腫瘤內(nèi)科與綜合治療進(jìn)展

腫瘤內(nèi)科與綜合治療進(jìn)展第1頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容簡(jiǎn)介一.腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀

1.腫瘤的發(fā)病情況

2.內(nèi)科治療發(fā)展情況

3.內(nèi)科治療水平及進(jìn)展?fàn)顩r

二.內(nèi)科治療的原則和策略

1.綜合治療

2.細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)：分四小部分

3.劑量強(qiáng)度

4.根治性化療

5.克服耐藥第2頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀

腫瘤的發(fā)病情況：

●癌癥發(fā)病率逐年增加，近10年來(lái)更明顯

●WHO1998年估計(jì)：新發(fā)病例1000萬(wàn)/年死于癌癥600-700萬(wàn)/年預(yù)計(jì)2020年新發(fā)病例1470萬(wàn)/年

●我國(guó)（90年代初）新發(fā)病例160萬(wàn)/年，現(xiàn)有患者300萬(wàn)，死于癌癥130萬(wàn)/年

第3頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀

腫瘤內(nèi)科治療發(fā)展情況

●1946年Gilman和Philips發(fā)表氮芥治療淋巴瘤為開(kāi)端

●1948年MTX（抗葉酸藥）治療白血病有效

●1950年MTX成為治療絨癌有效藥物

●1956年放線菌素D（ACTD）治療腎母細(xì)胞瘤、絨癌有效

●1957年合成CTX、5-Fu第4頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀

腫瘤內(nèi)科治療發(fā)展情況

●1967年分離出ADM

●1971年DDP臨床應(yīng)用，第2、3代鉑類已上市

●20世紀(jì)80年代后期NVB、PTX（紫杉醇）用于臨床

●20世紀(jì)80年代后期開(kāi)發(fā)出5-HT3和G-CSF，使化療的最大障礙—骨髓抑制及嚴(yán)重嘔吐取得突破性進(jìn)展，對(duì)推動(dòng)腫瘤內(nèi)科治療起到重要的作用第5頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀

腫瘤治療的發(fā)展治愈率時(shí)間外科治療放射治療內(nèi)科治療

1894乳腺根治術(shù)發(fā)現(xiàn)X線

20%1920抗生素250KV移植性動(dòng)物腫瘤

1946支持治療氮芥治療淋巴瘤

1955根治手術(shù)治愈絨癌

33%1957微小轉(zhuǎn)移灶60Co機(jī)

1961直線加速器治愈白血病及晚期霍奇金病

36%1970切除轉(zhuǎn)移瘤放射增敏輔助化療免疫治療細(xì)胞雜交技術(shù)粒子治療多藥耐藥

第6頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀

腫瘤治療的發(fā)展治愈率時(shí)間外科治療放射治療內(nèi)科治療

41%1980保守手術(shù)快中子治療生物治療整形手術(shù)應(yīng)用CT設(shè)計(jì)單克隆抗體劑量強(qiáng)度

AMBT49%1985與其他治療熱療初次化療方法結(jié)合解決耐藥三維放療生化治療針對(duì)靶系統(tǒng)反義核苷酸制劑

1990檢測(cè)轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)測(cè)定殘存腫瘤第7頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀

美國(guó)兒童腫瘤36年間5年生存率的提高

1960年1996年所有部位28%70%

骨關(guān)節(jié)20%64%

神經(jīng)母細(xì)胞瘤25%61%

腦和其他神經(jīng)系統(tǒng)35%60%

腎母細(xì)胞瘤33%92%Hodgkin病52%92%

急性淋巴細(xì)胞白血病4%78%

急性粒細(xì)胞白血病3%28%

非Hodgkin淋巴瘤18%69%第8頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀

內(nèi)科治療的水平

●內(nèi)科治療取得根治性療效的腫瘤（治愈率>30%）淋巴瘤、睪丸腫瘤、滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤、某些兒童腫瘤、急性白血病

●術(shù)后應(yīng)用一定程度提高治愈率的腫瘤：乳腺癌、大腸癌、卵巢癌、軟組織肉瘤

●可以明顯延長(zhǎng)生存期（治愈率<30%）的晚期腫瘤：

SCLC、NSCLC、大腸癌、胃癌、卵巢癌、頭頸部癌

●有一定療效但未證明能延長(zhǎng)生存期的腫瘤：腎癌、黑色素瘤、前列腺癌、子宮內(nèi)膜癌第9頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀

腫瘤內(nèi)科治療的水平1.

可以根治的腫瘤（治愈率＞30%）滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤睪丸腫瘤Burkitt淋巴瘤大細(xì)胞淋巴瘤霍奇金病兒童急性白血病橫紋肌肉瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤2.

可延長(zhǎng)生存時(shí)間（治愈率＜30%)

急性粒細(xì)胞白血病成人急性淋巴細(xì)胞白血病小細(xì)胞肺癌胃癌骨肉瘤3.

姑息療效乳腺癌膀胱癌前列腺癌子宮內(nèi)膜癌腎癌黑色素瘤頭頸部癌多發(fā)性骨髓瘤慢性粒細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病第10頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀

腫瘤內(nèi)科治療的水平

4.

綜合治療可提高療效（1）術(shù)后放化療乳腺癌睪丸腫瘤大腸癌軟組織腫瘤（2）先化療后手術(shù)骨肉瘤（各期）乳腺癌（Ⅲ期）肺癌（ⅢA期）卵巢癌（3）不能手術(shù)的病人先化療后手術(shù)小細(xì)胞肺癌睪丸腫瘤卵巢癌（4）放化療同時(shí)進(jìn)行（尤文瘤模式）尤文瘤肺癌（5）化療與BRM結(jié)合

NHL胃癌子宮頸癌肺癌大腸癌第11頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀

多種腫瘤化療療效進(jìn)展?fàn)顩r

●絨癌（輕中度）：?jiǎn)斡肕TX或聯(lián)合ACTD治愈率90%；嚴(yán)重病例：>60%

●兒童急淋；CR95%，治愈率50%

●播散性HD：MOPP方案CR60-80%，治愈率40-50%；MOPP/ABVD交替使用無(wú)病生存率75%

●NHL：CHOP方案無(wú)病生存率30-40%；M-BACOP

等方案，無(wú)病生存率50-60%

●Burkitt淋巴瘤：Ⅰ、Ⅱ期單用CTX即可治愈

●急粒；DNR+Ara-C方案CR50%第12頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展和現(xiàn)狀

多種腫瘤化療療效進(jìn)展?fàn)顩r

●睪丸癌：VBP方案CR50-70%

●腎母細(xì)胞瘤：局部手術(shù)和/或放療+ACTD治愈率80%

●卵巢癌：ADM+DDP方案CR40%

●成骨肉瘤：術(shù)后HD-MTX+ADM+DDP無(wú)病生存率

50-70%

●小細(xì)胞肺癌（局限期）：CR40-60%

●乳腺癌（絕經(jīng)前、根治術(shù)后）：CMF輔助化療20年總生存率47%，單純手術(shù)24%；Ⅱ

、Ⅲ期術(shù)后輔助化療（FAC方案）10年總生存率54%，單純手術(shù)33%第13頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

內(nèi)科治療原則和策略（一）第14頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二綜合治療定義根據(jù)病人身體狀況，腫瘤病理分類侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢(shì)有計(jì)劃、合理應(yīng)用現(xiàn)有治療手段以期較大幅度提高治愈率，改善病人生活質(zhì)量它重視病人身體和疾病兩方面不排斥任何有效方法第15頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二綜合治療原則

1、目的要明確，安排順序要符合腫瘤細(xì)胞生物學(xué)規(guī)律

2、安排要合理第16頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二綜合治療原則1、目的要明確，安排順序要符合腫瘤細(xì)胞生物學(xué)規(guī)律腫瘤治療失敗的主要原因可有三方面：局部治療不徹底或不成功治療后局部復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處播散機(jī)體免疫功能低下，為復(fù)發(fā)創(chuàng)造條件第17頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二處理病人應(yīng)首先明確以下三點(diǎn)(1)病人的機(jī)體狀況特別是免疫、骨髓功能并將治療過(guò)程歸納為：

第一階段盡可能除去腫瘤；

第二階段使病人體力各方面得到恢復(fù)，尤其是免疫和骨髓功能，以后視情況再進(jìn)行強(qiáng)化治療,

治療后還需不斷提高病人免疫力第18頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二(2)、局限與播散

要抓住主要威脅或首先需解決的問(wèn)題局限而播散趨向較小的腫瘤：如NSCLC—手術(shù)、放療播散趨向較大的腫瘤：小細(xì)胞肺癌—化療、手術(shù)、放療第19頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二(3)、治療的益處和負(fù)擔(dān)手術(shù)、放射、化療、生物治療均有一定副作用衡量增加一種治療給病人帶來(lái)的得失根治性治療—應(yīng)盡可能保留器官

第20頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2、安排要合理要根據(jù)腫瘤類型、期別、生物學(xué)行為制定合理、有計(jì)劃的綜合治療方案NSCLC局部控制相對(duì)是主要問(wèn)題，

SCLC多數(shù)診斷時(shí)即為播散性，化療為首選第21頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二個(gè)體化治療原則具體病人的預(yù)期壽命病人對(duì)治療的耐受性期望的生存質(zhì)量病人的愿望各種腫瘤的異質(zhì)性根據(jù)以上內(nèi)容科學(xué)設(shè)計(jì)綜合治療方案第22頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二生存率與生存質(zhì)量并重原則

病人預(yù)期壽命是否因治療而延長(zhǎng)病人生存質(zhì)量是否因治療而改善病人生活依賴性是否因治療而改變綜合治療實(shí)施應(yīng)使病人生命得到延長(zhǎng)、生存質(zhì)量提高第23頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二綜合治療的模式放療與化療聯(lián)合

理由：

相互補(bǔ)充，放療用于局部處理，化療用于全身某些藥物可增加放療敏感性，如5FU、DDP、HU

放療可減少腫瘤細(xì)胞數(shù)量，降低耐藥性化療敏感腫瘤，如惡性淋巴瘤，常在原巨大腫塊部位復(fù)發(fā)，放療可增加細(xì)胞毒作用第24頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二方式先放療后化療：部分乳腺癌先化療后放療：惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌放化療同時(shí)：尤文肉瘤、非小細(xì)胞肺癌、頭頸腫瘤交替進(jìn)行：頭頸部腫瘤第25頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二手術(shù)、放療、化療聯(lián)合

理由：

減少局部復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)—術(shù)后放療縮小手術(shù)范圍，增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)—術(shù)前放療，如頭頸腫瘤降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移—術(shù)后化療提高晚期腫瘤的切除機(jī)會(huì)—術(shù)前化療第26頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二方式：①術(shù)后放、化療：乳腺癌、睪丸腫瘤、軟組織肉瘤②術(shù)前化療：骨肉瘤（各期）、乳腺癌（Ⅲ期）、肺癌（ⅢA期）、小細(xì)胞肺癌③術(shù)前放療：肺鱗癌伴肺不張、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫支氣管，放療使支氣管通暢再手術(shù),直腸癌等④術(shù)中放療：胰腺癌等消化道腫瘤第27頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二癌癥多學(xué)科綜合治療研究趨向加強(qiáng)細(xì)胞分子生物學(xué)預(yù)測(cè)和預(yù)后因素研究采用循證醫(yī)學(xué)研究，臨床隨機(jī)對(duì)照研究方法為基本有效證據(jù)方法療效統(tǒng)計(jì)學(xué)分析強(qiáng)調(diào)多中心合作、樣本量、中位生存期分析等指標(biāo)，并引入了病理學(xué)緩解的概念各學(xué)科自身研究的深化為綜合治療增加了更多選擇，手術(shù)、化療、放療第28頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)

現(xiàn)已知細(xì)胞群中經(jīng)常只有部分細(xì)胞處于增殖周期增殖周期又分為G1、S、G2、M期

S期—對(duì)干擾核酸合成的藥物較敏感

M期—對(duì)長(zhǎng)春堿類、鬼臼類敏感烷化劑、抗腫瘤抗生素、金屬藥對(duì)整個(gè)周期中細(xì)胞均有殺傷作用，此類藥物稱為周期非特異性藥物（CCNSC）只作用于某一時(shí)期(如S、M期)的藥物稱為周期特異性藥物（CCSC）

G0期對(duì)各類藥物均不敏感，是復(fù)發(fā)根源、化療難題第29頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

（二）細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)

兩類藥物特性比較

▲CCNSC對(duì)癌細(xì)胞的作用較強(qiáng)而快，迅速殺死癌細(xì)胞

CCSC作用較弱而慢，需一定時(shí)間才發(fā)揮殺傷作用

▲CCNSC劑量反應(yīng)曲線接近直線，殺傷力隨劑量增加而增加，劑量增加一倍，殺傷癌細(xì)胞的能力可增加數(shù)倍或數(shù)十倍

CCSC劑量反應(yīng)曲線是一條漸進(jìn)線，小劑量時(shí)類似于直線，達(dá)一定劑量后不再上升，出現(xiàn)平坡

★

CCNSC宜一次推注，CCSC則宜慢滴、肌注或口服第30頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)

細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)對(duì)化療具有重要指導(dǎo)意義

1.數(shù)量概念：機(jī)體腫瘤細(xì)胞數(shù)少時(shí)，化療效果最好，化療效果與細(xì)胞數(shù)成反比，一定劑量藥物殺死一定比例腫瘤細(xì)胞。治療開(kāi)始時(shí)一個(gè)病人的瘤細(xì)胞數(shù)可有1010-1012

（約10-1000g），能使細(xì)胞數(shù)減少2-3個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，就可達(dá)CR，CR時(shí)殘存瘤細(xì)胞數(shù)仍可達(dá)109-1010

（1-10g）。誘導(dǎo)階段達(dá)CR，只是根治的第一步，繼續(xù)強(qiáng)化治療，使殘存細(xì)胞數(shù)降低到106以下、機(jī)體免疫可消滅數(shù)量十分必要第31頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)

2.每個(gè)化療周期長(zhǎng)短設(shè)計(jì)

▲主張應(yīng)包括幾個(gè)細(xì)胞增殖周期

▲

增殖周期短或較短的腫瘤，如絨癌、急淋、Burkitt、

SCLC、淋巴瘤、睪丸腫瘤，一般6-8周內(nèi)給藥

3-4次較合理，一個(gè)增殖周期內(nèi)反復(fù)給藥2-3次，療效明顯增強(qiáng)

▲周期時(shí)間短，腫瘤化療大量殺傷腫瘤，正常細(xì)胞毒性不大，可達(dá)完全緩解、甚至治愈

▲

增殖周期與正常細(xì)胞相近，治療很難避免毒性，療效也較差第32頁(yè)，共36頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)3.聯(lián)合化療應(yīng)遵循以下原則：

●選單藥應(yīng)用有效的藥物

●應(yīng)包括兩類以上作用機(jī)制不同的藥物，常用CCNSC

和