯減少，如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜；2.血小板功能異常，如血小板無力癥和巨大血小板綜合征；3.嚴(yán)重缺乏某些凝血因子，如vWD、DIC；4.血管異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥；5.藥物干擾，如服用乙酰水楊酸、雙嘧達莫（潘生?。┑取T縮短見于：血栓前狀態(tài)或血栓栓塞性疾病。血管壁檢測血管性血友病因子抗原（vonWillebrandfactorantigen，vWF:Ag）測定【原理】

免疫火箭電泳法:含vWF抗體的瓊脂凝膠板+受檢血漿電泳，抗原-抗體反應(yīng)形成的火箭樣沉淀線【參考值】94.1%±32.50%?！九R床意義】減低：vWD，是診斷vWD及其分型的指標(biāo)之一；增高：血栓性疾病.如心肌梗塞、心絞痛、腦血管病變、糖尿病、妊高征、腎小球疾病、大手術(shù)后等。血小板檢測血小板計數(shù)

【原理】目前多用自動化血細(xì)胞分析儀檢測。【參考值】（100~300）×109/L。【臨床意義】1、血小板減少PC低于100×109/L稱為血小板減少。①血小板的生成障礙：見于再生障礙性貧血、放射性損傷、急性白血病、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓纖維化晚期等；②血小板破壞消耗增多：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。③血小板分布異常：如脾腫大。2、血小板增多：血小板數(shù)超過400×109/L稱為血小板增多。①原發(fā)性增多：見于骨髓增生性疾病，如慢性粒細(xì)胞白血病。②反應(yīng)性增多：見于急性感染。血小板檢測

血塊收縮試驗（CRT）【原理】完全凝固的新鮮血塊，在血小板收縮蛋白的作用下，使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血塊縮小，血清析出，使血塊的止血作用更加牢固，在一定的條件下，按規(guī)定的時間觀察血塊收縮情況或計算血塊收縮率，即為血塊收縮試驗。CRT與血小板數(shù)量與質(zhì)量、凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅻ濃度以及血小板數(shù)量有關(guān)，但主要反映了血小板的質(zhì)量。【參考值】血塊收縮率48%-64%【臨床意義】

減低：ITP、血小板增多癥、血小板無力癥、紅細(xì)胞增多癥、低（無）纖維蛋白原血癥、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。增高：先天性和獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥等。血小板檢測

血小板特殊檢查血小板粘附試驗血小板聚集試驗

臨床意義增高：血小板粘附、聚集功能增強，血小板被激活及其釋放反應(yīng)亢進，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗塞、糖尿病、腦血管病變、深靜脈血栓形成、肺梗塞、口服避孕藥、晚期妊娠、高脂血癥、抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)、人工心臟和瓣膜移植術(shù)等。減低：血小板無力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板藥物、低（無）纖維蛋白原血癥等。（一）內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血因子的檢查

凝血因子檢測全血凝固時間測定（CT）【原理】凝血時間（CT）測定即是將靜脈血液放入玻璃試管中，觀察自采血開始至血液凝固所需的時間。本試驗是反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀態(tài)的篩選試驗?！緟⒖贾怠科胀ㄔ嚬芊?~12min，目前基本上已被APTT取代。【臨床意義】1、CT延長見于①Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ明顯減少，如A、B型血友病、因子Ⅺ缺乏癥；②凝血酶原重度減少，如嚴(yán)重的肝損傷等；③纖維蛋白原嚴(yán)重減少；④應(yīng)用肝素、口服抗凝藥時；⑤纖溶亢進使纖維蛋白原降解增加時；⑥循環(huán)抗凝物質(zhì)增加。2、見于高凝狀態(tài)?！驹怼吭谑軝z血漿中加入APTT試劑（接觸因子激活劑和部分磷脂）和Ca2+后，觀察其凝固時間。本試驗是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗?！緟⒖贾怠渴止しǎ?2-43秒，較正常對照值延長10秒以上為異常。【臨床意義】同凝血時間（CT），但較普通試管法CT為敏感，它是目前推薦應(yīng)用的內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗。此外，APTT又是監(jiān)測肝素的首選指標(biāo)。凝血因子檢測活化部分凝血活酶時間測定（PTT）

（二）外源性凝血系統(tǒng)凝血因子的檢查

凝血因子檢測

血漿凝血酶原時間（PT）【原理】PT是在體外滿足外源性凝血全部條件后的血漿凝固所需的時間。在抗凝血漿中加入過量的組織凝血活酶和Ca2+，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，后者使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。測定從加入Ca2+到血漿開始凝固所需時間，即為PT。四、抗凝血功能檢測1.凝血酶時⑴檢查Fg有無異常間測定(TT)⑵檢查循環(huán)血中有無抗凝物⑶AT-Ⅲ是否增高(肝素樣物質(zhì))【參考值】

16～18s；超過正常對照3s以上為異常?！九R床意義】凝血酶時間延長：見于血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常；臨床應(yīng)用肝素，或在肝病、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時的肝素樣抗凝物質(zhì)增多；纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進。凝血酶時間縮短：見于血液中有鈣離子存在，或血液呈酸性等。抗凝血功能檢測2.抗凝血酶Ⅲ活性測定AT-Ⅲ活性增高→出血AT-Ⅲ活性降低→血栓形成【參考值】

85%～135%（法色底物法）【臨床意義】

AT-Ⅲ活性減低：（1）先天性AT-Ⅲ缺陷（2）獲得性AT-Ⅲ缺陷如肝病、DIC（3）血栓前狀態(tài)或血栓性疾病如：心肌梗塞、心絞痛等AT-Ⅲ活性增高：血友病、口服抗凝藥等2.血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）【原理】受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中存在可溶性纖維蛋白單體（SFM）與纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的復(fù)合物時，則魚精蛋白使其解離釋出SFM，后者自行聚合成肉眼可見的纖維狀物，此為陽性反應(yīng)結(jié)果?！緟⒖冀Y(jié)果】陰性【臨床意義】1、陽性見于DIC的早、中期，但在惡性腫瘤、上消化道出血、外科大手術(shù)后、敗血癥、腎小球疾病、人工流產(chǎn)、分娩等也可出現(xiàn)假陽性。2、陰性見于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥，也有假陰性。3.血漿D-二聚體（D-dimer，DD）【方法】膠乳凝集法ELISA法【參考值】膠乳凝集法為陰性；ELISA法<0.20mg/L【臨床意義】繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽性或增高；原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高；兩者鑒別的重要指標(biāo)。六、檢測項目的選擇和應(yīng)用篩選試驗的選擇和應(yīng)用一期止血缺陷BT和PC都正常:過敏、單純性和其他血管性紫癜等。BT↑，PC↓:原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜。BT↑，PC↑:原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。BT↑，PC正常:血小板無力癥、貯藏池病以及低（無）纖維蛋白原血癥、血管性血友?。╲WD）等。檢測項目的選擇和應(yīng)用二期止血缺陷APTT和PT正常:遺傳性和獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥。獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥常由嚴(yán)重肝病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、白血病、因子ⅫⅠ抗體、AIHA和惡性貧血等。APTT↑，PT正常:血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺乏癥、血循環(huán)中有凝血因子（如因子Ⅷ）抗體存在；DIC時可見因子Ⅷ、因子Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ減低；肝臟疾病時可見因子Ⅸ、Ⅺ和Xll減少。APTT正常，PT↑:遺傳性和獲得性因子Ⅶ缺乏癥。APTT和PT↑:遺傳性和獲得性因子X、Ⅴ、凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥。用肝素治療時，APTT也相應(yīng)延長；應(yīng)用口服抗凝劑治療時，PT也相應(yīng)延長。檢測項目的選擇和應(yīng)用篩選試驗的選擇和應(yīng)用

纖溶活性亢進性出血FDP和D-D均正常：表示纖溶活性正常。FDP陽性，D-D陰性：理論上只見于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖溶。FDP陰性，D-D陽性：理論上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，即繼發(fā)性纖溶。FDP和D-D都陽性：表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。

檢測項目的選擇和應(yīng)用出血性疾病診斷試驗的選擇和應(yīng)用血小板功能異常性疾病分子缺陷：分子檢測功能檢測：粘附、聚集試驗，β-TG、PF4等

血友病類出血性疾病:APTT，血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性測定，STGT，vWF：Ag等概念：DIC即彌散性血管內(nèi)凝血。是許多疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的一種嚴(yán)重病理狀態(tài)，是一種獲得性出血性綜合征。其特點是微循環(huán)中發(fā)生血小板凝集及纖維蛋白沉積，形成廣泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又出現(xiàn)繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進，從而引起微循環(huán)障礙、血栓、溶血和出血等臨床表現(xiàn)。往往危及生命。臨床表現(xiàn)：1、出血2、為血管栓塞3、微循環(huán)障礙4、微血管性溶血臨床分三型：1、急性型2、亞急性型3、慢性型DIC診斷試驗的選擇和應(yīng)用1、DIC常見疾?、鸥腥拘约膊、颇[瘤性疾?、菋D產(chǎn)科疾?、葎?chuàng)傷及手術(shù)2、有下列二項以上臨床表現(xiàn)a．嚴(yán)重或多發(fā)性出血。b．不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克。c．廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭。d．抗凝治療有效。

DIC診斷3、實驗室檢查同時有下列三項以上實驗異常A.

血小板計數(shù)進行性下降<100×109/L或呈進行性下降B.

血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L（>4.0g/L，或呈進行性下降C.

3P試驗陽性，或血漿FDP>20mg/L或血漿D-二聚體（D-Di）水平較正常增高4倍以上D、PT延長或縮短3秒以上,APTT延長或縮短10秒以上E、AT-III、PC,PLG、FVIII、ET-1等