第五章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的社區(qū)康復(fù)脊髓損傷

第五章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的社區(qū)康復(fù)脊髓損傷第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一學(xué)習(xí)目的

通過學(xué)習(xí)腦卒中、脊髓損傷和腦性癱瘓等常見的社區(qū)致殘性疾病，學(xué)會評定這些疾病功能障礙的技術(shù)，同時能夠針對不同障礙表現(xiàn)來制定適合于社區(qū)操作的康復(fù)治療方案。學(xué)習(xí)要點

腦卒中Brunnstrom六階段評定法；簡式Fugl-Meyer運動功能評定法；脊髓損傷平面的確定；腦性癱瘓運動發(fā)育水平的評定。

第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)脊髓損傷的社區(qū)康復(fù)第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一一、概述（一）定義

脊髓損傷(spinalcordinjury，SCI)是因為各種致病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損傷水平以下運動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。頸脊髓損傷引起四肢運動感覺功能障礙，稱為四肢癱。胸段以下脊髓損傷造成軀干及雙下肢癱瘓，稱為截癱。第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（二）病因

中醫(yī)

外邪侵襲、飲食不節(jié)、久病體虛

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，脊髓損傷最常見的原因是閉合性鈍性外傷，通常和脊柱骨折或錯位有關(guān)。引起脊柱骨折和脊髓損傷的主要外因為車禍、高處墜落、運動損傷、暴力等。第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（三）脊髓損傷的功能障礙

和并發(fā)癥1．脊髓休克8．體溫調(diào)節(jié)障礙2．感覺障礙9．痙攣3．運動功能障礙10．疼痛4．呼吸功能障礙11．褥瘡5．循環(huán)功能障礙12．代謝及內(nèi)分泌改變6．排便功能障礙13．心理障礙7．排尿功能障礙第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一1．脊髓休克當(dāng)脊髓與高位中樞斷離時，脊髓暫時喪失反射活動的能力，進入無反應(yīng)狀態(tài)的現(xiàn)象稱為脊髓休克。在此階段，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓、血壓下降、發(fā)汗反射消失、膀胱內(nèi)尿充盈等。它可以持續(xù)幾小時到幾周，其消失早或晚是一個重要的預(yù)后指征，脊髓休克時間越長表示其損害越嚴重，預(yù)后也越差。第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一2．感覺障礙完全性脊髓損傷的損傷平面以上可以有痛覺過敏，而損傷平面以下的感覺完全消失；不完全性脊髓損傷由于部位不同，感覺障礙的表現(xiàn)不同。3．運動功能障礙脊髓休克期表現(xiàn)為損傷平面以下運動功能消失、肌張力低下、腱反射減弱或消失等，脊髓休克期過后，可能出現(xiàn)腱反射亢進、肌張力增高、病理反射陽性等癥狀。第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一4．呼吸功能障礙頸髓及高位胸髓損傷會引起呼吸功能下降，這主要是由于呼吸肌癱瘓、胸廓彈性下降、分泌物聚積導(dǎo)致胸腔及肺容積變小等引起。5．循環(huán)功能障礙脊髓損傷后迷走神經(jīng)功能處于優(yōu)勢，患者可出現(xiàn)心動徐緩、脈差加大、血壓下降等現(xiàn)象。頸髓及高位胸髓損傷的患者，在膀胱、直腸、肛門受到刺激時，容易引起反射性植物神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為頭痛、出汗、血壓上升、心悸、呼吸困難等。第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一

6．排便功能障礙急性期的脊髓損傷患者表現(xiàn)為軟便、水樣便，慢性期消化功能低下，腸道蠕動減慢、直腸松弛、大便潴留，排便困難。7．排尿功能障礙脊髓休克期，全部反射功能和肌肉收縮功能均消失，會發(fā)生尿潴留。排尿中樞以上的損傷，一定程度的膀胱充盈可引起反射，完成排尿；排尿中樞以下的損傷，膀胱反射性收縮功能喪失。第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一8．體溫調(diào)節(jié)障礙體溫的主動調(diào)節(jié)機制部分或完全喪失致使多數(shù)脊髓損傷患者的癱瘓部位出汗減少或不出汗。產(chǎn)熱和散熱失衡造成患者在溫度急劇變化時難以調(diào)節(jié)體溫。9．痙攣脊髓休克期過后部分患者開始出現(xiàn)痙攣，表現(xiàn)為巴氏征陽性、腱反射亢進、被動性活動時阻力增大或出現(xiàn)非自主性抽搐、發(fā)作性出汗等。嚴重的痙攣既妨礙活動，又容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)的攣縮和變形。第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一10．疼痛①感覺脫失性疼痛：癱瘓部位大范圍的疼痛，受天氣和身體情況的影響較大。②神經(jīng)根性疼痛：與神經(jīng)根走形一致，損傷部位出現(xiàn)帶狀疼痛區(qū)域。③內(nèi)臟痛：考慮為一種交感神經(jīng)性疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)性的燒灼性鈍痛。④精神性疼痛：由心理原因引起，無明顯的直接性原因。11．褥瘡由于無法通過感覺系統(tǒng)在產(chǎn)生缺血之前檢測身體的持續(xù)性局部壓力，并且在坐位和睡眠狀態(tài)下不能及時改變身體位置，導(dǎo)致患者骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子等骨突起處長時間受壓，血液循環(huán)不良，組織缺乏營養(yǎng)而造成壞死、潰瘍，嚴重者可累及骨膜。第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一12．代謝及內(nèi)分泌改變長期臥床可引起肌肉萎縮，骨骼快速丟失礦物質(zhì)，造成骨質(zhì)疏松，容易發(fā)生骨折。13．心理障礙嚴重的功能障礙、長期生活不能自理，經(jīng)濟問題和家庭關(guān)系等會使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至痛不欲生。從否認到接受殘疾，需要患者戰(zhàn)勝自我，也需要家屬和社會的全力幫助。第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（四）脊髓損傷臨床綜合征第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一1．中央束綜合征常見于頸脊髓血管損傷。血管損傷時脊髓中央部位先開始受損，再向外周擴散。上肢運動神經(jīng)偏于脊髓中央，下肢運動神經(jīng)偏于脊髓的外周，因此，上肢神經(jīng)受累和功能障礙重于下肢，患者有可能恢復(fù)行走能力。2．半切綜合征常見于刀傷或槍傷。脊髓一側(cè)受到損傷，由于溫痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉，因此主要表現(xiàn)為損傷同側(cè)的肢體本體感覺障礙和運動功能喪失，對側(cè)溫痛覺喪失。第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一3．前束綜合征主要由椎體爆裂骨折、椎間盤壓迫脊髓前動脈導(dǎo)致脊髓前部缺血受損所致。主要表現(xiàn)為損傷平面以下運動功能和溫痛覺喪失，但本體感覺存在。4．后束綜合征即脊髓后部受損?；颊咧饕憩F(xiàn)為損傷平面以下本體感覺喪失，而運動功能和溫痛覺存在。第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一5．脊髓圓錐綜合征主要為脊髓骶段圓錐損傷，可引起膀胱、腸道和下肢反射消失，偶爾可以保留骶段反射，下肢運動與感覺功能存在。6．馬尾綜合征指椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷，可引起膀胱、腸道及下肢反射消失。馬尾的性質(zhì)實際上是外周神經(jīng)，因此有可能出現(xiàn)神經(jīng)再生，神經(jīng)功能逐步恢復(fù)。外周神經(jīng)的生長速度為1mm/d，因此馬尾損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)有可能需要2年左右的時間。第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一7．脊髓震蕩指暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失，可見于單純性壓縮性骨折，甚至出現(xiàn)于放射線檢查陰性的患者。系脊髓的功能性損害。傷后早期表現(xiàn)為不完全截癱，24小時內(nèi)開始恢復(fù)，在3~6周可完全恢復(fù)。第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（五）脊髓損傷的分類第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一1．按脊髓損傷的程度（1）完全性脊髓損傷（2）不完全性脊髓損傷2．按脊髓損傷的平面（1）頸段脊髓損傷（2）胸腰段脊髓損傷（3）圓錐馬尾損傷第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一

3．根據(jù)肌張力情況

（1）痙攣性癱（2）弛緩性癱第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（六）脊髓損傷社區(qū)康復(fù)的意義（1）對患者和家屬進行健康宣教，積極預(yù)防各種并發(fā)癥。（2）進行功能訓(xùn)練，改善并維持殘存的肌力（尤其是上肢和軀干部）、維持并提高患者的各項功能、提高體力和耐力。第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（3）使用輔助裝置（如自助具、矯形器、拐杖、輪椅等），進行房屋改造，使患者最大限度地發(fā)揮殘存功能和具備獨立生活（或部分獨立生活）的能力，減少家屬負擔(dān)。（4）了解患者的心理狀況，增強自立信心，進行職業(yè)教育，使之回歸社會、自食其力、殘而不廢。第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一二、脊髓損傷的的康復(fù)評定第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（一）脊髓神經(jīng)皮區(qū)圖脊髓神經(jīng)皮區(qū)圖所示為頸髓（cervicalsegment,以下簡稱C）、胸髓（thoracicsegments，以下簡稱T）、腰髓（lumbarsegments，以下簡稱L）、骶髓（sacralsegments，以下簡稱S）感覺神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)域。第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（二）脊髓損傷程度和水平的評定1.美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）分類2.脊髓損傷平面的確定

神經(jīng)損傷平面、運動神經(jīng)平面、感覺平面。第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（三）關(guān)節(jié)活動范圍檢查關(guān)節(jié)活動范圍受限會影響患者的日常生活功能動作，對于急性期或脊柱尚未獲得穩(wěn)定患者，評定時應(yīng)防止?fàn)坷怪?。（四）肌張力的評定脊髓損傷后可見弛緩性癱或痙攣性癱，對于痙攣性癱瘓的患者，可使用改良的Ashworth量表（ModifiedAshworthScale,MAS)評定肌張力。第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（五）反射檢查淺反射、深反射及病理反射檢查是判斷神經(jīng)系統(tǒng)損害部位和性質(zhì)的方法，是脊髓損傷常用檢查方法之一。（六）疼痛的評定除了詢問疼痛的部位、性質(zhì)、時間以及激惹或緩解因素之外，還可以使用視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）或口述分級評分（VRS）進行量化。第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（七）平衡功能評定評定內(nèi)容包括靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡評定，反應(yīng)性平衡的評定。常用平衡量表評定為Berg平衡量表（BergBalanceScale，BBS）。（八）肺功能評定針對頸髓損傷和高位胸髓損傷的肺通氣和肺換氣功能障礙需要定期評定肺活量、每次換氣量、殘氣量、最大呼氣和吸氣量以及時間肺活量等。第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（九）日常生活活動能力評定日常生活活動能力測定的內(nèi)容應(yīng)包括自理、粗大運動、家務(wù)、交流及外出等方面，常用的評定量表有功能獨立性評定FIM、Barthel指數(shù)、功能活動問卷FAQ、四肢癱瘓功能指數(shù)QIF等。第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（十）生活質(zhì)量評定社區(qū)康復(fù)不僅要幫助患者提高生活自理能力，還要幫助其參與社會生活、實現(xiàn)自身價值，使其得到精神心理、社會、文化等更高層次的提升。常用生活質(zhì)量評定量表有WHO/QOL-26、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定簡表（WHOQOL-BREF）、簡表SF-36以及生活滿意度指數(shù)量表A等。第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一三、脊髓損傷康復(fù)第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（一）社區(qū)脊髓損傷患者功能預(yù)測及基本康復(fù)目標(biāo)

脊髓損傷的預(yù)后與損傷平面、損傷程度、早期處理方式、有無并發(fā)癥等有關(guān)。完全性脊髓損傷的損傷水平越高，預(yù)后越差。第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（二）社區(qū)綜合性康復(fù)治療手段1．中醫(yī)康復(fù)利用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，進行針灸、按摩、電針、中藥離子導(dǎo)入等手段，促進肢體功能的恢復(fù)康復(fù)，并可針對合并癥進行治療。2．物理治療主要目的是維持和改善患關(guān)節(jié)活動度和殘存肌力，提高坐、立位平衡，指導(dǎo)患者從臥位到坐位、翻身、從床到輪椅等的移動、移乘動作，使患者能夠盡快地完成最大限度的自立。第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一3．作業(yè)治療主要目的是提高患者日常生活動作（如更衣、進食、清潔等的基本技巧）、職業(yè)性勞動動作、工藝勞動動作（如編織等）的能力，使患者出院后能盡快適應(yīng)家庭生活、社會生活和勞動的需要。4．康復(fù)工程根據(jù)患者的需要制作矯形器，以方便患者練習(xí)站立和行走。第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一5．其他康復(fù)手段用護理和藥物等手段，預(yù)防各種合并癥發(fā)生，亦可利用文娛、體育手段幫助患者進行全身綜合訓(xùn)練，使其積極地參與到集體活動之中。通過個別、集體、家庭、行為等多種方法進行心理調(diào)整，使其適應(yīng)家庭和社區(qū)生活。第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（三）社區(qū)的中醫(yī)康復(fù)方法

1．針灸治療

取穴：肩髃、曲池、手三里、合谷、外關(guān)、頸、胸夾脊；髀關(guān)、伏兔、足三里、豐隆、風(fēng)市、陽陵泉、三陰交、腰夾脊。選用電針斷續(xù)波中強度刺激，以患者出現(xiàn)規(guī)律性收縮為佳，每次20~30分鐘。第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一

2．推拿治療部位與取穴：脊柱損傷部位兩側(cè)膀胱經(jīng)、督脈、腰骶部、下肢癱瘓肌群部、腹部；脊柱損傷部位兩側(cè)夾脊穴、環(huán)跳、委中、承扶、承山、足三里、陽陵泉、陰陵泉、伏兔、三陰交、膝眼、解溪、中脘、天樞、氣海、關(guān)元。第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期一（四）完全性脊髓損傷的康復(fù)方法1.早期康復(fù)治療

急性期要注意體位，避免活動尚不穩(wěn)定的脊