蜂蟄傷與血液凈化

CRRT與蜂蜇傷：鋒芒所向蜂蟄傷與血液凈化陜西“殺人蜂”蟄傷1640人42人不治

廣東云浮也發(fā)生“蜂禍”：一名8歲的農(nóng)村男孩小文被野蜂蜇傷310針，生命垂危。

蜂蟄傷與血液凈化健康人1次遭10只蜂蜇只引起局部反應(yīng)受200—300只蜂蜇，可出現(xiàn)心血管紊亂癥狀同時(shí)遭500只蜂蜇，則可因呼吸中樞麻痹及過敏致死通常把500一l000只蜜蜂蜇傷所注入人體的蜂毒量當(dāng)作致死量對蜂毒高敏感的人，1只蜜蜂蜇刺即可引起死亡蜂蟄傷與血液凈化蜂蟄傷與血液凈化蜂蟄傷的學(xué)習(xí)刻不容緩！蜂蟄傷與血液凈化

蜂蜇傷是被蜂（蜜蜂，大黃蜂，馬蜂）蜇傷后出現(xiàn)局部和系統(tǒng)中毒癥狀，如不及時(shí)搶救，?？晌＜吧t(yī)護(hù)人員積極防范，悉心護(hù)理是提高治愈率的重要因素。定義蜂蟄傷與血液凈化蜂毒的構(gòu)成蜂蟄傷與血液凈化臨床表現(xiàn)溶血性貧血、肌溶解2急性肝衰竭3急性腎衰竭4神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥5心臟損害6過敏反應(yīng)1蜂蟄傷與血液凈化過敏反應(yīng)

皮膚蕁麻疹、喉頭水腫、呼吸困難、心率增速、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭發(fā)生在蜂蜇后數(shù)分鐘到幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，是死亡主要原因之一蜂蜇傷的臨床表現(xiàn)蜂蟄傷與血液凈化溶血性貧血蜂毒的主要成分，其溶血作用很強(qiáng)，在極低的濃度(1／10000)下，就能產(chǎn)生溶血作用膠體滲出性溶血細(xì)胞內(nèi)滲透壓降低細(xì)胞內(nèi)的膠體大量滲出蜂毒溶血毒肽蜂蜇傷的臨床表現(xiàn)蜂蟄傷與血液凈化

※蜂毒素及代謝產(chǎn)物作為抗原在早期產(chǎn)生大量特異性抗體，充斥門脈血

※抗原抗體共價(jià)結(jié)合形成免疫復(fù)合物，并在肝細(xì)胞血竇面大量沉積

※通過激活補(bǔ)體，在血小板、中性粒細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞參與下，導(dǎo)致肝細(xì)胞出血性壞死，破壞大量肝細(xì)胞，形成原發(fā)性損傷蜂蜇傷的臨床表現(xiàn)急性肝衰竭蜂蟄傷與血液凈化急性腎衰竭

是蜂毒中毒的最常見、最主要的損害直接損傷腎小管血管內(nèi)溶血，橫紋肌溶解及凝血障礙，破裂紅細(xì)胞碎片及肌溶蛋白對腎小管阻塞和毒性作用可致腎小管壞死、腎衰竭蜂蜇傷的臨床表現(xiàn)蜂蟄傷與血液凈化大量紅細(xì)胞或骨骼肌細(xì)胞破壞Hb、Myo經(jīng)腎小球?yàn)V過，腎小管內(nèi)濃度升高游離血紅蛋白、肌紅蛋白入血分解為亞鐵血紅素和珠蛋白尿液酸性環(huán)境下誘發(fā)氧自由基形成小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷清除血管舒張因子NO小管缺血性損傷急性腎衰竭低血容量或脫水血液重新分布腎臟缺血酸性尿誘因形成管型阻塞腎小管管腔內(nèi)壓力增高腎小球?yàn)V過受阻機(jī)制蜂蟄傷與血液凈化

※

蜂毒明肽、組胺、透明質(zhì)酸酶都具有潛在的神經(jīng)毒性

※蜂毒中含有的非磷脂蛋白可以誘發(fā)腦炎※磷脂酶A可以促使神經(jīng)系統(tǒng)磷脂酶釋放出磷脂堿基蛋白及其他抗原，誘發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腦組織損傷

蜂蜇傷的臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷蜂蟄傷與血液凈化

蜂毒素抑制心肌線粒體Na—K+ATP酶活性，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧及心律失常蜂毒素誘發(fā)冠狀動脈痙攣和繼發(fā)性的血栓形成導(dǎo)致急性心肌梗死心臟損傷蜂蜇傷的臨床表現(xiàn)蜂蟄傷與血液凈化治療急診評估1、迅速評估患者的氣道、呼吸、循環(huán)及意識狀況。2、評估有無全身過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。3、評估有無臟器受累的表現(xiàn)。4、獲取詳細(xì)病史：包括既往過敏史，特殊病史，服用藥物情況等。蜂蟄傷與血液凈化過敏性休克的處理蜂蟄傷與血液凈化局部治療盡快拔除肉眼可見的毒刺，勿擠壓毒囊。局部沖洗：蜜蜂、土蜂等蟄傷可選擇弱堿性液體，如2%~3%碳酸氫鈉水、氨水等；胡蜂科類蟄傷，包括黃蜂、大黃蜂、虎頭蜂、竹蜂等，可選擇弱酸性液體，如食醋等。也可直接用清水或生理鹽水進(jìn)行沖洗?？勺们槭褂蒙咚幤胨檎{(diào)成糊狀外敷于傷處。腫脹明顯者可以抬高患肢，24-48小時(shí)內(nèi)給予局部冰敷。疼痛明顯者可考慮使用非甾體類抗炎藥局部外用或口服。蜂蟄傷與血液凈化藥物治療早期應(yīng)靜脈給予琥珀酸氫可的松100~200mg或地塞米松5~10mg共3~5d，既可治療毒蜂致人體產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)，又可提高人體對各種毒素的耐受性，減輕炎癥反應(yīng)。早期堿化尿液，強(qiáng)化利尿治療。蜂蟄傷與血液凈化血液凈化治療積極治療溶血、肌溶解所致的急性腎功能衰竭，由于蜂蜇傷后嚴(yán)重的溶血、肌溶解、少尿，血BUN、Cr急速上升，出現(xiàn)高鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。加之肝臟、心肌急性損傷，全身呈現(xiàn)急性炎癥狀態(tài)?；颊咝难芟到y(tǒng)極不穩(wěn)定。持續(xù)血液凈化治療蜂蟄傷與血液凈化血液凈化血液濾過（對流）血液灌流（吸附）血漿置換(高通透性膜)血液透析（彌散）血液凈化緩慢超濾（超濾）蜂蟄傷與血液凈化

各種溶質(zhì)的清除機(jī)制

代表物質(zhì)

清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸擴(kuò)散對流中分子溶質(zhì)（MW500～5000）

VitB12、萬古霉素對流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介質(zhì)對流吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白

置換蜂蟄傷與血液凈化不同溶質(zhì)特性與血液凈化模式選擇毒物特性血液凈化方式分布容積小、分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低血液透析或血液濾過分布容積小，中等分子量、水溶性、蛋白結(jié)合率低血液濾過分布容積小，分子量較大、脂溶性、蛋白結(jié)合率較高血液灌流分布容積小、分子量很大、蛋白結(jié)合率很高的毒物或引起明顯血管內(nèi)溶血、高鐵血紅蛋白血癥血漿置換蜂蟄傷與血液凈化?白蛋白Albumin(55,000-60,000)?

Beta2

Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”物質(zhì)分子量Inflammatorymedia蜂蟄傷與血液凈化前言白細(xì)胞---紅細(xì)胞---血小板

---LDL(不良膽固醇)膽固醇

---IDL

---HDL(良性膽固醇)

---IgM免疫球蛋白---IgG

---IgA白蛋白蛋白膽紅素維生素尿素氮肌酸內(nèi)酰胺糖電解質(zhì)水血細(xì)胞血漿分子量大分子量小血液透析血液濾過血液灌流單重血漿置換雙重血漿置換免疫吸附血液細(xì)胞吸附血液凈化技術(shù)是把患者血液引至體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)凈化血液達(dá)到治療疾病的目的。它主要包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等。內(nèi)毒素細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)蜂蟄傷與血液凈化蜂蜇傷患者，需要清除？蜂蟄傷與血液凈化蜂毒的化學(xué)成分及致病機(jī)理蜂毒成份分類成份名稱化學(xué)結(jié)構(gòu)致病機(jī)理蛋白質(zhì)多肽類蜂毒肽26個(gè)氨基酸組成的多肽分子量2840破壞和撕裂任何細(xì)胞膜，使細(xì)胞內(nèi)容物泄露，細(xì)胞裂解。如溶血、橫紋肌溶解等；抗血小板聚集，延長凝血時(shí)間。蜂毒明肽18個(gè)氨基酸分子量1035屬于是神經(jīng)毒，可通過血腦屏障，可阻斷支配胃腸平滑肌神經(jīng)抑制性沖動傳導(dǎo)，使胃腸平滑肌興奮性增高，而呈收縮狀態(tài)。大劑量可導(dǎo)致驚厥、抽搐。肥大細(xì)胞脫顆粒肽11個(gè)氨基酸分子量1940對肥大細(xì)胞脫顆粒作用很強(qiáng)，使機(jī)體組織釋放組胺、5-羥色胺產(chǎn)生炎癥反應(yīng)、過敏反應(yīng)。酶類透明質(zhì)酸酶結(jié)構(gòu)尚未弄清分子量42000-44000其作用是促進(jìn)毒液在組織和體內(nèi)的擴(kuò)散和滲透磷脂酶A2分子量13000-14000有很強(qiáng)的溶血作用，參與炎癥反應(yīng)生物胺類組織胺活性胺化合物,化學(xué)式5H9N3，分子量111引起變態(tài)反應(yīng)、炎癥反應(yīng)；引起平滑肌、橫紋肌緊張收縮，使皮膚產(chǎn)生痛感；可直接擴(kuò)張血管、血壓下降等5-羥色胺一種吲哚衍生物分子式C10H12N2O5,分子量292是一種神經(jīng)遞質(zhì)，在外周是強(qiáng)血管收縮劑和平滑肌收縮劑。蜂蟄傷與血液凈化溶血后…游離血紅蛋白和高鐵血紅蛋白---分子量67KD蜂蟄傷與血液凈化

※蜂毒素及代謝產(chǎn)物作為抗原在早期產(chǎn)生大量特異性抗體，充斥門脈血

※抗原抗體共價(jià)結(jié)合形成免疫復(fù)合物，并在肝細(xì)胞血竇面大量沉積

※通過激活補(bǔ)體，在血小板、中性粒細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞參與下，導(dǎo)致肝細(xì)胞出血性壞死，破壞大量肝細(xì)胞，形成原發(fā)性損傷急性肝衰竭抗原抗體免疫復(fù)合物---大分子物質(zhì)蜂蟄傷與血液凈化橫紋肌溶解橫紋肌溶解后釋放大量的肌紅蛋白，雖然肌紅蛋白單體分子量并不大，但肌紅蛋白往往會多個(gè)聚集在一起，形成大分子物質(zhì)肌紅蛋白---分子量17.5KD蜂蟄傷與血液凈化Outside白介素---分子量16.7KD腫瘤壞死因子---分子量33KDmast肥大細(xì)胞mastdendritic樹突狀細(xì)胞Interstitialfluid組織液Capillaryendothelialcells毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞Chemokines趨化因子Histamine組胺Vasodilation血管舒張nuetrophil中性粒細(xì)胞B細(xì)胞或T細(xì)胞蜂蟄傷與血液凈化血液灌流---毒素、炎性介質(zhì)、抗原抗體復(fù)合物

運(yùn)用吸附劑(活性炭或樹脂)的吸附作用吸附分子量113～40000D的物質(zhì)；對多種化合物有強(qiáng)大的親和力，受蛋白結(jié)合率影響小主要適用于中分子物質(zhì)、小分子環(huán)狀結(jié)構(gòu)、與脂溶性或血漿蛋白結(jié)合的大分子物質(zhì)如巴比妥、氨茶堿、地西泮、氯氮平、三唑侖、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強(qiáng)、有機(jī)磷中毒、地高辛等較血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)蜂蟄傷與血液凈化柱體分子HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器的吸附范圍鎮(zhèn)靜催眠類、植物毒素（毒蕈）、動物毒素（蛇毒、魚膽）、重金屬TNF-a、IL-1、IL-6等肝性腦病、高膽紅素血癥，藥物毒物引起的肝損傷。酚類、硫醇、芳香族氨基酸、假性神經(jīng)遞質(zhì)，膽紅素、膽汁酸等蜂蟄傷與血液凈化HA330-Ⅱ樹脂血液灌流器的吸附范圍規(guī)格型號樹脂裝量（ml）血室容積（ml）吸附分子量范圍HA1301301141000-4000DHA230230146500-5000DHA28028015515-30000DHA330330188100-50000DHA330-II330186100-700000D蜂蟄傷與血液凈化治療策略血液灌流：蜂蜇傷后基本血液凈化治療灌流器選擇：首選：HA330-Ⅱ

或者：HA-330、YTS-180

每日1~2次，持續(xù)3天

一次灌流時(shí)間：2~3小時(shí)蜂蟄傷與血液凈化血液透析---蜂毒中的小分子物質(zhì)如生物胺類

主要通過彌散來清除毒物適用于清除小分子量(<5000D,主要清除500D以下)、分布容積小(<1L/kg)、彌散性強(qiáng)、水溶性、蛋白結(jié)合率低(<70~80%)的物質(zhì)，如甲醇、乙二醇和鋰鹽，以及乙酰水楊酸、酒精等可糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)血癥Chest,2003;123:577-592蜂蟄傷與血液凈化治療策略血液透析一般用于：生命體征平穩(wěn)，僅存腎功能損害蜂蟄傷與血液凈化前稀釋血液濾過CVVH

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre-DilutionFluidsarereturningbeforetheFilterthroughthepre–Dilutionline

蜂蟄傷與血液凈化血液透析CVVHD

EffluentDialysateAccessReturn高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度PRISMASAccessReturnEffluentDialysate蜂蟄傷與血液凈化血液濾過---大部分蜂毒及炎性介質(zhì)

模擬腎小球清除溶質(zhì)原理，主要通過對流方式緩慢、可持續(xù)清除毒物，長時(shí)間維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定適合分子量小于40000~50000D的物質(zhì)，尤其對中分子物質(zhì)的清除

適用于休克或血壓不穩(wěn)定的中毒患者/重癥感染患者/腎衰患者等蜂蟄傷與血液凈化治療策略血液濾過或CRRT：出現(xiàn)以下情況要施行該項(xiàng)治療：

a.明顯循環(huán)功能障礙

b.腎功和/或輕度肝功損害

c.明顯酸堿電解質(zhì)平衡紊亂蜂蟄傷與血液凈化Theprinciple(clearances)isConvection+Diffu