中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范實施細則

中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范實施細則XX縣中醫(yī)院關(guān)于制定口中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范實施細則的通知□各科室、部門：病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的診療記錄，它反映了患者的疾病診療信息，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據(jù)。病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務水平，也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料；同時也是考核醫(yī)務人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)，更是醫(yī)療損害責任鑒（推）定、商業(yè)保險賠付、醫(yī)保付費憑據(jù)等方面的重要法定資料。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是臨床醫(yī)生必須掌握的一項基本技能，是醫(yī)院管理中的重要工作。因此，臨床醫(yī)師必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴肅認真書寫好病歷，做到書寫病歷真實、各種談話認真、簽字手續(xù)嚴格、解釋病情科學、預后交待清楚，它既是醫(yī)務人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛時用來保護自己的重要依據(jù)，也是我們的工作和職責。為進一步提高病歷質(zhì)量，強化病歷的規(guī)范書寫及管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)《侵權(quán)責任法》及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，特制定本實施細則，請嚴格遵照執(zhí)行。第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。除只采用西醫(yī)方法實施診療外（如創(chuàng)傷外科、婦產(chǎn)科等），必須書寫中醫(yī)病歷，否則為不合格病歷。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（一）病歷必須完整，不得有資料缺失，尤其不允許出現(xiàn)因病歷書寫不及時造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失。（二）病歷必須唯一，不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料。1（三）病歷必須一致，不允許出現(xiàn)對同一事實的矛盾記載：醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容相一致；醫(yī)囑所開具的診療措施應與病程記錄內(nèi)容相一致；醫(yī)囑所開具的輔助檢查項目應與檢查報告單回報相一致；病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應與原報告單內(nèi)容相一致；搶救醫(yī)囑與搶救記錄保持一致；同一事件時間記錄必須做到一致，如死亡病人的病程記錄之搶救記錄、死亡記錄、病重（病危）患者護理記錄及醫(yī)囑單、體溫單等死亡時間應一致。第四條除上級醫(yī)師修改及補充病歷、填寫病案首頁過敏藥物、檢驗異常結(jié)果標注、皮試陽性結(jié)果標注及“取消”醫(yī)囑（含醫(yī)護人員簽名、日期、時間）處用紅色墨水外，病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，包括上級醫(yī)師簽名，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、手術(shù)名稱等可以使用外文，不得隨意簡化或縮寫（如肺Ca、主A等），應按國家規(guī)定或國際慣例書寫，不得自行杜撰。第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用應依照中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（最新版）、《中醫(yī)病癥分類與代碼》（最新版）和中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病癥診斷療效標準》（最新版）等相關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行；中藥名稱的使用應依照《中華人民共和國藥典》（2021版）；西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱應依照國家標準《疾病分類與代碼》（最新版）；其他醫(yī)學名詞應盡量采用全國科學技術(shù)名詞審定委員會公布的《醫(yī)學名詞》。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷中每頁均應填寫患者姓名、性別和頁碼，住院病歷還應填寫住院號。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句時，應當用原色筆雙線劃在錯字、錯句上，保留原記錄清楚、可辨；如系添加，在保持原記錄清晰可辨認的前提下，在空白處書寫，并注明添加日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。2修改時，應當注明修改日期，修改人在簽名處用藍筆簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第八條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽全名。入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄必須由本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或由醫(yī)務科認可備案的進修執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，否則為無效病歷。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由科室主任根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況，報醫(yī)務科審核、認可、備案后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。第十一條病歷記錄中必須表達和描述出法律、法規(guī)賦予患者法律權(quán)力的享有，如生命權(quán)、人身權(quán)、健康權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)、疾病認知權(quán)、知情同意權(quán)、服務選擇權(quán)、名譽權(quán)、隱私保護權(quán)等。在病歷中任何情況下都嚴禁代替其他醫(yī)師或患方簽字（按手?。⒛７潞炞?。切不可因病歷歸檔的時效性等原因由其他醫(yī)師代簽，切不可在病人出院后為了保證病歷的完整性要求而代替患方簽字。實習、試用期醫(yī)務人員不得簽署知情同意書，如系實習、試用期醫(yī)務人員填寫的知情同意書，必須經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等），應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員或其近親屬簽字。精神病患者處于正常精神狀態(tài)時，由本人簽字；若處于發(fā)病狀態(tài)，首先由配偶簽字，無配偶的，依次由父母、子女、監(jiān)護人代為鑒字同意。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，以及在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，由經(jīng)治醫(yī)師提出處?Z方案，填寫知情同意書，科室主任簽署3意見后，報醫(yī)務科科長或院領導口頭或書面批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者被授權(quán)人簽署同意書。對情緒不穩(wěn)定的患者，或因患者年老、文化程度較低等因素影響其對治療方案的理解，或估計以后可能不能親自行使權(quán)力的病人，應由患者本人事先簽署書面授權(quán)委托書，委托他人行使代理權(quán)。委托書應由患者和被授權(quán)人分別在相應欄目中親筆簽名，被授權(quán)人應向醫(yī)院提交個人有效身份證明、身份關(guān)系證明材料復印件。若因病情危重導致患者無法進行書面或口頭授權(quán)時，醫(yī)務人員應當將患者的狀況在病歷中記載清楚（要寫明因XX原因不能行使知情權(quán)），由患者近親屬或其法定代理人行使知情同意權(quán)，并履行相關(guān)義務。有些病人可能會因為涉及保險報銷等問題而隱瞞事實，造成誤診，因此對患者口述的重要病史，如現(xiàn)病史、既往史、過敏史和家族史書寫完成后必須讓病人在下方簽字認可。對此簽名，醫(yī)師要引起足夠重視，不要流于形式，一定要求患者認同后簽字?；挤骄芙^簽字時，經(jīng)辦醫(yī)師應如實在病歷中記錄所見、所聞、所交待的內(nèi)容及時間、地點及參加人員等情況，由2位以上的醫(yī)務人員簽字。注意記錄第三方證人：其他患者或家屬、警察。第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁［門（急）診手冊封面］、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。診療過程中發(fā)現(xiàn)新的過敏藥物時，應及時用紅筆記錄于“藥物過敏史”一欄，且注明日期、時間并簽名。4第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。3.進一步檢查措施或建議。飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。（二）復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣。體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)。3.簡要的辨證分析、補充診斷、修正診斷。4.各種診療措施的改變及其原因。5.醫(yī)囑應詳細，杜絕“續(xù)用藥”、“治療同前”此類醫(yī)囑。同一醫(yī)師守方超過3次后需要重新謄寫處方。三次沒有確診或療效不佳者必須有上級醫(yī)師的會診意見。上級醫(yī)師應寫明會診意見及會診日期和時間并簽名。持通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或前次不同病種的復診患者，應視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。第十五條門（急