20140509宜興市社區(qū)慢性非傳染性疾病早期綜合干預(yù)研究效果分析報(bào)告-海峽預(yù)防醫(yī)學(xué) (修改后)

宜興市農(nóng)村社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合干預(yù)研究效果分析楊亞明1顧月2張徐軍2沈洪兵3沈沖3楊婕4陳凱1徐波1胡靜1孫燕1（1宜興市疾病預(yù)防控制中心2東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院3南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院4江蘇省疾病預(yù)防控制中心）摘要：目的探索適合社區(qū)居民的慢性非傳染性疾病綜合干預(yù)模式，為開(kāi)發(fā)社區(qū)慢性病綜合防治技術(shù)提供科學(xué)依據(jù)。方法選取官林鎮(zhèn)都山社區(qū)的高血壓患者7072人、糖尿病患者7073人、高危人群5048人作為干預(yù)對(duì)象，對(duì)其開(kāi)展健康講座、心理干預(yù)、行為干預(yù)以及自我管理的綜合干預(yù)措施，并分析干預(yù)的效果。結(jié)果高血壓患者在接受干預(yù)后，收縮壓、舒張壓及總膽固醇水平降低，肌酐水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；糖尿病患者在接受干預(yù)后，血糖、甘油三酯、總膽固醇水平降低，肌酐水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高危人群在接受干預(yù)后，總膽固醇水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓及肌酐水平均升高，干預(yù)效果不理想。高血壓患者干預(yù)后的血壓值與干預(yù)前比較，收縮壓水平降低，舒張壓水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；糖尿病患者干預(yù)后的空腹血糖值與干預(yù)前比較，血糖水平降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)人群干預(yù)后與干預(yù)前比較，肌酐水平升高，總膽固醇水平降低，高密度脂蛋白水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尿酸水平升高，空腹血糖水平降低，甘油三酯水平升高，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)人群在干預(yù)前后比較，攝鹽量的分布情況不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論應(yīng)用基于模式社區(qū)的綜合干預(yù)措施可有效管理血壓和總膽固醇水平，并可改善攝鹽的習(xí)慣，具有推廣應(yīng)用的價(jià)值。關(guān)鍵詞：慢性非傳染性疾?。簧鐓^(qū)；干預(yù)效果-------------------------------------------------------------------------------------------基金號(hào)慢性非傳染性疾病模式社區(qū)早期綜合干預(yù)研究無(wú)錫市科技局CSZ01058【作者簡(jiǎn)介】楊亞明（1968-），男，江蘇宜興人，主任醫(yī)師，碩士。主要研究方向：傷害預(yù)防控制【通信作者】孫燕E-mail郵政編碼214206手前，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，慢性非傳染性疾?。圆。┮殉蔀槲覈?guó)社區(qū)居民的主要健康問(wèn)題ADDINNE.Ref.{DE85CA2D-9914-411C-BBCB-358DC1AFC8F9}[1]。大規(guī)模人群隨訪數(shù)據(jù)表明ADDINNE.Ref.{6D36C049-D026-49F1-A816-5CF7C0A45BE2}[2]，中國(guó)40歲以上人群的首位死因?yàn)樾呐K疾病，第二位為惡性腫瘤，第三位為腦血管疾病。慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行也日趨嚴(yán)重，2002年的中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查ADDINNE.Ref.{53F01F28-C071-435F-87F1-7281E785EFD0}[3]表明，18歲以上成年人超重率為22.8％、肥胖率為7.1％，我國(guó)成人血脂異?；疾∪藬?shù)1.6億，總患病率為18.6％，其中高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥及低高密度脂蛋白膽固醇血癥的患病率分別為2.9％、11.9％和7.4％。此外，膳食不合理、身體活動(dòng)不足及吸煙等慢性病行為危險(xiǎn)因素的特征人群不斷增加，均給當(dāng)前的由此可見(jiàn)，慢性病防控工作帶來(lái)了面臨巨大的壓力。國(guó)內(nèi)外研究均表明，可通過(guò)控制血壓、血糖、血脂、體重等危險(xiǎn)因素來(lái)降低冠心病、高血壓及腦卒中等慢性病的發(fā)病率和死亡率ADDINNE.Ref.{7ECD7846-1ADA-4BD2-802A-9FF80955632C}[4]。社區(qū)衛(wèi)生工作是慢性病防治的前沿，以社區(qū)為干預(yù)單位實(shí)施慢性病防治措施是提高居民生活質(zhì)量積極而有效的方法ADDINNE.Ref.{D45F1DB2-8F24-4671-96A1-2B4CF2C66F5C}[5]。本研究通過(guò)對(duì)宜興市官林鎮(zhèn)都山區(qū)的慢性病患者實(shí)施以社區(qū)為依托的綜合干預(yù)措施，評(píng)價(jià)干預(yù)效果，為開(kāi)發(fā)社區(qū)慢性病綜合防治技術(shù)提供科學(xué)依據(jù)。1對(duì)象與方法1.1對(duì)象選取官林鎮(zhèn)都山社區(qū)的高血壓患者7072人、糖尿病患者7073人、高危人群5048人，共190193名干預(yù)對(duì)象。1.2方法干預(yù)實(shí)施前，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的干預(yù)對(duì)象進(jìn)行基線期的問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括一般信息、慢性病患病信息、生活方式信息（吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)）等。體格檢查項(xiàng)目主要包括血壓、空腹血糖、甘油三酯、肌酐、尿酸、總膽固醇等，各項(xiàng)檢查均在早7:30~9：00時(shí)間段進(jìn)行。對(duì)干預(yù)對(duì)象實(shí)施綜合干預(yù)措施，1年后，再次進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容同干預(yù)前一致。綜合干預(yù)措施分批實(shí)施，每批三個(gè)月，共三批，為期九個(gè)月左右。通過(guò)健康講座、心理干預(yù)、發(fā)放“自我管理日記”、鹽勺、油壺、計(jì)步器等措施對(duì)干預(yù)對(duì)象進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。1.2.1健康講座開(kāi)展形式多樣的健康講座，通過(guò)播放豐富多彩的影像視聽(tīng)資，普及健康素養(yǎng)的基本知識(shí)和防病知識(shí)，以及高血壓、糖尿病等慢性病的預(yù)防及自我管理知識(shí)等。共開(kāi)展健康講座8次，為期兩個(gè)月。1.2.2心理干預(yù)聯(lián)合宜興市心理協(xié)會(huì)，邀請(qǐng)專業(yè)心理咨詢師為干預(yù)對(duì)象開(kāi)展團(tuán)體的心理講座，根據(jù)需要針對(duì)個(gè)人不同的需求進(jìn)行個(gè)別心理輔導(dǎo)與疏通，讓干預(yù)對(duì)象能調(diào)整心態(tài)，積極面對(duì)慢性疾病，更好地配合治療。1.2.3行為干預(yù)體育鍛煉方面，給每個(gè)干預(yù)對(duì)象發(fā)放一個(gè)計(jì)步器，干預(yù)對(duì)象通過(guò)每天佩戴計(jì)步器來(lái)記錄運(yùn)動(dòng)量及強(qiáng)度。飲食方面，給每個(gè)干預(yù)對(duì)象發(fā)放油壺及鹽勺等，在飲食方面指導(dǎo)干預(yù)對(duì)象控制飲食，合理低鹽低油飲食。1.2.4自我管理對(duì)參加干預(yù)的每位對(duì)象，高血壓病人每人發(fā)放一本“高血壓自我管理日記”；糖尿病病人每人發(fā)放一本“糖尿病自我管理日記”；高血壓合并糖尿病的各發(fā)一本“高血壓自我管理日記”和“糖尿病自我管理日記”；慢性病高危個(gè)體各發(fā)一本“慢性病高危人群自我管理日記”。在干預(yù)前對(duì)各干預(yù)對(duì)象統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，教會(huì)干預(yù)對(duì)象如何正確填寫(xiě)管理日記，并要求干預(yù)對(duì)象及時(shí)記載。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，主要包括配對(duì)t檢驗(yàn)、配對(duì)秩和檢驗(yàn)及x2分析。1.4質(zhì)量控制調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，考核合格后方可參加調(diào)查工作。項(xiàng)目實(shí)施社區(qū)設(shè)有質(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的復(fù)核、確認(rèn)工作。健康體檢環(huán)節(jié)的各種測(cè)量?jī)x器必須在使用前校準(zhǔn)，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行身高、體重、腰圍、血壓和血糖的測(cè)定。所有回收的符合要求的調(diào)查問(wèn)卷，采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，設(shè)置部分條目的輸入條件和取值范圍，提高數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量，數(shù)據(jù)錄入后，抽查部分調(diào)查表，掌握輸入質(zhì)量。2結(jié)果2.1高血壓患者各項(xiàng)指標(biāo)的變化對(duì)高血壓患者的各項(xiàng)指標(biāo)水平進(jìn)行前后比較（滿足正態(tài)性檢驗(yàn)的采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性檢驗(yàn)的采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)），結(jié)果顯示，高血壓患者干預(yù)后的收縮壓水平降低，舒張壓水平降低，總膽固醇水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肌酐水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；BMI、腰圍、尿酸、空腹血糖和甘油三酯的變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1高血壓患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化基線末期基線-末期t值或Z值，P收縮壓（mmHg）b156.74±14.54142.83±15.9913.91±2.44-4.911，＜0.001舒張壓（mmHg）90.76±9.6386.57±11.754.186±1.2783.274，0.002BMI26.21±3.6826.03±3.470.18±1.910.802，0.425腰圍85.10±9.1084.64±9.340.46±5.850.654，0.515肌酐（μmol/L）b81.61±14.6987.41±11.46-5.80±7.99-5.124，＜0.001尿酸（μmol/L）b323.25±100.83330.47±103.64-7.22±71.09-1.279，0.201空腹血糖(mmol/L)b5.88±1.295.76±1.180.13±0.72-1.694，0.090甘油三酯(mmol/L)b1.80±0.901.89±1.19-0.09±0.93-1.042，0.298總膽固醇(mmol/L)5.54±1.024.84±0.980.70±0.896.611，＜0.001注：b采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)；2.2糖尿病患者各項(xiàng)指標(biāo)的變化對(duì)糖尿病患者的各項(xiàng)指標(biāo)水平進(jìn)行前后比較（滿足正態(tài)性檢驗(yàn)的采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性檢驗(yàn)的采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)），結(jié)果顯示，糖尿病患者干預(yù)后的空腹血糖水平降低，甘油三酯和總膽固醇有所降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肌酐水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓和尿酸水平的變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2糖尿病患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化基線末期基線-末期t值或Z值，P空腹血糖(mmol/L)b9.17±2.388.31±2.340.87±1.92-3.646，＜0.001BMI26.09±3.1026.24±3.29-1.44±1.82-0.659，0.512腰圍86.14±7.6186.77±7.71-0.63±6.12-0.860，0.393收縮壓（mmHg）b145.19±19.64146.03±22.36-0.84±19.91-0.026，0.980舒張壓（mmHg）b81.39±10.8383.16±12.02-1.77±11.83-1.237，0.216肌酐（μmol/L）b77.79±12.5086.26±10.44-8.46±9.45-5.794,＜0.001尿酸（μmol/L）b305.94±86.57307.39±84.76-1.46±69.68-0.015，0.988甘油三酯(mmol/L)b2.31±1.692.01±1.510.30±1.62-1.969，0.049總膽固醇(mmol/L)5.46±0.934.59±0.870.86±0.888.201，＜0.001注：b采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)；2.3高危人群各項(xiàng)指標(biāo)的變化對(duì)高危人群的各項(xiàng)指標(biāo)水平進(jìn)行前后比較（滿足正態(tài)性檢驗(yàn)的采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性檢驗(yàn)的采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)），結(jié)果顯示，BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓和肌酐水平有所升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；總膽固醇水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；尿酸、空腹血糖和甘油三酯的變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表3高危人群干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化基線末期基線-末期t值或Z值，PBMIb24.17±3.1324.93±3.21-0.75±2.17-3.354，0.001腰圍81.14±7.0983.42±7.66-2.28±5.82-2.770，0.008收縮壓（mmHg）b128.42±7.09135.76±17.19-7.34±16.02-2.753，0.006舒張壓（mmHg）79.98±6.7384.42±9.57-4.44±8.66-3.625，0.001肌酐（μmol/L）80.08±12.9784.86±9.92-4.78±6.98-4.839，＜0.001尿酸（μmol/L）309.94±81.63313.97±85.56-4.03±65.95-0.432，0.668空腹血糖(mmol/L)b5.82±0.505.79±0.680.03±0.74-0.497，0.619甘油三酯（mmol/L）b1.70±0.821.67±0.860.03±0.97-0.890，0.373總膽固醇（mmol/L）5.52±0.894.53±0.880.99±0.927.623，＜0.001注：b采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)；2.4干預(yù)人群攝鹽量的變化干預(yù)后，190名干預(yù)對(duì)象中(包括高血壓患者、糖尿病患者和高危人群，即所有干預(yù)對(duì)象)有160人回答該題，干預(yù)后與干預(yù)前比較，攝鹽量情況≤6克、6-8克、8-10克、≥10克分布不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表6干預(yù)人群攝鹽量的變化≤6克6~8克8-10克≥10克X2,P干預(yù)前2919628090.139，0.000干預(yù)后576227143討論高血壓、糖尿病等慢性病與生活方式密切相關(guān)ADDINNE.Ref.{0C6118E4-119C-4455-9405-25AE00D58D5E}[6,7]。本次研究通過(guò)指導(dǎo)干預(yù)對(duì)象了解慢性病的基礎(chǔ)知識(shí)，調(diào)整不良的生活行為飲食習(xí)慣等，取得了一定的成效。干預(yù)人群中的高血壓患者在接受干預(yù)后，收縮壓、舒張壓及總膽固醇水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明本次干預(yù)在高血壓患者的血壓管理和總膽固醇的控制方面取得了不錯(cuò)的成效。干預(yù)人群中的糖尿病患者在接受干預(yù)后，血糖、甘油三酯、總膽固醇水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明本次干預(yù)在糖尿病患者的血糖管理和甘油三酯、總膽固醇的控制方面取得了積極的成效。干預(yù)人群中的高危人群在接受干預(yù)后，總膽固醇水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明本次干預(yù)在高危人群的總膽固醇控制方面取得了理想的效果。本研究結(jié)果表明，高血壓患者、糖尿病患者和高危人群的肌酐水平都有所升高，對(duì)肌酐的控制效果不理想。但需注意的是，肌酐水平受多種因素的影響，如服用洛汀新、雷米普利后會(huì)有血肌酐值暫時(shí)升高現(xiàn)象[8,9]。因此，一次時(shí)間點(diǎn)的檢測(cè)不能充分反映肌酐的真實(shí)水平。干預(yù)人群中的高危人群在接受干預(yù)后，BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓及肌酐水平均升高，干預(yù)效果不理想。分析原因，可能因?yàn)楦呶Ｈ巳何催_(dá)到病人標(biāo)準(zhǔn)，因此未給予高危人群足夠的重視，干預(yù)力度不夠。干預(yù)后與干預(yù)前比較，高血壓患者的BMI、腰圍、尿酸、空腹血糖和甘油三酯的變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；糖尿病患者的BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓和尿酸的變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高危人群的尿酸、空腹血糖和甘油三酯的變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。慢性病具有病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)ADDINNE.Ref.{D1DA845B-F76E-4979-B4CD-FCAC8B6BC181}[10]，尿酸、空腹血糖、甘油三酯等均是慢性病常見(jiàn)的觀察指標(biāo)，要觀察到所有指標(biāo)均有明顯的改變，可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。大量研究表明，鈉的攝入量與血壓水平密切相關(guān)ADDINNE.Ref.{368BAF76-78ED-4062-9D9C-80C44985C12C}[11,12]，高鹽飲食可增加高血壓的患病危險(xiǎn)。國(guó)外有研究認(rèn)為，限值鈉鹽的攝入不僅能夠改變腦卒中及心臟病的分布曲線，同時(shí)可產(chǎn)生顯著的社會(huì)效益，因此WHO建議每人每天食鹽攝入量不超過(guò)6gADDINNE.Ref.{42D28027-5025-484B-A380-95EAC7369653}[13]。本研究以WHO的建議為指導(dǎo)，通過(guò)健康教育、發(fā)放鹽勺等措施促進(jìn)干預(yù)對(duì)象低鹽飲食，結(jié)果表明，干預(yù)后與干預(yù)前比較，攝鹽量情況分布不同，攝鹽量≤6克人群的比例增加。說(shuō)明攝鹽量是可以通過(guò)干預(yù)改變的，并且干預(yù)是有效的。本次研究尚存在一些局限性。本項(xiàng)目干預(yù)時(shí)間為1年，但對(duì)于高血壓、糖尿病等病程較長(zhǎng)的慢性病，有些指標(biāo)需要較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察才可獲得顯現(xiàn)的效果。同時(shí)由于慢性病復(fù)發(fā)率高、致殘率高ADDINNE.Ref.{6F5B10D4-23E7-4D1E-A593-E77D6939922C}[9]，對(duì)并發(fā)癥的研究也顯得尤為重要，但受干預(yù)時(shí)間所限，本次研究并未對(duì)并發(fā)癥做進(jìn)一步觀察。因此，應(yīng)通過(guò)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間來(lái)完善慢性病的干預(yù)及效果評(píng)價(jià)研究。綜述所述，應(yīng)用基于社區(qū)的健康講座、心理干預(yù)、行為干預(yù)以及自我管理的綜合干預(yù)措施可有效管理部分指標(biāo)的水平，并可改善吸煙、飲酒、攝鹽的習(xí)慣，具有推廣應(yīng)用的價(jià)值。但由于慢性病病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、致殘率高等特點(diǎn)，應(yīng)在條件允許的情況下延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，對(duì)慢性病的長(zhǎng)期干預(yù)及遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)做進(jìn)一步的研究。ADDINNE.Bib參考文獻(xiàn)[1]朱紅潔.淺談社區(qū)慢性病自我管理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(31):118-119.[2].HeJ,GuD,WuX,etal.MajorCausesofDeathamongMenandWomeninChina.NEnglJMed.2005;353(11):1124-34.[3]李立明，饒克勤，孔靈芝，等．中國(guó)居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志．2005,26(7)：478-484.[4]LombardC,DeeksA,JolleyD,etal.Preventingweightgain:thebaselineweightrelatedbehaviorsanddeliveryofarandomizedcontrolledinterventio