安全生產作業(yè)票

PAGEPAGE1/6動火安全作業(yè)證申請單位動火作業(yè)級別申請人動火地點作業(yè)證編號動火方式動火作業(yè)負責人動火時間動火人特種作業(yè)工種特種作業(yè)證件號動火人動火人特種作業(yè)工種特種作業(yè)工種特種作業(yè)證件號特種作業(yè)證件號動火分析時間年月日時年月日時年月日時分析點名稱分析數據分析人涉及的其它特殊作業(yè)危害辨識安全教育人序號安全措施選項確認人動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件。斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊或斷開管線（ ）。動火點10m范圍內及動火點下部區(qū)域嚴禁同時進行可燃溶劑清洗和噴漆等作業(yè)。在受限空間內進行動火作業(yè)、臨時用3電作業(yè)時，不得同時進行刷漆、噴漆作業(yè)或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發(fā)易燃氣體、可燃液體的作業(yè)。動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離。動火點周圍易燃物已清除。罐區(qū)內動火點同一圍堰內和防火間距內的儲罐不同時進行脫水作業(yè)，排凝等作業(yè)。30m電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其它設備搭接。高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施。乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m，二者間距不應小于5m?，F(xiàn)場配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺，鐵鍬（ ）把，石棉布（ ）塊，其他個體防護設施其它安全措施：12監(jiān)護人：申請單位意見

工種： 生產單位負責人

相關單位意見

編制人：相關單位監(jiān)護人：

工種：簽字： 年 月 生產（技術）部門、設備（工程）部門意見

安全管理部門意見

簽字： 年 月 日企業(yè)負責人意見

簽字： 年 月 日

簽字： 年 月 日簽字： 年 月 日動火前，崗位當班班長驗票簽字： 年 月 日 時完工驗收 完工時間： 申請單位 簽字： 動火單位： 簽字：安全交底和風險告知確認卡安全交底和風險告知確認卡作業(yè)單位作業(yè)單位車間項目負責人作業(yè)內容作業(yè)時間作業(yè)人員：基本要求作業(yè)前，項目負責人應對施工作業(yè)人員進行安全交底和風險告知，內容包括作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風險、防范措施（工藝、設備、個體防護等、應急措施及作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境：作業(yè)風險：容防范措施（工藝、設備、個體防護等：應急措施：其他注意事項：企業(yè)負責人簽字：我方所有施工作業(yè)人員已明確該項目的風險并清楚了危害、防范措施和其它注意事項。作業(yè)單位現(xiàn)場負責人簽字：時 間： 年月日受限空間安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)級別作業(yè)證編號受限空間所在單位受限空間名稱原有介質名稱作業(yè)內容作業(yè)時間作業(yè)單位現(xiàn)場負責人作業(yè)人員姓名監(jiān)護人員姓名工 種涉及的其它特殊作業(yè)安全教育人分析項目有毒介質可燃氣體氧含量時間部位 分析人分析分析數據危害辨識序號對進入受限空間危險性進行分析

安全措施 選項 確認人所有與受限空間聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實了盲板抽堵負責人設備經過置換、吹掃、蒸煮設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴隔離正壓防護面具，不得用通氧氣或4富氧空氣的方法補充氧相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關處加鎖或掛“禁止合閘”標志牌，設專人監(jiān)護檢查受限空間內部已具備作業(yè)條件，作業(yè)是（/已采用）防爆工具檢查受限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內可燃、有毒有害氣體含量作業(yè)人員、監(jiān)護人員清楚受限空間內存在的危險有害因素，明確作業(yè)風險，如內部附件、集渣坑等作業(yè)監(jiān)護措施：消防器（ ）、救生（ ）、救生三腳（ ）、氣防裝（ ）其它安全措施：11

編制人：申請單位意見 設備（工程）部門意見簽字： 年 月 日 時 生產（技術）部門意見簽字： 年 月 日 時 分

安全管理部門意見

簽字： 年 月 日 時分簽字： 年 月 日 時分審批人意見 特殊級由企業(yè)負責人批準，一級由分管生產（技術）或安全的負責人簽字： 年 月 日 時 分作業(yè)前，崗位當班班長驗票簽字： 年 月 日 時 分完工驗收 完工時間： 動火所在單位 簽字： 動火單位： 簽字：安全交底和風險告知確認卡安全交底和風險告知確認卡作業(yè)人員：

車間項目負責人基本要求作業(yè)前，項目負責人應對施工作業(yè)人員進行安全交底和風險告知，內容包括作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風險、防范措施（工藝、設備、個體防護等、應急措施及作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境：作業(yè)風險：防范措施（工藝、設備、個體防護等交底和風險告知內應急措施：容其他注意事項：我方所有施工作業(yè)人員已明確該項目的風險并清楚了危害、防范措施和其它注意事項。作業(yè)單位現(xiàn)場負責人簽字：時 間：高處安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)時間自年月日時分始至年月 日 時 分止作業(yè)地點作業(yè)內容作業(yè)高度作業(yè)類別作業(yè)人危害辨識

監(jiān)護人涉及的其他特殊作業(yè)序號作業(yè)人員身體條件符合要求作業(yè)人員著裝符合工作要求作業(yè)人員佩戴合格的安全帽作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩

安全措施

確認人作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器現(xiàn)場搭設的腳手架、防護網、圍欄符合安全規(guī)定垂直分層作業(yè)中間有隔離設施梯子、繩子符合安全規(guī)定石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設的承重板穩(wěn)定牢固（需采用并已采用/無需采用）防爆燈14實施安全教育人編制人：生產單位作業(yè)負責人意見14實施安全教育人編制人：生產單位作業(yè)負責人意見簽字：年月日時分作業(yè)單位負責人意見簽字：年月日時分審核部門意見簽字：年月日時分審批部門意見簽字：年月日時分完工驗收簽字：年月日時分臨時用電安全作業(yè)證申請單位作業(yè)時間作業(yè)地點用電設備及功率

申請人 作業(yè)證編號自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止工作電壓作業(yè)人 電工證號危害辨識序號

安全措施 確認人在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應的防爆等級要求臨時用電的單項和混用線路采用五線制2.5m5m臨時用電線路架空進線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設0.7m現(xiàn)場臨時用配電盤、箱