軟組織疼痛的治療-南方醫(yī)科大學(xué)-李毅凱課件

軟組織疼痛的治療

目的了解軟組織痛的治療手段及各自的適應(yīng)癥熟悉并掌握軟組織損傷的治療熟悉并掌握結(jié)締組織性痛的治療藥物及基本治療方法熟悉造成常見軟組織痛性疾病的治療方法軟組織損傷性痛的概述（1）大多數(shù)專著都是介紹有關(guān)軟組織損傷性疼痛的。內(nèi)容豐富、治療方法眾多推拿按摩、封閉、針灸、理療和藥物在軟組織損傷性疼痛的治療中起著重要的作用代表性人物和著作有：馮天有的《中西醫(yī)結(jié)合治療軟組織損傷》、宣蜇人的《宣蜇人軟組織外科學(xué)》、朱漢章的《小針刀療法》和魏征的《脊柱病因治療學(xué)》等這些專著和人物對軟組織損傷性痛治療方面的影響巨大主要表現(xiàn)在創(chuàng)立了一些獨特的治療方法，如旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法、臀上皮神經(jīng)損傷的治療手法等；軟組織松解術(shù)、壓痛點強刺激推拿療法和密集型壓痛點銀質(zhì)針療法風濕性疼痛的治療概述治療多依賴藥物，種類包括非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、改善病情抗風濕藥和免疫抑制劑等功能鍛煉是治療AS主要手段，絕對不可忽略重要一環(huán)RA治療目的在于減輕炎癥反應(yīng)，抑制病變的發(fā)展和不可逆的骨質(zhì)破壞，盡可能保護關(guān)節(jié)和肌肉的功能，達到病情的完全緩解很多治療RA的方案和方法已過時或被改進?，F(xiàn)強調(diào)早期在使用非甾體抗風濕藥基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用DMARDs藥，最好在3個月臨床表明，給予DMARDs藥物的時間越早，患者的預(yù)后就越好聯(lián)合用藥效果遠好于單一藥物。但不主張兩種NSAIDs同時用。一般DMARDs首選柳氮磺吡啶，無明顯效果時換用甲氨喋呤等激素可以小劑量使用，但需要嚴格把握適應(yīng)證AS治療是應(yīng)用非甾體類抗炎藥物和柳氮磺吡啶聯(lián)合用藥。非甾體類藥物種類多，但對AS的療效卻大致相同，都是控制早期和晚期AS癥狀的首選消炎痛對緩解AS痛療效最明顯，但同時所造成的不良反應(yīng)也較多。消炎痛可以作為首選藥物柳氮磺吡啶可以改善疼痛和僵硬癥狀，適合改善AS患者外周關(guān)節(jié)的滑膜炎，已被廣泛使用對已發(fā)生竹節(jié)樣改變的不提倡使用柳氮磺吡啶。本藥起效較慢（4-6周），維持1-3年還使用甲氨蝶呤和糖皮質(zhì)激素。但都療效有限功能鍛煉是治療中療效不亞于任何藥物療效的重要手段?；顒涌杀苊獬霈F(xiàn)僵直攣縮，防止肌肉萎縮，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，以動防殘十分重要

中藥也是RA和AS常用的治療方法之一，包括外用和內(nèi)服的方劑有很多，但臨床使用需要就進行辨證論治的個性化治療AS的中醫(yī)辨證分型最常見的有陽虛型、陰虛型、寒濕型、濕熱型、寒熱錯雜型、陰寒型、血瘀型、痰濁痹阻型、風勝型等隨著對該?。ò≧A）病理機制研究的深入，中西醫(yī)結(jié)合治療水平的提高，中醫(yī)分型也趨于簡單化

肌及其筋膜痛的治療概述治療肌筋膜痛的方法有藥物、熱敷和冷敷、扳機點注射、噴霧治療、放松術(shù)、牽拉術(shù)和中醫(yī)傳統(tǒng)的按摩術(shù)等國內(nèi)對本病認識有限，很多典型肌筋膜痛被診斷為其他疾病，治療都是按照治療軟組織損傷的方法進行的急性肌筋膜痛扳機點注射是一種簡便、安全、速效的治療方法注射之前的觸摸、針刺時的針感和注射技巧及熟悉注射部位的解剖非常重要不同部位的注射需要不同的技巧和注意事項。治療后的熱敷和電刺激等治療也非常重要高尿酸血癥和痛風性軟組織痛的治療治療是綜合性的，包括飲食控制、培養(yǎng)良好的生活習慣及分期治療原則高嘌呤飲食可使血尿酸升高，誘發(fā)痛風。內(nèi)臟、魚、蝦、蟹等都含有高嘌呤，飲食要控制這類食物過多攝入，但要達到無嘌呤飲食是不可能的急性期由于痛重，要盡早用藥、大量飲水及休息。一般急性期不提倡使用促進尿酸排泄的藥物，因為血中尿酸下降，可使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性晶體，加重炎癥反應(yīng)或引起轉(zhuǎn)移性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作痛風急性期治療的經(jīng)典藥物是秋水仙堿，其機制可能是通過抑制中性粒細胞趨化，抑制其浸潤和吞噬，阻止其分泌細胞因子，從而減輕尿酸晶體引起的炎癥反應(yīng)

秋水仙堿緩解癥狀所需劑量一般接近中毒劑量，即胃腸道反應(yīng)顯著由于秋水仙堿治療痛風的急性癥狀有特效，故還可用于鑒別急性痛風癥狀與其他晶體性關(guān)節(jié)炎急性期還可用非甾體類抗炎藥，常用有扶他林、雙氯芬酸鈉等。此類藥物療效肯定，不良反應(yīng)少，品種多，也可以作為治療痛風的首選藥物秋水仙堿和非甾體類藥治療無效或癥狀較重者，可以選用腎上腺皮質(zhì)激素，如潑尼松間歇期或慢性期的治療目的是降低血尿酸水平，預(yù)防急性發(fā)作，防止痛風石形成，保護腎功能

骨質(zhì)疏松癥性軟組織痛的治療骨質(zhì)疏松性軟組織痛并不完全等同于骨質(zhì)疏松癥的治療有研究將發(fā)生髖部骨質(zhì)疏松性骨折的患者與正常人按照年齡匹配急性回顧性研究，發(fā)現(xiàn)前者下腰痛的發(fā)生率反而只有后者的一半，這與他們研究前設(shè)想的完全相反調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松引起的骨折以胸段最多，它可以由突發(fā)的局限性疼痛而發(fā)現(xiàn)，但大多數(shù)患者并沒有明顯的疼痛，而是由偶然原因攝X線片發(fā)現(xiàn)的對骨質(zhì)疏松性軟組織痛的治療分為兩部分：一是治療骨質(zhì)疏松的藥物，包括骨吸收抑制劑和骨形成促進劑；二是直接針對局部疼痛的治療手段

治療藥物很多，如鈣劑、維生素D類、雌激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素、二膦酸鹽類、氟化物、類固醇類化合物、甲狀旁腺素、中藥及其他等控制及緩解急性疼痛癥狀較好的有降鈣素和局部痛點治療。降鈣素是通過破骨細胞的受體抑制其活性，使骨中鈣的釋放減少，同時不斷攝入血漿中鈣，使血鈣下降，達到抑制骨自溶的目的。目前使用的劑型有注射劑和鼻用制劑兩種，如考克注射液及鼻噴劑采用多中心自身對照研究的結(jié)論是鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松性腰背痛快速、有效對老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松性軟組織痛的治療多用降鈣素配合多種療法的聯(lián)合治療，如對局部痛點的封閉、理療、中藥熏蒸、外敷和針灸，配合非甾體類的抗炎制劑等

內(nèi)臟痛及其他主要針對原發(fā)病治療，所致痛隨之緩解。象帶狀皰疹、不安腿綜合征、生長痛和反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良等疾病所引發(fā)痛，可根據(jù)各自疾病的病理進行有針對性治療帶狀皰疹兩大特征是疼痛和皮膚皰疹，約70%先出現(xiàn)痛，而后出現(xiàn)皮膚皰疹急性期間要早期給予抗病毒藥物以阻斷病毒的擴散，減輕疼痛，減少并發(fā)癥，還可使用糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)阻滯治療。局部處理原則是消炎、干燥、收斂及防止感染等不安腿綜合征表現(xiàn)為雙下肢難以形容的感覺異常，患者被迫活動雙下肢以減輕痛苦，夜間休息時加重。機制未明確，多巴胺類有良效。阿片類、抗驚厥藥和鈣劑等也是常用藥、部分可通過補充鐵劑來治療。針灸、中藥熏洗、推拿按摩也是有效方法生長痛是常見的小兒病癥，最高發(fā)生率33.6%針灸針灸療法在治療軟組織痛方面和推拿療法一樣具有重要的作用和地位，歷史悠久、影響面大針灸療法適用于所有的軟組織痛疾病，針灸療法多種多樣，針具也五花八門，中國古代即有九針。發(fā)展到現(xiàn)代，針具的種類更是多達數(shù)十種方法眾多，沒有哪一種療法能夠與之相比。針刀治療腰椎間盤突出癥的爭論最大針灸的用法和一些特效穴位也很有特色針灸在治療軟組織疼痛時也常常與藥物、推拿、理療、封閉等療法配合使用，以提高療效針灸臨床現(xiàn)狀存在憂患。論文報告不全面、不嚴謹也是一個主要問題。這些現(xiàn)象也同樣出現(xiàn)在推拿療法當中

封閉治療注射療法（水針）。通常講凡是用注射器向病變組織，或向與病變組織有關(guān)的部位注入封閉藥物，來治療疾病的方法，都稱為封閉療法，包括局部封閉和骶管注射及扳機點注射等用于封閉療法的藥物稱為封閉液。常用的封閉液主要是局麻藥和糖皮質(zhì)激素，也有使用中藥注射液封閉作用機理隨著病變部位及封閉液組成的不同而異機制：1．消除或減輕局部的炎癥反應(yīng)及疼痛，進而促進局部腫脹的消散和吸收；2．消除原發(fā)病灶的疼痛刺激，阻止其病理反應(yīng)的發(fā)生；3．通過糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，防止局部軟組織粘連、纖維化及骨化

中藥（一）外用藥外用藥物是軟組織疼痛主要是療法之一。外用藥大致可分為敷貼藥、搽擦藥、熏洗藥濕敷藥與熱敷藥1．敷貼藥是將藥物直接敷貼在損傷局部，使藥力發(fā)揮作用。有藥膏、膏藥、藥散三種。藥膏又稱為敷藥或軟膏2．搽擦藥可直接涂搽于傷痛處，分為：酒劑、油膏與油劑3．熏洗濕敷藥分為熱敷熏洗和濕敷洗滌二種4．熱熨藥為熱療,有坎離砂、熨藥和其他如粗鹽等（二）內(nèi)服中藥病因及辯證不同，所使用的方劑差別很大。用藥基本遵循三期辯證用藥，但具體使用上還是有很大的差異，體現(xiàn)了中醫(yī)用藥個性化的治療特色目前中藥治療軟組織痛仍局限于模糊概念，缺少科學(xué)的、權(quán)威的和定性定量的客觀指標。遠期療效有待加強，臨床分型也沒有統(tǒng)一規(guī)范化。當務(wù)之急是找到科學(xué)的、嚴格的實驗研究及臨床觀察方法，以明確其治療機理，規(guī)范中藥臨床應(yīng)用理療理療以其安全舒適等優(yōu)勢在治療軟組織痛疾病很受歡迎理療由于可以促進無菌性炎癥的消退，故可以用來緩解或消除疼痛主要用于治療軟組織勞損性疼痛，如肌肉筋膜痛、落枕、頸椎病、肩周炎等。理療種類繁多，如超短波、電療、紅外線、蠟療、電磁波輻射、TDP神燈、中頻電、熱療和冷敷等藥物或離子導(dǎo)入等也是治療軟組織痛的常用方法，但使用時需要注意不要燙傷患者牽引牽引具有降低椎間盤內(nèi)壓力和改善關(guān)節(jié)咬合以及緩解肌肉張力的作用，故廣泛應(yīng)用于頸腰椎疾病，特別神經(jīng)根型頸椎病和腰椎間盤突出癥有較好療效頸椎骨骼和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點，其牽引效果好于腰椎牽引時要注意牽引的力度、時間和角度這三要素牽引方式多樣:懸吊、自身體重、頜枕帶、各式恢復(fù)曲度的牽引枕、成角牽引、牽引下正骨手法、倒懸等腰椎牽引力遠大于頸椎，方式是骨盆帶，多是采用機械牽引。少數(shù)是推拿時手法牽引，持續(xù)時候不如機械牽引三維牽引床是一項創(chuàng)新，但爭議也較大臨床很少單獨使用牽引，多配合推拿按摩和藥物等療法

埋線20世紀60年代興起的穴位埋線療法是針灸醫(yī)學(xué)治療模式的一次重大改進通過在穴位內(nèi)埋置羊腸線的方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的針刺刺激，即利用羊腸線對穴位的持續(xù)刺激作用治療疾病的方法，以獲得一種長效效果埋線治療可以使刺激長達2周，患者不必每日來院治療方法有切埋法、割埋法、結(jié)扎法等有關(guān)穴位埋線的治療機理等論述較少。埋線療法在治療慢性軟組織痛方面具有較好的療效文獻報道可治療的軟組織痛疾病很多，但埋線主要用于內(nèi)科等疾病

功能鍛煉積極的功能鍛煉對保持肢體和關(guān)節(jié)的功能非常有益，特別是對AS和RA患者很多患者和醫(yī)生都片面地把希望寄托在藥物治療上，對功能鍛煉不予重視，或急于求成，進行過度的功能鍛煉而加重病情功能鍛煉是通過活動關(guān)節(jié)，避免出現(xiàn)僵直攣縮，防止肌肉萎縮，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，所謂以動防殘，因此功能鍛煉非常重要，其作用甚至等同于藥物治療鍛煉時要注意系統(tǒng)和持久，例如對AS患者來講，需要從頭頸到胸廓到腰骶等全方位的鍛煉，不可偏一制動和功能鍛煉的關(guān)系介入膠原酶已廣泛用于腰椎間盤突出癥治療適應(yīng)癥和禁忌癥、盤內(nèi)還是盤外注射等需進一步明確在神經(jīng)根受壓時，還釋放大量化學(xué)介質(zhì)，故疼痛壓迫與炎癥并存學(xué)說已取代單純機械壓迫學(xué)說，故應(yīng)重視椎間盤源性炎癥的治療操作仔細，避免并發(fā)癥（劇痛和抽搐等、硬膜外腔感染、溶解期腹壓增加髓核再脫出引起馬尾神經(jīng)綜合征、神經(jīng)根損傷、截癱）臭氧治療椎間盤突出癥源于上世紀90年代歐洲國家，國內(nèi)于2000年首次使用醫(yī)用臭氧不被西方醫(yī)學(xué)接受，原因是臭氧生成技術(shù)上難題限；其次尚缺乏基礎(chǔ)研究支持，不能合