第講顱腦疾病病人的護理

顱內壓增高

現(xiàn)在是1頁\一共有123頁\編輯于星期一顱內壓（ICP）形成顱腔內容物對顱腔的壓力現(xiàn)在是2頁\一共有123頁\編輯于星期一顱腔顱骨圍成顱縫閉合后，容積是固定的容積：成人1400~1500ml現(xiàn)在是3頁\一共有123頁\編輯于星期一

顱腔內容物腦組織：80～90%腦脊液：10%血液：2～11%現(xiàn)在是4頁\一共有123頁\編輯于星期一顱內壓調節(jié)腦組織：幾乎無調節(jié)作用腦脊液：重要因素（調節(jié)能力10%）血液：通過血管舒、縮，調節(jié)迅速現(xiàn)在是5頁\一共有123頁\編輯于星期一

顱內壓增高持續(xù)>200mmH2O(2.0kPa)正常值：成人：70~200mmH2O(0.7~2.0kPa)兒童：50~100mmH2O(0.5~1.0kPa)現(xiàn)在是6頁\一共有123頁\編輯于星期一病因顱腔內容物的體積或量增大

腦組織(腦水腫)腦脊液(腦積水)血流增加（動靜脈畸形、惡性高血壓）顱內占位性病變:

血腫、腫瘤、膿腫等顱腔的容積變小:先天性畸形，如狹顱癥等

或凹陷性骨折現(xiàn)在是7頁\一共有123頁\編輯于星期一發(fā)病機制——顱內壓增高的后果腦血流量減少：腦組織缺血缺氧→加重腦水腫→ICP↑↑2.腦疝：腦組織移位→壓迫腦干→抑制循環(huán)和呼吸中樞兩者最終結果是導致呼吸循環(huán)衰竭現(xiàn)在是8頁\一共有123頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)1.顱內高壓“三主”征：頭痛（最常見）、嘔吐、視乳頭水腫2.進行性意識障礙：嗜睡－淺昏迷－深昏迷3.庫欣(Cushing)反應：早期BP↑,P↓,R↓(二慢一高)失代償后BP↓，脈搏細弱，呼吸不規(guī)則4.腦疝：死亡主要原因現(xiàn)在是9頁\一共有123頁\編輯于星期一顱內壓增高三主征最常見，多前額、顳部；清晨和晚間加重；脹痛和撕裂樣痛噴射樣雙側；早期陣發(fā)性視物朦朧；后期視力下降或失明現(xiàn)在是10頁\一共有123頁\編輯于星期一腦疝

顱內壓增高（顱內某分腔）分腔兩側有壓力差腦組織移位，重要結構受壓（高壓側向低壓側）可引起嚴重后果或死亡現(xiàn)在是11頁\一共有123頁\編輯于星期一1.常見類型：小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）c、b枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）e現(xiàn)在是12頁\一共有123頁\編輯于星期一小腦幕切跡疝疝門：小腦幕切跡裂孔高壓側：為顳葉的海馬回、鉤回低壓側：腦干、動眼N現(xiàn)在是13頁\一共有123頁\編輯于星期一小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）：壓迫腦干和動眼神經(jīng)臨床表現(xiàn)：1.顱內壓增高2.進行性加重意識障礙較早出現(xiàn)3.患側瞳孔短暫縮小后逐漸增大，對光反射遲鈍或消失4.對側肢體肌力減弱或麻痹5.晚期瞳孔散大，對光反射消失，四肢癱瘓，呼吸、心跳停止現(xiàn)在是14頁\一共有123頁\編輯于星期一枕骨大孔疝疝門：枕骨大孔高壓側：小腦扁桃體、延髓低壓側：椎管現(xiàn)在是15頁\一共有123頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)：ICP↑明顯壓迫頸部神經(jīng)根：枕部疼痛、頸項強直及強迫頭位壓迫延髓生命中樞：呼吸和循環(huán)障礙發(fā)生較早瞳孔變化及意識障礙出現(xiàn)較晚現(xiàn)在是16頁\一共有123頁\編輯于星期一輔助檢查CT：目前門診的首選檢查措施MRI腦血管造影:腦血管畸形或動脈瘤定性診斷頭顱X線攝片（主要用于診斷顱骨骨折）腰椎穿刺（測定顱內壓，取腦脊液生化檢查；顱內壓明顯增高時應禁忌，避免腦疝）現(xiàn)在是17頁\一共有123頁\編輯于星期一腦血管造影現(xiàn)在是18頁\一共有123頁\編輯于星期一腰椎穿刺現(xiàn)在是19頁\一共有123頁\編輯于星期一治療要點病因治療：最根本、有效方法

清除血腫、腫瘤、腦脊液分流減少顱腔內容物體積，減低顱內壓（暫不能手術者或病因不明）

減少血流量

減少腦組織體積（含水量）

減少腦脊液量現(xiàn)在是20頁\一共有123頁\編輯于星期一減少血流量適當頭高位輔助過度換氣限制入水量巴比妥治療亞低溫與冬眠療法高壓氧治療現(xiàn)在是21頁\一共有123頁\編輯于星期一A.適當頭高位頭高腳低位：頭部抬高15°～30°

↓促進腦靜脈回流現(xiàn)在是22頁\一共有123頁\編輯于星期一B.輔助過度換氣原理：PaCO2降低，使腦動脈收縮，每下降1mmHg，腦血流縮減2%目標：PCO2<20--30mmHg過度收縮，會引起腦缺氧現(xiàn)在是23頁\一共有123頁\編輯于星期一C.限制入水量

1500--2000ml/24h入量略少于出量，呈輕度脫水狀態(tài)現(xiàn)在是24頁\一共有123頁\編輯于星期一D.巴比妥治療方法：大劑量異戊巴比妥鈉和硫噴妥鈉注射，必須達到麻醉程度,又稱“巴比妥昏迷療法”目的：降低腦的代謝，減少氧耗量，增加腦對缺氧的耐受性與低溫治療合并使用,可提高療效現(xiàn)在是25頁\一共有123頁\編輯于星期一E.亞低溫與冬眠低溫療法方法：應用藥物和物理降溫方法，

肛溫32～34℃冬眠合劑戴冰帽、置冰袋、降低室溫、減少被蓋、體表覆蓋冰毯或冰水浴巾等原理：降低腦代謝，降低腦耗氧，收縮腦血管，減少腦血流量現(xiàn)在是26頁\一共有123頁\編輯于星期一F.高壓氧治療與過度換氣有相似的治療原理2個大氣壓下吸氧,可使顱內壓下降37%停用后顱內壓將迅速回升

現(xiàn)在是27頁\一共有123頁\編輯于星期一2.減少腦組織體積甘露醇等脫水劑速尿等利尿劑激素血漿、白蛋白現(xiàn)在是28頁\一共有123頁\編輯于星期一A.甘露醇原理：滲透性脫水，減輕腦水腫，降低顱內壓方法：20%甘露醇250ml，快速(30min內)靜脈滴注，每日2~4次現(xiàn)在是29頁\一共有123頁\編輯于星期一B.速尿原理：滲透性利尿，減輕腦水腫，降低顱內壓方法：——速尿20~40mg，IM或IV，每日1~2次現(xiàn)在是30頁\一共有123頁\編輯于星期一C.激素原理：可改善Cap通透性，減輕血管性水腫，防治腦水腫常用藥物：地塞米松、氫化可的松、甲基強的松龍等現(xiàn)在是31頁\一共有123頁\編輯于星期一D.血漿、白蛋白減輕間質水腫現(xiàn)在是32頁\一共有123頁\編輯于星期一3.減少腦脊液量腦脊液引流與分流現(xiàn)在是33頁\一共有123頁\編輯于星期一4.對癥處理高熱者：降溫疼痛者：鎮(zhèn)痛劑，禁用嗎啡與哌替啶外傷、感染：抗生素抽搐：抗癲癇嘔吐：禁食、維持水電解質及酸堿平衡現(xiàn)在是34頁\一共有123頁\編輯于星期一【護理診斷】：潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效：與意識障礙有關有誤吸的危險：與嘔吐、意識障礙有關疼痛：與ICP升高有關有體液不足的危險：與嘔吐、使用脫水劑有關現(xiàn)在是35頁\一共有123頁\編輯于星期一【護理診斷】：營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與攝入不足、高代謝有關有外傷的危險：與意識障礙有關排尿異常：與意識障礙排尿反射障礙有關排便異常：與意識障礙排便反射障礙有關現(xiàn)在是36頁\一共有123頁\編輯于星期一護理措施現(xiàn)在是37頁\一共有123頁\編輯于星期一（一）一般護理體位：平臥位，抬高床頭15°～30°給氧3.飲食與補液

頻繁嘔吐者應禁食，以防吸入性肺炎控制液體攝入量，﹤2000ml/日24h尿量不小于600ml4.生活護理現(xiàn)在是38頁\一共有123頁\編輯于星期一（二）病情觀察意識意識障礙的程度可以反映腦干與大腦皮層狀態(tài)意識障礙程度的分級：——Glasgow昏迷評分法

現(xiàn)在是39頁\一共有123頁\編輯于星期一現(xiàn)在是40頁\一共有123頁\編輯于星期一昏迷評分=

睜眼反應+

語言反應+運動反應

最高15分

——表示意識清醒＜8分——昏迷

最低3分現(xiàn)在是41頁\一共有123頁\編輯于星期一2.瞳孔：判斷病變部位

正常瞳孔等大、等圓，在自然光線下直徑3～4mm，直接、間接對光反應靈敏肢體功能：——肌力、自主活動、陽性病理征等現(xiàn)在是42頁\一共有123頁\編輯于星期一4.生命體征：注意T變化：傷后早期出現(xiàn)中等程度發(fā)熱——組織創(chuàng)傷反應傷后即發(fā)生高熱——中樞性高熱傷后數(shù)日T升高——合并感染注意R節(jié)律和深度、P快慢和強弱、BP變化：BP↑，P緩慢而有力，R深慢——顱內壓升高現(xiàn)在是43頁\一共有123頁\編輯于星期一（三）治療配合脫水、激素治療的護理準確記錄24h出入液量，定時監(jiān)測血電解質脫水藥物：定時、反復使用；停藥前逐漸減量或延長給藥時間，防止顱內壓反跳按醫(yī)囑給藥的同時加強觀察及護理（應激性潰瘍、增加感染機會等不良反應）

現(xiàn)在是44頁\一共有123頁\編輯于星期一2.冬眠低溫療法的護理全身衰竭、休克、年老、幼兒及嚴重心血管功能不良者禁用單人房間，室溫18℃～20℃遵醫(yī)囑首先給予冬眠藥物（防寒戰(zhàn)），用藥半小時內不隨意搬動或翻身（體位低血壓）物理降溫每小時降溫1℃，下降至肛溫32℃～34℃，腋溫31-33℃密切監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化。停止冬眠低溫療法或更換藥物指征：收縮壓低于100mmHg,脈搏超過100次/分，呼吸次數(shù)減少現(xiàn)在是45頁\一共有123頁\編輯于星期一2.冬眠低溫療法的護理時間為3～5天停用時，應先停物理降溫，再逐漸較少藥量或延長給藥時間直至停用加蓋被毯讓體溫自然回升，復溫不可過快，以免顱內壓“反跳”、體溫過高或酸中毒等現(xiàn)在是46頁\一共有123頁\編輯于星期一3.腦疝的急救與護理保持呼吸道通暢并給氧；

快速靜脈輸入甘露醇、速尿等；

密切觀察病人的呼吸、心跳及瞳孔的變化；

緊急做好術前準備；

呼吸驟停者立即進行氣管插管及輔助呼吸現(xiàn)在是47頁\一共有123頁\編輯于星期一4.預防顱內壓驟升的護理絕對臥床休息；安靜；情緒勿激動保持呼吸道通暢及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣管防止頸部過曲、過伸或扭曲對意識不清及咳痰困難者應及早氣管切開重視基礎護理，定時翻身拍背現(xiàn)在是48頁\一共有123頁\編輯于星期一4.預防顱內壓驟升的護理避免劇烈咳嗽和便秘：避免并及時治療感冒、咳嗽鼓勵多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時戴手套掏出糞塊禁忌高位灌腸及時控制癲癇發(fā)作

——遵醫(yī)囑及時或定期給予抗癲癇藥物現(xiàn)在是49頁\一共有123頁\編輯于星期一5.對癥護理高熱：給予有效降溫，必要時采用冬眠低溫療法頭痛：避免咳嗽、打噴嚏、彎腰、低頭躁動：尋找原因，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，慎用鎮(zhèn)靜劑

（禁用嗎啡和哌替啶）切忌強制約束嘔吐：防止誤吸現(xiàn)在是50頁\一共有123頁\編輯于星期一6、心理護理現(xiàn)在是51頁\一共有123頁\編輯于星期一顱腦損傷患者護理

現(xiàn)在是52頁\一共有123頁\編輯于星期一神經(jīng)外科急診最常見損傷

僅次于四肢損傷

致殘率及致死率均居首位

包括頭皮損傷（最常見）、顱骨骨折、腦損傷現(xiàn)在是53頁\一共有123頁\編輯于星期一頭皮覆蓋于顱骨之外的軟組織，分為1.皮層：含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有豐富血管和淋巴管，外傷時出血多，但愈后較快

2.皮下層：由脂肪和粗大而垂直的纖維束構成，與皮膚層和帽狀腱膜層均由短纖維緊密相連，富含血管神經(jīng)

3.帽狀腱膜層：為覆蓋于顱頂上部的大片腱膜結構，前連于額肌，后連于枕肌

4.腱膜下層：由纖細而疏松的結締組織構成，此間隙范圍較廣，前置眶上緣，后達上項線。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動性大，頭皮撕裂多沿此層5.骨膜層：緊貼顱骨外板現(xiàn)在是54頁\一共有123頁\編輯于星期一頭皮損傷（一）頭皮血腫皮下血腫：產(chǎn)傷、碰傷帽狀腱膜下血腫：頭皮劇烈滑動骨膜下血腫：顱骨骨折現(xiàn)在是55頁\一共有123頁\編輯于星期一1.皮下血腫位于皮層與帽狀腱膜間；血腫不易擴散、范圍較局限；局部腫脹、質軟，觸之有凹陷感；張力大，壓痛明顯皮下血腫現(xiàn)在是56頁\一共有123頁\編輯于星期一2.帽狀腱膜下血腫位于帽狀腱膜和骨膜間血腫易擴展，可蔓延至整個腱膜下層出血量可多達數(shù)百毫升頭皮觸之軟，波動感明顯，疼痛較輕

現(xiàn)在是57頁\一共有123頁\編輯于星期一現(xiàn)在是58頁\一共有123頁\編輯于星期一3.骨膜下血腫位于骨膜和顱骨外板間由于骨膜在顱縫處附著牢固，血腫范圍常不超過顱縫

張力較高、疼痛明顯、可波動感，伴有顱骨骨折現(xiàn)在是59頁\一共有123頁\編輯于星期一治療要點

較小血腫：1～2周左右多能自行吸收，忌按揉，早期冷敷，后期熱敷較大血腫：穿刺抽吸、局部壓迫包扎感染血腫：切開引流，全身抗生素現(xiàn)在是60頁\一共有123頁\編輯于星期一頭皮裂傷【特點】：頭皮血管豐富出血較嚴重，不易自行停止抗感染力強現(xiàn)在是61頁\一共有123頁\編輯于星期一治療要點（加壓包扎）止血傷后2～3日以上的傷口，也可清創(chuàng)抗生素現(xiàn)在是62頁\一共有123頁\編輯于星期一頭皮撕脫傷頭皮受到強烈牽扯，自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫顱骨外露，疼痛劇烈、出血多，可發(fā)生休克（低血容量性休克、神經(jīng)源性休克）現(xiàn)在是63頁\一共有123頁\編輯于星期一急救基本原則：鎮(zhèn)痛、止血、抗炎、抗休克無菌敷料覆蓋，加壓包扎、輸血

撕脫頭皮無菌敷料包好，干燥冷藏，一起送醫(yī)院爭取在6-8h內清創(chuàng)，頭皮再植現(xiàn)在是64頁\一共有123頁\編輯于星期一頭皮損傷患者護理病情觀察（尤其注意有無合并顱骨骨折和腦損傷）創(chuàng)面護理控制感染心理護理現(xiàn)在是65頁\一共有123頁\編輯于星期一顱骨骨折病人的護理提示暴力較重，合并腦損傷可能性較高現(xiàn)在是66頁\一共有123頁\編輯于星期一分類部位顱蓋骨折顱底骨折形態(tài)線形骨折凹陷性骨折與外界是否相通開放性骨折閉合性骨折現(xiàn)在是67頁\一共有123頁\編輯于星期一身體狀況1.顱蓋骨折：常線性骨折，最常見

局部壓痛、腫脹，X線確診

凹陷骨折多額顳部，局限性下陷，可出現(xiàn)腦功能受損表現(xiàn)2.顱底骨折：常線性骨折伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折現(xiàn)在是68頁\一共有123頁\編輯于星期一顱底骨折的表現(xiàn)現(xiàn)在是69頁\一共有123頁\編輯于星期一顱前窩骨折表現(xiàn)現(xiàn)在是70頁\一共有123頁\編輯于星期一顱中窩骨折表現(xiàn)現(xiàn)在是71頁\一共有123頁\編輯于星期一診斷檢查X線約30％~50％顯示骨折線CT掃描確診現(xiàn)在是72頁\一共有123頁\編輯于星期一治療要點

顱蓋：線性骨折不需特殊處理；凹陷性骨折如腦組織受壓或凹陷直徑＞5cm或深度＞1cm，應予手術修復

顱底骨折：本身無需特殊治療，重點觀察有無腦損傷和處理腦脊液、腦神經(jīng)損傷。腦脊液漏多1-2周自行愈合，若＞1個月時，應予手術修補硬腦膜

開放性骨折應予抗生素預防感染現(xiàn)在是73頁\一共有123頁\編輯于星期一【護理診斷】：知識缺乏：缺乏腦脊液外漏的護理知識。

潛在并發(fā)癥：顱內出血、顱內感染疼痛焦慮、恐懼現(xiàn)在是74頁\一共有123頁\編輯于星期一護理措施病情觀察明確有無腦脊液與血液、鼻腔分泌物鑒別方法：

1）.血性液體滴在白色濾紙上，血跡周圍出現(xiàn)月暈樣淡紅色浸漬圈，腦脊液漏

2）.紅細胞計數(shù)與周圍血比較

3）.尿糖試紙測定陽性為腦脊液樓

現(xiàn)在是75頁\一共有123頁\編輯于星期一護理措施3.腦脊液漏護理（重要）

絕對臥床休息，床頭抬高15°～30°，維持漏停止后3-5天

“一早四禁”

早期應用抗生素及TAT

禁堵塞、滴鼻、沖洗鼻腔或外耳道(可用敷料松松的放于外耳部、鼻腔，浸透后及時更換）

禁經(jīng)鼻吸痰、放置胃管

禁止用力咳嗽，擤鼻、用力排便

禁止腰穿現(xiàn)在是76頁\一共有123頁\編輯于星期一護理措施4.心理護理，減輕疼痛現(xiàn)在是77頁\一共有123頁\編輯于星期一腦損傷患者護理包括腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)損傷現(xiàn)在是78頁\一共有123頁\編輯于星期一分類閉合傷：腦組織不與外界相通，可能有傷口，但腦膜保持完整，無腦脊液漏開放傷：腦組織與外界相通，腦膜破損，有腦脊液漏現(xiàn)在是79頁\一共有123頁\編輯于星期一分類原發(fā)性腦損傷：指暴力作用時立即發(fā)生的腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷——無需開顱手術，預后取決于傷勢輕重繼發(fā)性腦損傷：傷后一定時間出現(xiàn)的腦受損病變，如腦水腫、顱內血腫——往往需及時開顱手術，預后與處理是否及時、正確有密切關系現(xiàn)在是80頁\一共有123頁\編輯于星期一一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結構紊亂身體評估腦震蕩現(xiàn)在是81頁\一共有123頁\編輯于星期一診斷要點A、意識障礙<30分鐘B、逆行性遺忘C、頭痛、頭暈、失眠、怕噪音等D、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn)腦震蕩現(xiàn)在是82頁\一共有123頁\編輯于星期一治療要點臥床休息1-2周自愈鎮(zhèn)靜劑現(xiàn)在是83頁\一共有123頁\編輯于星期一腦挫裂傷腦實質的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷現(xiàn)在是84頁\一共有123頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)

意識障礙：最突出，立即出現(xiàn)，＞30min時間越長，傷情越重ICP增高：惡心，嘔吐，頭痛生命體征改變：BP↑，P緩慢，R深慢腦膜刺激癥：頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直定位癥狀：偏癱，失語等現(xiàn)在是85頁\一共有123頁\編輯于星期一現(xiàn)在是86頁\一共有123頁\編輯于星期一治療要點一般處理：非手術治療靜臥、休息，床頭抬高15°～30°保持呼吸道通暢補液、營養(yǎng)支持預防感染對癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等嚴密觀察病情變化現(xiàn)在是87頁\一共有123頁\編輯于星期一②防治腦水腫脫水、激素或過度換氣吸氧、限制液體入量冬眠低溫療法③促進腦功能恢復ATP、輔酶A、細胞色素C手術治療現(xiàn)在是88頁\一共有123頁\編輯于星期一顱內血腫—最常見、最危險按解剖部位分硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內血腫按血腫形成時間分特急性血腫<3h急性血腫<3d亞急性血腫<3w慢性血腫>3w現(xiàn)在是89頁\一共有123頁\編輯于星期一（1）硬腦膜外血腫血腫位于顱骨與硬腦膜之間現(xiàn)在是90頁\一共有123頁\編輯于星期一常伴顱骨骨折、頭皮可見外傷痕跡有“中間清醒期”昏迷-清醒-再昏迷ICP升高肢體癱瘓

（血腫壓迫所致的神經(jīng)局灶癥狀和體征）

臨床特點現(xiàn)在是91頁\一共有123頁\編輯于星期一

急性硬膜外血腫CT掃描現(xiàn)在是92頁\一共有123頁\編輯于星期一（2）硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間,最常見顱內血腫現(xiàn)在是93頁\一共有123頁\編輯于星期一臨床特點持續(xù)昏迷或進行性加重昏迷“中間清醒期”不明顯顱內壓增高明顯腦疝迅速現(xiàn)在是94頁\一共有123頁\編輯于星期一

急性硬膜下血腫CT掃描現(xiàn)在是95頁\一共有123頁\編輯于星期一（3）腦內血腫血腫位于腦實質內現(xiàn)在是96頁\一共有123頁\編輯于星期一臨床特點意識障礙時間長

ICP明顯升高傷情變化快，易發(fā)生腦疝現(xiàn)在是97頁\一共有123頁\編輯于星期一急性腦內血腫

CT掃描現(xiàn)在是98頁\一共有123頁\編輯于星期一輔助檢查Ｘ片——了解有無顱骨骨折CT（首選）、MRI

——

可清楚顯示腦挫裂傷、顱內血腫的部位、范圍和程度現(xiàn)在是99頁\一共有123頁\編輯于星期一顱內血腫的治療原則一旦確診，立即手術，清除血腫現(xiàn)在是100頁\一共有123頁\編輯于星期一護理措施意識障礙：與腦損傷、顱內壓增高有關。清理呼吸道無效：與意識障礙，不能有效排痰有關。體溫過高：與體溫調節(jié)中樞受損有關。營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與傷后進食障礙及高代謝狀態(tài)有關。潛在并發(fā)癥：顱內壓增高、腦疝、感染、外傷性癲癇、壓瘡等?，F(xiàn)在是101頁\一共有123頁\編輯于星期一護理措施現(xiàn)場急救

1.搶救生命：心跳驟停、窒息、開放性氣胸

2.腦損傷救護：呼吸道通暢；休克征象者，平臥，保暖；妥善處理傷口；外露的腦組織消毒紗布保護，干紗布適當包扎；根據(jù)情況抬高頭部，減少出血；準確記錄現(xiàn)在是102頁\一共有123頁\編輯于星期一護理措施妥善處理傷口：單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎開放性顱腦損傷傷口局部不沖洗、不用藥，用無菌紗布保護外露的腦組織，以免受壓盡早應用抗生素和ＴＡＴ現(xiàn)在是103頁\一共有123頁\編輯于星期一一般護理體位：清醒者抬高床頭15°～30°；昏迷或吞咽障礙的側（俯）臥位保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物及其他血污嘔吐時將頭轉向一側深昏迷者抬起下頜或放置口咽通氣管短期不能清醒者，及早氣管插管或氣管切開，必要時使用呼吸機輔助呼吸，加強相應護理現(xiàn)在是104頁\一共有123頁\編輯于星期一一般護理飲食：昏迷禁食水早期可采用腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復后，逐步過渡到腸內營養(yǎng)支持每日輸液量控制在2000ml內，速度勿快其他基礎護理：——

加強皮膚護理，預防壓瘡；保持四肢關節(jié)功能位，每日做四肢活動及肌肉按摩；留置導尿時要定時消毒尿道口；給予緩瀉劑防止便秘，禁忌高壓灌腸現(xiàn)在是105頁\一共有123頁\編輯于星期一病情觀察意識：意識障礙程度可反映腦損傷輕重意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷現(xiàn)在是106頁\一共有123頁\編輯于星期一（三）病情觀察2.瞳孔：傷后一側瞳孔散大，對側肢體癱瘓

——提示腦受壓或腦疝

雙側瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定伴深昏迷

——腦干損傷或臨終表現(xiàn)現(xiàn)在是107頁\一共有123頁\編輯于星期一病情觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征（錐體束征）：原發(fā)性腦損傷——受傷當時即刻出現(xiàn)，且相對平穩(wěn)繼發(fā)性腦損傷——傷后逐漸出現(xiàn)，且呈進行性加重趨勢現(xiàn)在是108頁\一共有123頁\編輯于星期一病情觀察生命體征先測R、再測P、最后測Bp注意T變化：傷后即發(fā)生高熱（中樞性高熱）

——下丘腦和腦干損傷注意R節(jié)律和深度、P快慢和強弱、BP變化：BP↑，P緩慢而有力，R深慢——顱內壓升高若同時出現(xiàn)意識障礙和瞳孔的變化——腦疝現(xiàn)在是109頁\一共有123頁\編輯于星期一病情觀察其他：——觀察有無CSF漏、嘔吐及嘔吐物的性質，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆現(xiàn)在是110頁\一共有123頁\編輯于星期一手術治療配合1.術前：術前2h剃凈頭發(fā)，洗凈頭皮，酒精消毒，無菌巾包扎2.術后：搬運：輕柔，避免頭部轉動或震蕩，搬運前后觀察脈搏、呼吸、血壓；體位，小腦幕上開顱后，健側（仰）臥位；小腦幕下，側臥或側俯臥；引流管護理，病情觀察現(xiàn)在是111頁\一共有123頁\編輯于星期一健康指導——康復訓練

↓改善病人生活自理能力和社會適應能力現(xiàn)在是112頁\一共有123頁\編輯于星期一治療較大帽狀腱膜下血腫的方法是：A．待其自行吸收