醫(yī)療質量管理責任體系

醫(yī)療質量管理委員會主任委員：趙斌副主任委員：梁永忠（常務）黃永斌委員：付立平包思泉姚金星成春慧陳巨保陳莉楊近仁侯文佳成縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會工作職責：1、 負責全院的醫(yī)療質量、護理質量、院感、藥事、醫(yī)技、輸血、病案質量等工作。2、 負責對醫(yī)療質量管理和人員進行質量教育和培訓工作，不斷提高全院員工質量意識，樹立質量第一的觀念。3、 制定醫(yī)院質量管理標準及質量控制評價體系并組織實施。制定有關質量管理制度，進行質量考核和獎懲。4、 根據醫(yī)院發(fā)展情況，調整和修訂醫(yī)療服務質量管理與質量控制評價體系，保證醫(yī)療服務質量得到持續(xù)改進。5、 負責組織和實施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、輸血、病案、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。6、 協(xié)調各部門、科室及各個質量管理環(huán)節(jié)，組織科室質量管理小組開展活動局。負責督促檢查各科室、各部門的質量管理工作。7、 負責調查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質，制定改進或控制措施。組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。8、 做好醫(yī)療服務質量分析，為院領導決策提供參考；學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫(yī)療質量管理水平。組織醫(yī)護人員進行業(yè)務學習、“三基”培訓考核。對開展新技術、新項目進行審核并按規(guī)定上報。9、 每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫(yī)療質量、護理質量、院感、藥事、醫(yī)技質量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。10、 委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協(xié)助主任做好委員會相關工作，秘書在委員會主任的領導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。成縣中醫(yī)醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療質量管理小組工作職責：1、 科室質量管理小組在科主任領導下負責本科室的質量管理教育和培訓；2、 負責執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、輸血、病案、院感質量有關的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄；3、 持續(xù)落實核心制度，常抓不懈；4、 按照醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、輸血、病案、院感質控要求，嚴格本科室的質量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應有1次質量控制活動，對醫(yī)療質量中存在的缺陷，應有改進措施并及時糾正;5、 加強醫(yī)療技術準入管理，規(guī)范開展新技術，手術按理要嚴格執(zhí)行手術分級授權管理制度，嚴格圍手術期相關的討論、安全核查制度,保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。醫(yī)療質量控制小組骨科組長：姚金星外科組長：包思泉手術室組長：任英蘭內科組長：付立平婦產科組長：成春慧針灸科組長：付珍萍門診部組長：陳巨保醫(yī)技科組長：趙瑞玲檢驗科組長：趙瑞玲成員：朱金旭、張金勇成員：喬峰、何文波成員：趙瓊、展文媛成員：王亞斌、郭永平成員：鄧兆芳、達瑩成員：焦新林、張國田成員：陳莉、楊近仁成員：劉曉平、馬桂梅成員：史秀麗、張小平一、各科（股）室醫(yī)療質量控制小組工作制度1）科室主任為醫(yī)療質量管理工作第一責任人，質控小組在科主任領導下負責本科室質量管理各項工作，制定科室管理制度、質控方案,并組織實施。2）組織本科室人員學習有關規(guī)章制度、崗位責任制、各種技術標準、操作規(guī)程、質量控制標準，進行全員質量教育，提高質量意識。3）按質量管理標準，對科室醫(yī)療工作的全過程進行質量控制，采取有效措施對基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量進行督促、檢查、分析、評價，提出改進措施。4） 根據醫(yī)院《醫(yī)療質量考核管理辦法》對本科室的醫(yī)療質量進行自查考核，發(fā)現問題及時處理，并按考核辦法進行獎懲。5） 每月召開一次醫(yī)療安全分析會，對典型病例進行回顧性分析，吸取經驗教訓，落實各項預防措施，抓好醫(yī)療缺陷的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生?？剖屹|控小組至少每月活動一次，對科室的醫(yī)療質量控制工作進行總結，并做好活動記錄。二、各科（股）室醫(yī)療質量控制小組工作職責1、科室質量管理小組在科主任領導下負責本科室的質量管理教育和培訓；2、負責執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療、護理質量有關的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄;3、 持續(xù)落實核心制度，常抓不懈；4、 按照院感、醫(yī)療質控要求，嚴格本科室的質量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應有1次質量控制活動，對醫(yī)療質量中存在的缺陷，應有改進措施并及時糾正；5、加強醫(yī)療技術準入管理，規(guī)范開展新技術，手術按理要嚴格執(zhí)行手術分級授權管理制度，嚴格圍手術期相關的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。藥事管理與藥物治療學委員會藥事管理與藥物治療學委員會成員如下：主任委員：趙斌副主任委員：梁永忠龔福有(常務)、趙霞、委員：黃永斌、付立平、包思泉、姚金星、陳巨保東洪蓮、姚繼紅、楊曉東委員會下設下設抗菌藥物管理小組、臨床用藥管理小組、新藥引進管理小組?？咕幬锕芾硇〗M組長：龔福有副組長：黃永斌、趙霞成員：東洪蓮、姚繼紅、付立平、包思泉、姚金星陳巨?？咕幬锕芾硇〗M工作制度與職責：1、 在醫(yī)院藥事管理委員會的領導下，認真貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《國家處方集》等抗菌藥物管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和本院有關工作制度及規(guī)范。2、 根據有關規(guī)定制定本院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實施。3、 根據《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種，制定本院抗菌藥物供應目錄，并監(jiān)督實施。4、 制定本院抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監(jiān)督實施。5、 對抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估、監(jiān)測數據并發(fā)布相關信息，提出干預和改進措施。6、 負責對醫(yī)務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范的培訓工作，定期考核工作。7、 負責組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育工作。臨床用藥管理小組組長：龔福有副組長：梁永忠、黃永斌成員：王明霞東洪蓮、姚繼紅、付立平、包思泉姚金星陳巨保臨床用藥管理小組工作制度與職責：在臨床使用藥物進行預防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程中，以合理用藥為終結目的。臨床醫(yī)師、藥師、護師等專業(yè)技術人員應當遵循安全、有效、經濟的原則，加強協(xié)作，知識互補，共同為病人用藥的安全性負責。臨床用藥管理小組根據國家規(guī)定的《基本藥品目錄》、《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》制定醫(yī)院《處方集》和《醫(yī)院藥品供應目錄》，監(jiān)督藥學部門在《醫(yī)院藥品供應目錄》內組織有效的供應。制定抗菌藥物、麻醉藥、《醫(yī)院藥品供應目錄》外藥品等相關的處方權限制的規(guī)定和審批辦法。監(jiān)督臨床診療中，醫(yī)生要制定用藥方案的合理性，超藥品使用說明范圍用藥的分析記錄。使用自費、乙類藥品及擴展用藥患方的知情同意情況。制定有處方權確認的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設有處方權簽字留樣，藥學人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護士、藥師應知曉這些規(guī)范與管理流程，并切實執(zhí)行。制定病區(qū)急救、備用基數藥品管理制度，監(jiān)督病區(qū)藥品的管理，確保需要時急診用藥。各病區(qū)急救、備用基數藥品的種類和數量，由醫(yī)療、護理、藥學相關人員根據臨床需要協(xié)商確定。（2） 各病區(qū)常備藥品表經病區(qū)護士長簽字確認后，送藥劑科備案。（3） 病區(qū)藥品管理人員應定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期3個月前返病區(qū)藥房調換新批號。（4） 確保臨床科室在夜間、節(jié)假日應急藥品供應的途徑。制定藥品不良反應監(jiān)測報告制度（1）護士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現可疑的藥物不良反應，應立即報告病人的主管醫(yī)生，并報告醫(yī)務科及藥劑科，并填寫ADR報告表備案。（2）藥師應即時（至少報告的當日）前往調查，與臨床醫(yī)師溝通，降低病人用藥風險，分析因果，完善填寫“藥物不良反應報告表”，并按規(guī)定程序上報。（3）臨床醫(yī)師在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應及采取的措施。（4）臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況。評價所報藥品不良反應或藥物相互作用，如有重要發(fā)現及時通知醫(yī)務科。（5） 醫(yī)務科及藥劑科有責任將本院發(fā)生藥品不良反應及時通報全院臨床醫(yī)師，采取有效措施，預防同類事件在本院重復發(fā)生，保障患者用藥安全。建立（包括定義、用標準格式進行登記、報告和分析）的用藥錯誤監(jiān)測報告制度。通過了解院內外發(fā)生的用藥錯誤類型來預防用藥錯誤，改進用藥環(huán)節(jié)和培訓員工（藥師、醫(yī)師、護師）用于預防此類錯誤。從制度上、管理上查找原因，總結經驗、吸取教訓、改進工作。建立藥品召回制度。將發(fā)生、發(fā)現或高度懷疑藥品質量與藥事工作質量的問題、事件可能影響病人安全與診療質量時，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。實施用藥動態(tài)分析制度。每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結構情況，從數量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現及報告藥品使用中的異常流向，由藥劑科提供給院領導決策。嚴格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務作為考核醫(yī)師與藥師的重要標準。（3）藥物安全管理小組組長：梁永忠副組長：龔福有、趙霞、楊曉東成員：陳巨保東洪蓮、姚繼紅、付立平、包思泉姚金星王明霞藥物安全管理小組工作制度與職責：認真貫徹與監(jiān)督執(zhí)行國家有關藥品質量與安全的法律、法規(guī)和行政規(guī)章。監(jiān)督藥品入庫、儲備、保管、調配發(fā)放和淘汰更新工作，加強藥品質量與安全的日常管理工作，確保患者用藥安全有效。組織藥師每月對處方和用藥醫(yī)囑進行點評，開展臨床藥學工作、進行合理用藥分析，加強藥品不良反應監(jiān)測工作。指導質控藥師對自己所聯系科室存儲藥品質量與安全的監(jiān)督管理和檢查。負責對科室或部門員工進行藥品質量與安全管理方面的教育或培訓。藥物安全管理小組負責抽查、檢查在庫藥品，確保藥品質量安全。藥物安全管理小組成員負責藥品質量事故或質量投訴的調查、處理及報告。對質量不合格藥品的審核及處理過程實施監(jiān)督。藥物安全管理小組的指定人員，負責每月處方評價工作的落實和管理工作。對臨床發(fā)生的藥品不良反應事件，藥物安全管理小組督促臨床填寫《藥品不良反應/事件報告表》，協(xié)助科室人員填寫《藥品不良反應/事件報告表》，并完成每月《醫(yī)院藥品可疑不良反應事件零報告表》的報告工作。藥物安全管理小組成員負責參與醫(yī)院組織的全院藥品質量與安全檢查工作，在工作中發(fā)現問題認真總結并如實匯報。(4)新藥引進管理小組工作制度與職責組長：趙斌副組長：龔福有(常務)、趙霞、楊曉東委員：付立平東洪蓮姚繼紅包思泉姚金星陳巨保王明霞在藥事管理委員會領導下，藥劑科主任應積極的匯報臨床新藥申請情況與藥劑科對申請引進藥品評估情況，并提交藥事管理委員會進行討論。應該認真學習，掌握國內外新藥的發(fā)展的動向，積極收集、分類、整理新藥情報資料；積極參與各科室主任在新藥申請與藥品淘汰的討論及新藥在試用期間相關各科對該藥品的療效的評估；積極反映和監(jiān)測新藥在臨床試用期間的不良反應發(fā)生情況，并上報；應及時與藥事管理委員會領導下，積極組織、指導和協(xié)調新藥引進和藥品淘汰的工作；應自覺遵守相關的法律法規(guī)和新藥引進管理制度，廉潔自律,嚴禁收受藥品回扣，收到的禮品應及時上繳。成縣中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)院感染管理委員會主任委員：梁永忠副主任委員：黃永斌委員：付立平、包思泉、姚金星陳巨保、陳莉、汪麗云侯文佳、周飛一、 工作制度為了規(guī)范本院醫(yī)護人員的操作程序，嚴格執(zhí)行醫(yī)療和護理系列的規(guī)章制度，特成立醫(yī)院感染管理委員會。委員會在分管業(yè)務副院長領導下開展工作，由院感染管理小組成員及部分醫(yī)療護理業(yè)務骨干組成。除了科室日常業(yè)務工作外，委員會定期組織實施并開展檢查、督導工作。委員會采取現場自查與他查，總結與分析、批評與表揚、懲罰與鼓勵相結合的工作方式。醫(yī)院感染管理委員會每半年召開一次全體成員會議，根據需要可臨時變更。醫(yī)院感染管理委員會對科室報告的醫(yī)院感染，應當及時調查處理。醫(yī)院感染管理委員會議研究討論的決議由醫(yī)院感染管理辦公室落實執(zhí)行。二、 工作職責認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染標準并監(jiān)督實施。根據預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本實施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門，人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。研究并制定本院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現不明原因的傳染疾病或特殊病原體感染病例等事件的控制預案。建立會議制度，定期研究，協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。根據本院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。負責研究解決其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。成縣中醫(yī)醫(yī)院

病案質量管理委員會主任：趙斌業(yè)務院長副主任：梁永忠副院長黃永斌醫(yī)務科長侯文佳護理部主任委員：付立平包思泉姚金星成春慧陳永巧單秀娟趙芙蓉李艷芬一、醫(yī)院病案質量管理委員會職責1、 在分管院長領導下，全面負責醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作。2、 定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。3、 根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標準以及提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好用好病案的要求。4、 組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經驗。5、 制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的印制，并監(jiān)督實施。6、 在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作,促進病案書寫和管理質量的不斷提高。7、 定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。二、醫(yī)院病案質量管理委員會工作制度1、 在主管領導的直接領導下開展全院病案資料的管理工作，成員由主管領導、有關職能部門領導、各科室負責人及有關人員組成。2、 定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議；每季度召開一次會議，研究解決存在的問題，并及時向各科反饋;每半年召開一次全院性會議，對各種病案進行點評。3、 制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實施。組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經驗。4、 在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。5、 定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。三、醫(yī)院病案質量管理委員會工作計劃1、 規(guī)范醫(yī)院病歷質量管理工作首先要求建立健全醫(yī)院病案質量管理制度并由分管領導安排相關人員負責落實，使該項工作常態(tài)化，要求各科室每月對出院病案進行質控自查、登記、形成報告表，院質控小組每月對現癥病案、歸檔病案進行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫(yī)療質量分析會上對病案質量檢查情況進行分析，提出整改措施。2、