南通順業(yè)酒業(yè)“10·15”較大窒息事故調(diào)查報(bào)告

南通市順業(yè)酒業(yè)有限公司''10?15”較大窒息事故調(diào)直報(bào)告2023年10月15日上午9:50許，南通市順業(yè)酒業(yè)有限公司在清理儲(chǔ)酒池過程中發(fā)生一起較大窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，南通市政府成立了市安監(jiān)局牽頭，市公安局、監(jiān)察局、總工會(huì)、市安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊(duì)等部門和單位人員加入的南通市順業(yè)酒業(yè)有限公司〃1015〃較大窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，市檢察院應(yīng)邀派員加入事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組分設(shè)技術(shù)組、管理組和綜合組，聘請(qǐng)王錫濤、周樹桐、陳豪3位專家組成專家組加入事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組本著"科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、重視實(shí)效〃的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家分析，查明白事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)狀況報(bào)告如下：一、基本狀況（-）企業(yè)概況南通市順業(yè)酒業(yè)有限公司（以下簡稱順業(yè)酒業(yè)公司），成立于2023年7月31日，注冊(cè)日期為2023年12月11日，類型為有限責(zé)任公司。法定代表人：王水東；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：；注冊(cè)資本：200萬元整；公司地址：通州灣江海聯(lián)動(dòng)開發(fā)示范區(qū)（以下簡稱通州灣示范區(qū)）安平村39組（222省道和023縣道的交織處河西側(cè)）；占地面積：4026平方米；經(jīng)營范圍：黃酒、米酒、配制酒生產(chǎn)、銷售。企業(yè)的生產(chǎn)工藝為浸米、蒸飯、發(fā)酵、二次發(fā)酵、榨酒、過濾、兌制、殺菌、灌裝、成品（黃酒），共有員工7名，從2023年9月開始一直從事黃酒和露酒生產(chǎn)。2023年3月取得南通市食品藥品監(jiān)視管理局核發(fā)的《食品生產(chǎn)許可證》（許可證編號(hào)）,一直未辦理環(huán)保等相關(guān)審批手續(xù)。生產(chǎn)場所由兩大部分組成，南側(cè)為27mx9m發(fā)酵廠房，單層簡易結(jié)構(gòu)，內(nèi)放90只發(fā)酵陶瓷大缸；毗鄰發(fā)酵廠房北側(cè)是一個(gè)12mxi8m的簡易綜合生產(chǎn)廠房，東側(cè)由北向南依次布置了工具維修間、鍋爐房、蒸飯間，向西依次是壓濾機(jī)、儲(chǔ)酒池、消毒間、瓶裝間；車間大門在西側(cè)，進(jìn)大門口是成品貼標(biāo)簽和更衣等場所。簡易綜合生產(chǎn)廠房的北側(cè)是室外廢水處理設(shè)施。廠區(qū)最北側(cè)貼近圍墻處是附房，生產(chǎn)區(qū)的西側(cè)是5mx9m的傳達(dá)室和20mxi1m的三層辦公綜合樓。（二）事故現(xiàn)場狀況該企業(yè)的儲(chǔ)酒池位于簡易綜合生產(chǎn)廠房內(nèi)中部的東北側(cè)，共有4個(gè)，東、西各2個(gè)。事故發(fā)生在東南角的儲(chǔ)酒池內(nèi)，該儲(chǔ)酒池位于室內(nèi)地坪以下，長為3m、寬為2.4m、深為1.5m,采用鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，內(nèi)表面涂覆玻璃鋼防滲，頂部中央有的方形孔,有高出地面10cm的邊沿,平日采用不銹鋼蓋板蓋住。事發(fā)時(shí),儲(chǔ)酒池內(nèi)有約8cm深的黃漿水，水色渾濁。室內(nèi)壓榨機(jī)作為分開酒糟和黃酒原漿的設(shè)備，壓濾出的酒漿通過管道可選擇排入四個(gè)地下儲(chǔ)酒池中任意一個(gè)臨時(shí)存放，等待下道工序。該簡易綜合廠房未配備強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)施，儲(chǔ)酒池口也未設(shè)置強(qiáng)制通風(fēng)風(fēng)機(jī)，地面靠墻放置一個(gè)L6m高的鋁合金人字梯，用于清理人員臨時(shí)上下。二、事故經(jīng)過及救援狀況（-）事故經(jīng)過10月15日上午7:00,順業(yè)酒業(yè)公司質(zhì)檢科長毛楠楠（法定代表人兒媳）安排顧琴（員工）貼酒瓶標(biāo)簽，安排陸衛(wèi)興、范英2名員工將濾布安裝到過濾酒糟的壓榨機(jī)上。:00左右，毛楠楠組織陸衛(wèi)興、范英和她一起清理儲(chǔ)酒池。:30左右，顧琴?zèng)]有聽到毛楠楠等人干活、說話的聲音，就跑到儲(chǔ)酒池旁，看到毛楠楠等3人躺在東南角儲(chǔ)酒池內(nèi)一動(dòng)不動(dòng)，就趕快跑到外面喊人。生技科科長王輝（法定代表人兒子）從床上被喊醒，趕到事故現(xiàn)場后感到無法施救時(shí)，就和王世兵（法定代表人父親）一起到廠區(qū)大門外喊人施救，同時(shí)撥打〃110”和〃120〃報(bào)警求助。之后，王輝下到儲(chǔ)酒池，在眾人幫助下，把3名遇險(xiǎn)人員救上來，分別對(duì)他們采取人工呼吸等急救措施?！?20〃救治車隨后將3名遇險(xiǎn)人員送至南通市通州灣三余人民醫(yī)院，3人經(jīng)搶救無效死亡。(二)應(yīng)急救援處置狀況接警后，公安當(dāng)即派員趕到現(xiàn)場進(jìn)行救援。通州灣示范區(qū)管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門同志第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，開展應(yīng)急救援及善后處置工作。市安監(jiān)局接到事故信息后，當(dāng)即將事故信息報(bào)市政府值班室和省安監(jiān)局，局主要領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)即帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)救援和善后工作。市委書記陸志鵬、市長韓立明分別作出指示、批示，常務(wù)副市長單曉鳴帶領(lǐng)副秘書長張建華和王智及市相關(guān)部門人員也趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置和善后工作。(三)死亡人員和經(jīng)濟(jì)損失狀況L死亡人員名單(1)陸衛(wèi)興，男，64歲，身份證號(hào)：32062419521103****z通州灣示范區(qū)安平村47組人，順業(yè)酒業(yè)公司員工；(2)范英，女，60歲，身份證號(hào):32062419561021****,通州灣示范區(qū)安平村54組人，順業(yè)酒業(yè)公司員工;(3)毛楠楠，女，24歲，身份證號(hào)：32062319920729****,如東縣大豫鎮(zhèn)丁家店村36組人，順業(yè)酒業(yè)公司質(zhì)檢科長兼化驗(yàn)員。直接經(jīng)濟(jì)損失直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。三、事故原因和性質(zhì)(-)事故直接原因順業(yè)酒業(yè)公司的儲(chǔ)酒池存在滲漏，空池時(shí)地下水及其少量黃酒反滲入儲(chǔ)酒池內(nèi)形成黃漿水，黃漿水中含有酒精等有機(jī)物及菌類，在菌類的作用下，酒精等有機(jī)物漸漸分解為二氧化碳和水，此過程中消耗了空氣中的氧，又使二氧化碳進(jìn)一步富集，沉積在儲(chǔ)酒池底部，致使儲(chǔ)酒池內(nèi)存在高濃度二氧化碳。清洗作業(yè)人員在作業(yè)前未對(duì)儲(chǔ)酒池進(jìn)行通風(fēng)和檢測，在未采取彳到可防護(hù)措施的狀況下，開蓋后直接進(jìn)入沉積大量高濃度二氧化碳的儲(chǔ)酒池內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致窒息死亡，是造成本起事故的直接原因。(—)事故間接原因.順業(yè)酒業(yè)公司法定代表人未履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，未組織制定本公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，安全檢查和培訓(xùn)工作不到位，隱患排查治理未能有效開展，導(dǎo)致員工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏應(yīng)急處置能力。.順業(yè)酒業(yè)公司通風(fēng)設(shè)施不完善，沒有對(duì)進(jìn)入有限空間作業(yè)的員工配備氣體檢測報(bào)警儀等勞動(dòng)防護(hù)用品和器材。.通州灣示范區(qū)市場監(jiān)視管理局、安全生產(chǎn)監(jiān)視管理局、規(guī)劃建設(shè)環(huán)保局、綜合執(zhí)法局等有關(guān)職能部門履職不到位。市場監(jiān)視管理局對(duì)該企業(yè)未取得《食品生產(chǎn)許可證》就生產(chǎn)的違法行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處；安全生產(chǎn)監(jiān)視管理局綜合安全監(jiān)管不到位，對(duì)有限空間作業(yè)指導(dǎo)排查和整治不到位；規(guī)劃建設(shè)環(huán)保局對(duì)企業(yè)未取得環(huán)保部門合法審批手續(xù)就生產(chǎn)的違法行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處；綜合執(zhí)法局未根據(jù)通州灣示范區(qū)管委會(huì)要求，與規(guī)劃建設(shè)環(huán)保局共同做好聯(lián)合執(zhí)法工作,履職不到位。(三)事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，南通市順業(yè)酒業(yè)有限公司〃1015"較大窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議(-)免予追究責(zé)任人員(1人)毛楠楠，為順業(yè)酒業(yè)公司質(zhì)檢科長兼化驗(yàn)員，安排人員清理儲(chǔ)酒池前未對(duì)儲(chǔ)酒池進(jìn)行通風(fēng)和檢測，在未采取任何防護(hù)措施的狀況下，開蓋后直接進(jìn)入沉積大量高濃度二氧化碳的儲(chǔ)酒池內(nèi)作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其已在事故中死亡，免予追究責(zé)任。(二)公安機(jī)關(guān)立案處理人員(1人)王水東，為順業(yè)酒業(yè)公司法定代表人。未履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，未組織制定本公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，安全檢查和培訓(xùn)工作不到位，隱患排查治理未能有效開展，導(dǎo)致員工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏應(yīng)急處置能力。安全投入不足，廠房內(nèi)未配備通風(fēng)設(shè)施、氣體檢測報(bào)警儀和未為員工配備符合要求的勞動(dòng)防護(hù)用品和器材。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌犯罪，由公安機(jī)關(guān)立案處理。（三）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員（4人）.龔輝，男，中共黨員，通州灣示范區(qū)市場監(jiān)視管理局副局長（副科職），分管食品安全與質(zhì)量檢查工作。對(duì)該企業(yè)未取得《食品生產(chǎn)許可證》就生產(chǎn)的違法行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。.王信輝，男，中共黨員，通州灣示范區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)視管理局副局長（正科級(jí)），分管安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管工作。對(duì)有限空間作業(yè)指導(dǎo)排查和整治不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。.陸云華，男，中共黨員，通州灣示范區(qū)規(guī)劃建設(shè)環(huán)保局副局長（正科級(jí)），分管環(huán)保工作。對(duì)企業(yè)未取得環(huán)保部門合法審批手續(xù)就生產(chǎn)的違法行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。.陳志華，男，中共黨員，綜合執(zhí)法局局長（正科職），主持綜合執(zhí)法局全面工作。未根據(jù)通州灣示范區(qū)管委會(huì)要求，與規(guī)劃建設(shè)環(huán)保局共同做好聯(lián)合執(zhí)法工作，履職不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。（四）行政處罰建議順業(yè)酒業(yè)公司未辦理環(huán)保審批手續(xù)，違法組織生產(chǎn)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法定責(zé)任，未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全生產(chǎn)規(guī)章制度和有限空間作業(yè)制度及操作規(guī)程，未按規(guī)定配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)的安全設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品，未對(duì)員工開展有效的安全培訓(xùn)教育?，F(xiàn)場安全管理不到位，對(duì)現(xiàn)場隱患排查不到位，作業(yè)前未對(duì)作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，未采取通風(fēng)等有效的安全防范措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議通州灣示范區(qū)管委會(huì)對(duì)順業(yè)酒業(yè)公司依法予以關(guān)閉。（五）其他建議L建議責(zé)成通州灣示范區(qū)市場監(jiān)視管理局、安全生產(chǎn)監(jiān)視管理局、規(guī)劃建設(shè)環(huán)保局、綜合執(zhí)法局分別向通州灣示范區(qū)管委會(huì)作出深刻書面檢查，并抄送市監(jiān)察局、市安委辦。.建議責(zé)成通州灣示范區(qū)管委會(huì)向南通市人民政府作出深刻書面檢查，并抄送市監(jiān)察局、市安委辦。五、事故防范和整改措施建議.要切實(shí)加強(qiáng)有限空間作業(yè)的安全管理。南通市特別是通州灣示范區(qū)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，組織開展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，完全摸清有限空間作業(yè)企業(yè)底數(shù)并建立安全監(jiān)管工作臺(tái)賬。督促指導(dǎo)相關(guān)企業(yè)落實(shí)《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》要求，建立健全有限空間作業(yè)審批、通風(fēng)檢測、現(xiàn)場管理、專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)等制度和各項(xiàng)安全操作規(guī)程，嚴(yán)禁未經(jīng)許可擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)和盲目施救。.要切實(shí)落實(shí)各部門的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。通州灣示范區(qū)要結(jié)合具體組織架構(gòu)，明晰各部門的安全生產(chǎn)管理和監(jiān)視職責(zé)，以確保權(quán)責(zé)一致，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作；督促市場監(jiān)視管理局、安全生產(chǎn)監(jiān)視管理局、規(guī)劃建設(shè)環(huán)保局、綜合執(zhí)法局等相關(guān)職能部門認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，特別是要督促相關(guān)職能部門依法查處違法違規(guī)行為，同時(shí)要切實(shí)解決好安監(jiān)人員專職專用問題。要研究本轄區(qū)安全管理中的矛盾和問題，采取有力措施，堵塞安全生產(chǎn)管理中的漏洞和缺陷，防范各類事故發(fā)生。.要認(rèn)真開展有限空間作業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。通州灣示范區(qū)要通過事故案例，加大宣傳教育和培訓(xùn)I力度，組織開展有限空間作業(yè)專題安全培