第五講液體療法

第五講液體療法第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一小兒液體療法

InfantileLiquidTherapy概述

小兒體液平衡的特點水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂液體療法時常用的溶液小兒腹瀉液體療法

第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一目的要求Objective了解小兒體液平衡的特點熟悉小兒水、電解質(zhì)和酸堿失衡的病理生理掌握小兒電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的臨床表現(xiàn)熟悉液體療法常用溶液的組成及臨床應用掌握小兒腹瀉的液體療法第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一概述Summary

體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能，由于小兒的生理特點，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)，因此水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。

第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一小兒體液平衡的特點

一體液的總量和分布不同年齡的體液分布（占體重的％）

年齡

總量

細胞外液

細胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402～14歲6652040成人55～66510～1540～45第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一二體液的電解質(zhì)組成

Electrolytecompositionofbodyfluid

細胞外液(ECF):Na+

、Cl-，HCO3-

細胞內(nèi)液(ICF):K+、Mg2+

、HPO4

2-、Protein第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一三兒童水代謝的特點Watermetabolism1.水的需要量大，交換率快，不顯性失水多（為成人2倍）。嬰兒每日水交換量為細胞外液量的1/2，成人僅為1/7。小兒生長發(fā)育快、新陳代謝旺盛、呼吸頻率快體表面積大、不顯性失水多體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟、對缺水耐受力差第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一2.水的排出排出途徑：主要是腎其次皮膚、肺調(diào)節(jié)體溫小兒體液調(diào)節(jié)功能不成熟，小兒腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟，易缺水、易脫水。第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂脫水由于嘔吐、腹瀉+攝入不足→細胞外液減少，導致不同程度脫水由于腹瀉時水和電解質(zhì)丟失比例不同，造成體液滲透壓變化導致不同性質(zhì)脫水第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一按脫水程度分：輕、中、重度脫水

按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水判定標準：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟、眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂一脫水程度

表現(xiàn)程度失水量神態(tài)眼眶、前囟皮膚彈性口唇粘膜眼淚尿量休克輕度脫水5％（50ml/kg）精神稍差，略有煩躁不安稍凹陷稍差略干燥有稍少無中度脫水5～10％（50～100ml/kg）精神萎靡，煩躁不安明顯凹陷差干燥少明顯減少無重度脫水>10％（100～120ml/kg）昏睡，昏迷深陷極差極干燥無極少或無有第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一重度脫水表現(xiàn)第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂二脫水性質(zhì)臨床表現(xiàn)脫水性質(zhì)病因血清納病理生理及臨床特點等滲脫水多見急性胃腸液丟失130～150mmol/L細胞外液量減少，細胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平行低滲脫水多見慢性胃腸液丟失<130mmol/L細胞外液明顯減少，易發(fā)生休克，脫水征比其他兩種脫水嚴重高滲脫水高熱、感染多見>150mmol/L細胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一A等滲性脫水水和Na+等比例丟失，血Na+在130～150mmol/L之間。特點：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無變化，常見于急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一B低滲性脫水失Na+＞失水，血Na+＜130mmol/L，常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉。特點：脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克。細胞外液減少+滲透壓減少↓水向細胞內(nèi)轉移→腦細胞水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）↓細胞外液明顯減少（血容量減少）休克第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一C高滲性脫水失Na+＜失水，血Na+＞150mmol/L

特點：在失水量相同情況下，脫水癥狀較輕，常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一細胞外液量下降+滲透壓升高↓水從細胞內(nèi)→細胞外轉移↓↓細胞內(nèi)液減少細胞外液部分補償↓↓細胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、肌張力↑、驚厥神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力高、腦出血、第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance代謝性酸中毒（一）發(fā)生原因Pathogeny

體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過多（吐、瀉）酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多（饑餓、糖尿病、腎衰、缺氧）攝入酸性物質(zhì)過多（長期服氯化鈣、氯化鎂、靜滴鹽酸精氨酸或鹽酸賴氨酸、復合氨基酸、水楊酸等）脫水致腎血流量減少，腎排酸減少，酸性代謝產(chǎn)物↑第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一（二）分度Degree正常Ph7.35~7.45正常

HCO3-22~27mmol/L

輕度 HCO3-

18~13mmol/L

中度HCO3-

13~9mmol/L重度

HCO3-

<9mmol/L水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一臨床特點

輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快

重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷，呼吸深快，呼氣涼，呼出氣有酮味，口唇櫻紅，惡心、嘔吐第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance四、低鉀血癥Hypokalemia

血清K+＜3.5mmol/L（一）病因Pathogeny

1.攝入不足2.丟失過多（消化液丟失、利尿從腎臟丟失）3.其他途徑（燒傷、透析治療不當）4.鉀在細胞內(nèi)外分布異常（堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹）

第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀脫水——血液濃縮酸中毒——鉀從細胞內(nèi)向細胞外尿少——鉀排出相對少

↓第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一補液后容易出現(xiàn)低鉀

補液——血液稀釋酸中毒被糾正——鉀從細胞外向細胞內(nèi)隨著尿量的增多——鉀被排出體外輸入大量葡萄糖液——合成糖原需要鉀參與腹瀉——繼續(xù)丟失第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一

（二）臨床表現(xiàn)Clinicalmenifetation

1.神經(jīng)——精神萎靡

2.肌肉骨骼肌——四肢肌乏力，肌張力↓，腱反射減弱或消失，嚴重遲緩性癱瘓，呼吸肌麻痹3.心臟心率↑，心律失常，阿－期綜合癥，房室傳導阻滯，心肌纖維變性，局限性壞死，心肌收縮乏力，心音低鈍心電圖，出現(xiàn)U波，U≥T，T波增寬、低平、倒置

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一4.腎臟腎小管上皮細胞空泡變性，對ADH的反應低下，濃縮功能減低，尿量增多，腎小管泌H–

增加，回吸收HCO3-

增加，氯的回吸收減少，可發(fā)生低鉀、低氯堿中毒，伴反常性酸性尿。

水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance低鈣和低鎂血癥正常血清Ca+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)Mg+0.8~1.2mmol/L(2.0~3.0mg/dl)血清Ca+＜1.75mmol/L（7mg/dl)血清Mg+＜0.6mmol/L(1.5mg/dl)第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一原因1.進食少，小腸吸收不良2.腹瀉丟失較多3.活動性佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒在脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀（血液濃縮，酸中毒時離子鈣增多）。當脫水酸中毒糾正后，易出現(xiàn)癥狀：震顫、手足搐搦、驚厥。如補鈣后仍抽，應注意補鎂。第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一液體療法時常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy一非電解質(zhì)溶液

5％、10％glucose二電解質(zhì)溶液

0.9％NaCl、1.4％、5％NaHCO3、10％KCl三混合溶液 見下表第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一液體療法時常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy

常用混合液0.9%NaCl1.4%NaHCO35~10%G.S2:1(等張含鈉液)2份1份3:2:1(1/2張含鈉液)2份1份3份4:3:2(2/3張含鈉液)4份2份3份1/3張含鈉液2份1份6份第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一小兒腹瀉液體療法InfantileDiarrheaLiquidTherapy一定量總量累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)損失）輕90～120ml/kg45～60ml/kg45～60ml/kg中120～150ml/kg60～75ml/kg60～75ml/kg重150～180ml/kg75～90ml/kg75～90ml/kg第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一二定性脫水種類累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)損失）低滲性脫水4:3:21/3～1/4張含鈉液等滲性脫水3:2:11/3～1/4張含鈉液高滲性脫水1/3張含鈉液1/3～1/4張含鈉液小兒腹瀉液體療法InfantileDiarrheaLiquidTherapy第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一三定速總量累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)損失）24h8～12h12～16h8～10ml/kg/h5ml/kg/h小兒腹瀉液體療法InfantileDiarrheaLiquidTherapy第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一四休克擴容，定量、定性、定速

擴容量溶液名稱速度20ml/kg2:1或生理鹽水30～60min小兒腹瀉液體療法InfantileDiarrheaLiquidTherapy注：總量不超過300ml第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一五代謝性酸中毒的治療 輕、中度代謝性酸中毒不須另行處理。 重度代謝性酸中毒：

1.4%NaHCO33ml/kg，[HCO3-]levelcanincreaseabout1mmol.

小兒腹瀉液體療法InfantileDiarrheaLiquidTherapy第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期一低鉀血癥的治療 見尿補鉀（入院前6小時排尿，膀胱叩診濁音），補鉀濃度0.2～0.3％（不能超過0.3％），每日補鉀總量靜滴時間不應短于8小時。切記不能靜脈推入鉀鹽，以免心跳驟停。七低鎂血癥的治療25%硫酸鎂0.1mg/kg/次深部肌注，每6小時1次，每天3～4次。

小兒腹瀉液體療法Infantil